1 研究背景

2016年8月，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，健康中国的目标是要以提高人民健康水平为核心，并显著改善健康公平。城乡之间、大小医院之间的资源配置和服务均等化是改革方向。尽管国家提倡卫生强基层，但“十二五”末大医院拥堵、小医院冷清局面并没有改善，2014年全国住院服务提供量，基层医疗卫生机构只占20%。^[1]为提高资源利用效率，“十三五”国家财政资源重点投向发生改变，呈现向上流动、抓大放小态势，如2016年11月，国家发展改革委发布的《全民健康保障工程建设规划》指出，贫困县的投资重点是确保每个县建好1~2所县级公立医院，自2017年不再安排中央预算内投资支持乡镇卫生院和村卫生室项目建设，农村基层医疗卫生发展建设要地方政府自筹基金。地方财力不足直接影响贫困县基层卫生资源的公共投入，这也给贫困县基层卫生发展带来挑战。相较于发达地区多元筹资渠道，贫困县卫生筹资主要靠上级财政支持，筹资来源较为单一，资源匮乏更考验贫困县卫生决策者的规划和治理水平。

中央和省级的转移支付是贫困县医疗卫生投资增量的主要来源。基于贫困县乡财力窘迫的客观事实，只能依赖中央和省级政府转移支付来实现农村卫生发展，主要由上级政府承担支出事权，而县乡政府承担监管权。^[2]在支出事权向上的背景下，县级卫计委没有足够动力去做有变革创新的规划或者承担行动风险，遵守上级更易获得财政支持。因此，在决策可自由裁量范围内，地方决策者按政治偏好和经验进行决策时，更倾向于听从上级安排，而非大幅度创新。2009—2014年全国财政医疗卫生累计支出约4万亿元，其中地方支出约为中央的10倍，地方卫生事务财政负担较重。有学者提到，2013年中央财政卫生投入增长26.4%，地方财政卫生投入仅增长9.5%，地方财力不足将导致基层卫生财政保障风险加剧。^[3]随着GDP增速放缓，卫生财政投入很难维持高速增长。财政高投入的不可持续促使地方政府积极向社会资本寻求卫生投资, 而抑公促私也是国家对地方卫生发展增量的顶层设计。

近年来，为防止大型医疗机构之间规模竞赛，国家卫生计生委发文严控地方公立医院的总体规模和单体规模、以及公立医院床位审批、大型医疗设备的采购等。顶层设计是对公立医院的有序限制，这无疑影响地方卫生规划的基调。

地方政府的“十三五”规划编制过程可分为战略准备、战略博弈和战略平衡等三个阶段，博弈阶段应当多方参与，充分讨论。^[4]县域卫生规划是农村卫生资源有效汲取和利用的前提。地方卫生规划是地方政府对卫生事业管理的首要职能，医疗卫生事业发展规划等政策领域通过充分吸纳各方意见博弈并最终形成“共识性决策”^[5]，卫生领域重大决策是以政府决策主导为主^[6]。政府部门制定的卫生规划，主要依托既定的权力结构，由政府主导、利益相关方适度参与的过程，因此公共决策者起到关键作用。地方卫生事业发展过程中，卫生改革的实质是卫生资源和利益的结构性调整，而调整的根据是卫生事业发展目标和区域卫生规划。^[7]区县的卫生事业规划，一般每5年编制一次，围绕辖区内的卫生事业发展规划展开。县级卫生事业规划由县级卫计委负责制定，并经过省级卫计委、县级人民政府审核通过后发布。

为了解贫困县卫生规划的决策偏好及影响因素，2015年6月—2016年6月，通过便利抽样调研西部某省4个国家级贫困县“十三五”卫生规划制定，结合小组访谈和个人深度访谈，对贫困县卫计委主任、规划科长及其他科室公务员展开调研。同时作为这些县“十三五”卫生规划的咨询专家，通过参与式观察，深入了解贫困县“十三五”卫生规划草案制定和修改过程。

2 “上要控制、下要发展”的增量资源配额博弈

被调查县“十三五”卫生规划设计了两种筹资来源，一是通过在规划草案中新增建设项目，走“多盖房子、新增床位”的扩张之路，以此寻求上级卫生行政部门和本县政府的配套支持，二是通过招商引资，利用社会资本推动健康产业发展。各区县为了平衡本地卫生发展需求与上级公立增量控制而对规划进行变通。截至2017年3月，对该省多个区县(不限于调查县)已经正式发布的“十三五”卫生规划文件比较分析发现，为了不与上级要求相抵触，常见有两种类型的变通：一是新建医院不设床位，因为上级规划部门并未对扩建面积有发展限制，但对公立机构床位、大型设备有限制，为了硬上项目有了建房不设床位的设计。二是借助公私合营(PPP)形式化解增量总额限制，比如某区规划方案中，因为公立医疗机构的床位增量配额仅20张，而社会办医可以增加1 315张，新建精神卫生中心采用的是公私合营PPP形式，这样不会突破公立床位增量的限额，也给社会资本预留了投资空间。

