目前，我国成人糖尿病患病率为9.7%，患者总数已达9 240万人^[1]，预计到2035年患病率将升至13%，患者总数将增加5 000万人。^[2]其中，Ⅱ型糖尿病占糖尿病患者总数的90%左右，糖尿病防治指南指出，针对Ⅱ型糖尿病的基本诊疗技术和措施均可在基层医疗卫生机构实施^[3]，据估算我国有超过8 300万人适宜进行基层诊疗^[1]。糖尿病的危害主要是其并发症，如心脏病、糖尿病视网膜病变、肾功能衰竭、下肢截肢和中风等^[4]，而并发症的发生与发展也可通过控制危险因素和早期干预显著改善^[5]。因此，糖尿病的优化管理是分级诊疗的一个重要突破口。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出，基层医疗卫生机构在降低人群罹患慢性病风险、预防并发症出现及延缓其进展、降低医疗费用等方面的作用至关重要，并在2015年下发了《糖尿病分级诊疗服务技术方案》来大力推行糖尿病患者的分级诊疗工作。^[1]本文将通过分析糖尿病患者就医流向和医疗费用特点，为分级诊疗等相关卫生政策的实施与推广提供理论根据，以引导糖尿病患者更加合理、有效的利用医疗卫生资源。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究数据来源于东部某省13个区县新型农村合作医疗(简称“新农合”)事务管理中心主管的新农合患者门诊服务报销数据库，包括新农合糖尿病患者的年龄、性别、地区、疾病诊断、门诊费用、补偿费用、诊疗日期及就医机构等。根据WHO制定的国际疾病分类标准ICD-10(International Classification of Diseases，ICD)^[6]，糖尿病患者对应的3位ICD编码为E10、E11、E12、E13及E14，据此筛选出该省新农合数据库中所有糖尿病患者，进而根据4位ICD编码将糖尿病患者分为不伴有并发症和伴有并发症两类，其中不伴有并发症的患者包括胰岛素依赖型(Ⅰ型)、非胰岛素依赖型(Ⅱ型)、营养不良性、其他特指和未特指糖尿病不伴有并发症5类，伴有并发症的患者并发症包括昏迷、酮症酸中毒、眼、肾、神经、周围循环、其他并发症及伴有多个并发症8种类型。

1.2 研究方法

所有数据通过STATA14.0软件进行统计分析，分别计算2009—2013年该地区不伴有并发症和伴有并发症糖尿病患者在一、二、三级医疗机构的就诊次数与占比以及5年内的平均年增长率，同时计算两类糖尿病患者总门诊费用、次均费用、个人负担以及年增长率。年增长率的计算方式如下：

(公式1)

2 结果 2.1 研究对象基本特征

2009—2013年，共有113 987人被确诊患有糖尿病，患者年龄主要集中在40岁以上，其中，40~60岁占52.70%，60~80岁占35.78%；女性患者比例高于男性，前者63.0%，后者37.0%。在伴有并发症的糖尿病患者中，伴昏迷、肾、眼、循环系统、神经系统疾病的患者之和不及1.0%，伴酮症酸中毒患者占比为13.0%。相比于无并发症患者，伴有并发症的患者所占比例较低。因此，本研究将各类糖尿病伴并发症患者归至一组，为糖尿病有并发症组，占总患者数的14%，将无并发症归至另一组，为糖尿病无并发症组，占总患者数的86%。研究共包含633家医疗机构，其中一级500家(78.99%)、二级61家(9.64%)及三级72家(11.37%)。

2.2 糖尿病患者流向分析

本地区新农合糖尿病患者选择，一级诊疗机构就诊最多，二级次之，三级最少。有无并发症的患者在各级医疗机构就诊的比例有一定的差距，且在不同级别医疗机构就诊的占比也在逐年变化。无并发症患者在三级医疗机构就诊比例非常低，且在逐年下降，特别是2009—2010年下降明显，由3.05%下降至0.95%；有并发症患者在三级医疗机构的就诊人次逐年增加，在二、三级医疗机构的诊疗人次占比也明显高于无并发症患者。2011—2013年，有并发症患者在三级医疗机构的就诊人次占比由3.27%上升至4.24%。综合来看，无并发症患者选择在三级医疗机构就诊有减少趋势，而有并发症患者则呈现增加趋势(表 2)。