调研发现，被调查贫困县倾向于“高标准”设置“十三五”卫生资源增量发展指标，希望获得上级的关注和重视，获得更多财政支持，为资源增量腾空间。拔高设计的原因有以下几种：“对自己高指标要求可以从其他区县中脱颖而出，得到上级重视，争取到更多的行政资源和经费资源(B县卫计委副主任)。”“十三五规划指标分为2种，约束性指标和预期性指标。约束性指标要紧贴上级部门对我们的限制要求而定，而预期性指标我们自己可以定高一点，要向上级反映出我们的迫切需求(C县卫计委主任)。”“争取更多人力、大型设备、床位增量资源，这是我们能和周边县竞争的核心发展动力，但上级部门有配额限制，我们多争取些人力、大型设备、床位配额(A县卫计委规划科长)。”

在各区县规划草稿制定和修改过程中，有一份增量配额清单以内部征求意见稿的形式分发到各区县卫计委，笼统的对五大功能区域的资源配额限制，而非对各个区县在床位、大型设备设定增量的上限作出要求，作为增量控制的软约束，给同一经济发展水平功能区的各区县留下弹性调整空间。这份增量资源指标总量按区域限额分配的增量限制任务分摊的模式，潜在形成各区县之间对增量的竞争，也折射出卫生规划增量配额的上下博弈过程(图 1)。受政绩驱动、地方卫生发展、卫生部门和决策者自利等影响，县级卫计委希望争取到更多的资源配额发展指标。

被调查县在“十三五”卫生规划中普遍将项目建设列为规划重点，走“造项目要钱”的思路。本着规划带项目，项目带资金的管理机制，县域卫生决策者偏好于创设项目拉投资。根据规划草案重点建设项目的内容分析，除了扩建县域三大传统的公立医院(人民医院、妇幼保健院、中医院)，也规划新建大型专科医院、医养结合项目、大型检验中心实验室、精神卫生中心、儿科中心等作为重点建设项目。在较早版本的卫生规划草案中，会单列出重点建设项目的价格预算和资金来源，但正式规划版本删除了资金来源及价格明细，以规避不能实现的责任风险。被访者提到，过于详尽的设计可能会增加考核风险(如无法筹资到位等)而无法达标。

3 贫困县卫生规划保守型治理的价值取向与抉择逻辑

在社会资源和服务配置过程中，地方政府起到核心作用，是由不同外力形成的非定型化政策的中心。^[8]地方公共卫生资源分配实践表明，与学理假设的基于证据决策和卫生需要决策这两个个重要的影响因素不同，实践中，项目任务规定、资金的限制、利益相关者等因素对卫生资源分配的影响会更大。^[9]在纵向问责的政治环境中，执行具体任务的地方官员必须利用已有的政策空间，超额完成指标任务，才更有可能获得晋升的政治资源。^[10]贫困县“十三五”发展目标会结合“十二五”基础情况进行渐进性调试，规划创新受到两种价值目标的影响，即为公共利益而创新和为部门利益而创新(图 2)。

随着地方政府的竞争格局不唯经济发展论而变化，为获取相对竞争优势，地方政府开始为“社会创新”而竞争，从而出现了基于公共利益的社会创新作为新的地方竞争机制。^[11]卫生领域作为地方社会创新领域的重要事务，也逐渐受到地方决策者的重视。县卫计委作为卫生规划的直接制定者，有一定的自由决策设计空间，但能力不足。部分县通过政府购买服务的方式，招标第三方机构辅助县级“十三五”卫生规划制定，以弥补自身能力的不足。

卫生规划草案最终要通过县级政府和上级卫计委双主体审核认可，纵横交错的问责结构强化了对上级负责的行政考核约束。县级卫计委的决策者提到，卫生规划草案按程序要进行“条条块块”的审核，需要通过省级卫计委和县级政府审批认可后再公布、执行，实施过程还要经过中期评估、末期评估。县级卫计委对公立医院的日常监管会遵从国家和省级卫计委的要求，用计划式指标严格监管日常医疗，如对抗生素使用率、药占比、提高县级医院就诊下转率等有强制性要求。因为上级对地方卫生规划内容有原则性要求，但缺乏精细要求，以往地方制定卫生规划的做法是以模仿上级文件为主。访谈得知，近年来地方重视量化指标考核，规划会考虑到目标履行，因此卫生规划指标设计会避免选择引入一些难以完成的指标，或者采用定性指标描述目标值，以避免后期治理的问责。可见，纵向问责结构对基层起到一定约束作用，特别是在医疗卫生这种考核指标不好确立的民生领域。

被调研县卫计委内部惯用的规划方法是，对其所管辖单位和部门进行规划制定的任务分解，再进行意见统一，通过任务下放的形式汇集各方建议，规划制定者成为信息收集加工者，从而分解了工作压力和风险。由被调研县所收集的多方原始资料来看，各方参与度冷热不均，县级卫计委向各科室收集意见主要由规划科负责，而规划科和其他科室是平级部门，如果县卫计委的一把手没有特别强调，卫计委内部各职能科室容易敷衍交卷或者不交。与此不同的是，卫计委管辖下的各业务单位(医院、妇幼保健院、卫生执法监督所等)则非常积极，意在向县级卫计委“诉苦”并寻求支持。规划草案制定过程充满了上下级规划制定部门之间的不断磨合。

据调研县规划草案内容及相关访谈来看，迫于上级要求地方深化医改的压力，卫生官员大都熟悉中央、省级卫生政策文件所要求的改革创新模式，能把握卫生事业发展内外环境和形势的变迁，如慢性病增加、全面二胎、老龄化的挑战，提出一些符合国家医改文件要求的治理创新模式，如医联体、公私合营、医养结合项目、医疗产业发展等。但是，各地资源治理创新模式类似，是因为处于政府间竞争、学习或来自上级政府压力，通常会为了获得竞争优势而采用某些创新，而创新扩散理论进一步提出府际竞争层面的影响，地方政府通常选取地理邻近、规模和发展阶段相似的地方政府作为竞争对手或者学习榜样，在竞争对手创新政策时会尽快跟进和效仿，以避免处于劣势。^[12]如被调研县卫计委官员都提到要重点新建县级(区域)儿童中心，争作跨县域儿科医疗的龙头。

4 小结

在卫生单项领域的“十三五”规划制定的博弈阶段，主要涉及政府间的博弈，包括卫计委封闭系统内(不含医保机构)的上下级和平级之间，对人力、床位、大型设备等增量资源优先配置的博弈。基于资源匮乏求外援、地方治理创新竞争、地方官员晋升等，源于地方、部门利益和官僚仕途多种利益诉求，贫困县对资源增量的冲动很难遏制，也不加掩饰地体现在“十三五”卫生规划的重点建设项目中。当然，除了外在竞争压力影响决策者规划，一些内在的影响因素，如决策者个人的领导特质、认知风格、决策注意力以及动员能力等深刻影响资源筹资与配置流向。贫困县的卫生资源规划制定，不仅涉及到上下级政府关于发展规模的博弈，也涉及到平级区县之间政绩竞争和医改地方实践创新模仿。

县域卫生发展出现两种情况，一方面，无力解决基层公立卫生系统因资源匮乏导致的发展困境，而另一方面大力引入社会资本做增量，因为上级鼓励、风险低，容易在卫生社会政绩方面做出成绩，卫生产业增量也可带动地方经济发展，因此贫困县会积极设计多样化的新建项目，给资本引入留足空间。当农村基层公立医疗机构服务无法满足贫困县人口的卫生需求时，卫生规划促进公私医疗机构的合作治理，应是政府改善农村医疗卫生服务质量的责任和理性选择。^[13]但是，为缩小政府责任风险，贫困县卫计委官员在地方卫生规划中仅将公立医院的发展视为政府主要责任，对无直接“隶属”关系的民营医院并没有明确如何监管和治理，这种对民营医院松散的监管格局也可能给地方卫生事业发展留下隐患。为符合国家关于加强民营医院监管、探索退出机制等的政策要求，建议应当将民营医院和公立医院同等监管，并纳入地方“十三五”规划。随着卫生大数据在各部门的融合发展，大数据将改变传统监管方式，电子监管更有效率、节省成本，期待民营医院运营和医保使用等相关数据能对接地方卫生行政部门以加强日常监督管理。

以扩量求发展的单一思路用在卫生事业的发展说明贫困县在社会发展方面仍然保有经济发展的惯性思维，优先基础设施建设而非服务能力建设。这也说明，基层医疗卫生机构决策者在科层制环境中施展区域卫生规划很难打破路径依赖。地方卫生规划设计方面过分注重对上级负责和创设社会投资平台，而对县卫生发展困局虽知晓但并无实质治理，缺乏对存量资源的优化设计。也有学者提出“无变革的改革”困局，即在形式上改革的措施很多，但实质性结构并未改变。^[14]这可能导致对公共性目标实现程度关注不够，对群众需求回应度不高。2016年7月，世界银行与世界卫生组织、国家卫计委、财政部、人社部发布《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》的研究报告，强调为建立以人为本的一体化卫生服务模式(PCIC模式)，从服务提供、机制与筹资环境提出了八项建议，其中，强调从资本投资转向卫生服务规划，也即从拉资源变为通过科学规划提高资源利用，结合新公共服务理论，可以尝试融入以患者满意度为中心的指标设计，使得地方卫生改革绩效考核指标更综合，也更符合以人为本的PCIC模式，更能促进贫困县从规划开始着手建设基于价值的卫生服务体系，而非仅为了简单满足上级考核任务而规划行动，现阶段而言，贫困县卫生决策机构仍然需要克服卫生规划的增量投机主义和治理创新的保守主义。