2.3 糖尿病门诊费用分析 2.3.1 门诊总费用及分布情况

有无并发症患者的总费用均在增加，且有并发症患者的增幅更大。无并发症患者在一级医疗机构的门诊总费用占比增加，而有并发症患者在一级医疗的门诊总费用占比减少，前者年均增长率为9.55%，后者年均下降率1.36%；无并发症患者在三级医疗机构的门诊费用占比有所下降，而有并发症患者在三级医疗机构的占比逐年增加。有并发症患者的年均门诊总费用为0.73千万元，无并发症患者2.54千万元，前者约为后者的28.90%左右，而有并发症患者的数量约为无并发症患者数量的16.3%(表 3)。

2.3.2 门诊次均费用及分布情况

两类患者在各级医疗机构次均费用的逐年变化是一致的，但变化幅度有所不同；一级医疗机构中，无并发症患者的波动较小，有并发症患者在2009—2011年间有较大幅度的下降，随后较为平稳；2009—2010年，无并发症患者在二、三级医疗机构的次均费用有所下降后，2010—2013年间有明显增长，5年内其在二、三级医疗机构的次均费用平均增长率分别为4.40%和17.41%；有并发症患者二、三级医疗机构次均费用的平均增长率分别为6.46%和4.57%，特别是在三级医疗机构中次均费用每年均有所增加。每年有并发症患者的次均费用都远高于无并发症患者；其中，三级医疗机构中，有并发症患者的平均次均费用为3 966.67元，无并发症患者为1 059.16元，前者为后者的3.75倍，二级医疗机构中，有并发症患者次均费用为2 745.15元，无并发症患者为821.77元，前者为后者的3.34倍，一级医疗机构中有并发症患者为418.89元，无并发症患者为167.56元，前者为后者的2.50倍(表 4)。

2.3.3 个人门诊费用分担情况

2009—2010年，有无并发症患者的个人门诊费用负担均有所下降，2010年之后，个人负担在不同年份有所波动；对于两类患者，随着医疗机构级别的增加，自付费用和自付比例均有所增加。比较来看，有并发症的患者个人负担费用远高于无并发症患者。其中，在三级医疗机构中，有并发症患者为2 892.64元，无并发症患者为730.36，前者为后者的3.96倍；二级医疗机构中，有并发症患者为1 978.46元，无并发症患者为540.37元，前者为后者的3.66倍；一级医疗机构中，有并发症患者为230.54元，无并发症患者为87.98元，前者为后者的2.62倍。从次均个人负担费用占次均门诊费用比例来看，无并发症患者一、二、三级医疗机构的平均自付比例分别为52.51%、65.76%、68.96%，有并发症患者分别为55.04%、72.07%，72.92%，可见一级医疗机构自付比例明显小于二、三级医院，且有并发症患者的自付比例均高于无并发症患者(表 5)。

3 讨论与建议 3.1 农村糖尿病患者门诊就医流向基本合理

从样本地区情况看来，2010年以来糖尿病患者在基层医疗卫生机构的就诊比例较为稳定，至2013年时，无并发症患者在一级医疗机构的就诊数量占比为90.32%，有并发症患者也达到了84.49%。结合全国数据，很多城市的二、三级医疗机构还承担了大量的门急诊服务，基层医疗卫生机构的门诊量占比约为60%左右。^[7]因此，本研究结果显示该地区新农合糖尿病患者更倾向于基层医疗卫生机构就诊，一定程度上也说明了该地区农村居民门诊就医流向基本合理。有研究指出由于医疗费用增长过快、农村居民卫生可及性较差，农村居民更愿意选择“价廉”的治疗方式^[8]，同时，由于城市居民的医疗保障制度和经济收入及教育程度较农村居民更优，城市居民会更多的选择定点大医院看小病^[9]，故由于城市与农村诸多因素的不同，会导致二者有所不同。

值得注意的是，本研究结果显示无并发症糖尿病患者在三级医疗机构的就诊比例逐步下降，但有并发症者在三级医疗机构的就诊人次和占比仍有显著增加，这提示该地区新农合患者的基层门诊服务利用取得一定成效的同时，也存在着部分患者就医选择不合理，仍需进一步合理引导患者合理就医。

3.2 有并发症糖尿病患者诊疗费用明显高于无并发症患者

本研究结果显示，2010年后两类糖尿病患者门诊总费用逐年增加，无并发症患者医疗总费用的增长主要来自于一级医疗机构就诊人次的增长，而有并发症患者门诊总费用的增长主要是三级医疗机构费用和就诊人次增长的双重作用，且有并发症患者总医疗费用增幅更大，同时，两类患者在三级医疗机构的诊疗费用占比差异较大，有并发症患者显著高于无并发症患者。两类患者在二、三级医疗机构的次均费用、个人负担及自付比例均高于无并发症患者，医院级别越高，二者费用差距也越大，且个人负担的差距大于次均费用的差距。有并发症的糖尿病患者，病情相应的会更加复杂和严重，因此相应的费用的确会高于无并发症糖尿病患者。研究指出，2002年中国大城市治疗Ⅱ型糖尿病及其并发症的直接医疗总费用为187.5亿元，占卫生总费用的3.94%，其中81%用于治疗与Ⅱ型糖尿病相关的并发症，治疗无并发症的直接医疗费用仅占19%，同时，有并发症患者的费用要高出无并发症患者3~4倍，年直接费用是无并发症患者的3.71倍，年间接费用是无并发症患者的4.08倍。^[10-11]2012年对农村糖尿病患者医疗费用的研究也表明，有并发症的糖尿病患者的门诊费用显著高于无并发症者^[12]，与本文的研究结果较为一致。

2003—2008年，中国农村的慢性病患者住院比例要高于城市，其中一个原因是人们“小病抗”，最后拖成大病，不得不住院。^[13]本研究中，有并发症患者的次均费用、个人负担及自付比例均远高于无并发症患者，若能够提前对糖尿病患者进行预防、延缓并发症的发生与发展，将对总医疗费用和患者直接经济负担的减少起到积极作用，进而提升患者生活质量。^[14]未来，随着人们生活水平的进一步提升，一方面生活方式的改变会增加罹患糖尿病的危险，另一方面人们也会寻求更加昂贵的治疗手段。因此，若不予以正确引导与控制，糖尿病患者医疗费用和个人负担增长速度可能会更为迅猛。^[15]

3.3 进一步加强初级医疗卫生机构建设，引导糖尿病患者基层就诊

健康饮食、锻炼身体、维持正常体重和避免使用烟草，是预防糖尿病发生的有效干预手段；在诊断为糖尿病后，患者在基本治疗基础上，其并发症可通过膳食、身体活动、服药和定期筛查和治疗得以避免或延迟出现。^[15]一项持续20年的随访研究表明，对生活方式进行干预，可明显降低糖尿病的发病率^[16]；同时有多项研究显示，生活方式干预对糖尿病前期^[17]、Ⅱ型糖尿病^[18-19]、妊娠糖尿病^[20-21]等患者均有重要的积极作用，且效果是单纯药物或饮食疗法无法替代的。中华医学会糖尿病学分会开展的糖尿病流行病学调查发现，我国部分地区仅有40%患者获得诊断^[22]，糖尿病知晓率、治疗率与控制率均有待进一步提升。因此，遏制糖尿病的工作重点在于预防与控制，而预防与控制措施均是适合放在基层医疗卫生机构中展开。^[23]

在门诊服务方面，近年来该地区各区县较少采用基层“守门人”制度，主要靠起付线和共付比例(尤其是后者)的“梯度设计”来引导患者流向。^[24]由于有并发症糖尿病患者病情较无并发症患者更为复杂，所以他们更多的愿意选择去高级别的医疗机构就诊。从本研究结果来看，靠起付线和共付比例的“梯度设计”对有并发症患者的“下拉”作用不强。因此，未来应加强初级医疗卫生机构的服务能力，以质量作保障，来引导糖尿病患者选择基层医疗卫生机构就医，进而充分发挥初级医疗卫生机构的作用。^[25]

4 小结

患者就医选择的合理分流能够改善医疗卫生服务提供的宏观结构，促进卫生资源的配置卫生^[26]，并能增加各级医疗机构的利用效率，进一步降低群众的医疗负担。本研究所在地区，有无并发症的糖尿病患者的医疗费用均在逐年增加，个人负担增长更加迅速，而在三级医疗机构中，有并发症患者就医选择有“走高”趋势，其受费用影响较弱。根据糖尿病的特点，加强初级医疗机构的筛查、监测、随访及诊疗能力将有助于提升糖尿病患者的检出率、减少及延缓并发症的发生与发展，特别是对于有并发症患者可较大幅度的降低医疗费用和个人负担。因此，未来需要继续提升初级医疗卫生机构的服务能力，规范糖尿病的防治措施，特别是对有并发症的患者，积极预防和控制并发症，改善患者的生活质量。^[27]