医疗费用过快增长是大多数国家医疗卫生领域面临的主要问题之一。在我国，费用控制是各地医改中的重要内容。北京市的医疗费用一直位于全国前列，且保持高速的增长。2015年北京市医疗总费用比上一年增长15.24%；占GDP比重上升到7.97%。^[1]医疗费用的过快增长加重了社会负担。对费用控制机制进行研究，是评估医改的重要组成部分，也是指导未来医改的理论基础。^[2]

2017年4月8日起，北京市在全市范围内开展公立医疗机构医药分开综合改革(以下简称“北京医改”)。健全费用控制机制是北京医改的改革目标之一。^[3]北京医改的主要举措有：(1)取消药品加成(不含中药饮片)，实行药品零差率销售；(2)取消挂号费、诊疗费，设立医事服务费。医事服务费根据机构和医师级别梯度定价，从基层医疗卫生机构(以下简称“基层机构”)普通医师的20元，递增至三级医院知名专家的100元；(3)实施药品阳光采购。所有医疗机构均可在阳光采购平台上议价或跟标、采购；(4)调整了435项医疗服务的价格及内容。其中，CT、核磁等大型设备检查项目价格下调，手术、针灸等部分技术类服务项目价格上调。其他改革措施还包括：建立公立医疗机构医疗费用、关键绩效指标监测体系，为基层医疗卫生机构配备高血压、糖尿病、冠心病、脑中风四类慢性疾病稳定期的药品，允许符合条件的患者在基层医疗卫生机构享受2个月的长处方等。

北京医改的各项措施，对医疗服务利用及医疗费用可能产生复杂的影响。例如，医事服务费的增设很可能抑制部分不合理的医疗服务利用，从而起到费用控制的效果；而对大型检查设备项目价格的下调，则有可能促进服务的利用。本研究的目的是评价北京医改对门急诊医疗费用控制的阶段性进展，分析改革对公立医疗机构门急诊费用控制的作用机制。

1 资料与方法 1.1 数据来源

本研究使用的数据主要来源于北京市医药分开综合改革监测数据。监测机构涵盖了373家医疗机构，其中三级医院89家、二级医院78家、一级医院及社区卫生服务机构206家。机构样本具有很好的代表性。监测收集的指标包括费用和工作量两大类。费用类指标包括：门急诊医疗费用、门急诊医事服务费收入、门急诊药品收入等；工作量类指标包括：门急诊人次数和不同级别医师接诊人次数。监测医疗机构每日在监测平台上报各项数据。条件允许时，医院直接从管理信息系统导出数据并提交监测平台。北京市卫生计生委信息中心每日对数据进行核查与清理，保证数据质量。数据涵盖了2016年一二季度、2017年一二季度(由于改革从4月8日开始，故将第二季度的起止时间定义为2017年4月8日至7月7日)。

1.2 分析方法

本研究以季度为时间跨度，采用了计量经济学中差分方法(difference-in-difference)的思路^[4]，分析改革后的费用数据与历史同期费用数据的变化，并计算改革后费用的增速变化。公式为：

其中，δ代表医疗费用增速变化的百分比；E分别代表不同年份不同季度的的门急诊医疗费用。计算同比变化时，根据北京市统计局公布的2017年1~6月居民消费指数(CPI)对2017年费用进行了贴现，贴现指数为102.0。

医疗费用主要由服务价格要素和服务利用要素决定。因此可以将医疗费用进行分解，确定费用变化的主要决定因素。基本原理是，在假定价格不变的情况下，分析服务利用变化对费用变化的贡献；在假定服务利用不变的情况下，分析服务价格变化对费用变化的贡献。公式为：

其中，PI代表费用增长的价格效应，P_1i和P_2i分别代表改革前后的服务价格；UI代表费用增长的服务利用效应，U_1i和U_2i分别代表改革前后服务利用的数量；JI代表价格和服务利用的联合作用；X代表改革前后总费用变化的百分比。^{[5, 6]}本研究以门急诊次均费用作为反映服务价格的指标。

2 结果 2.1 门急诊医疗费用变化

北京市医药分开改革后，医疗机构门急诊费用发生了显著的变化。2017年二季度监测医疗机构的门急诊总费用从172.33亿元升至173.77亿元。扣除物价因素后，则实际下降了1.14%；2017年二季度的费用比一季度的环比增速为4.82%，比2016年同期增速(7.56%)下降了2.46个百分点。北京市门急诊医疗费用快速增长的趋势被遏制。改革后，三级医院和二级医院的费用较历史同期水平分别减少了2.82%和3.02%，增速分别下降4.06%和3.74%。基层机构的门急诊医疗费用则从14.82亿元显著增加至17.70亿元，增加了17.09%；2017年二季度增速为26.28%，相比2016年15.84%的增速，出现大幅度跃升(表 1)。

2.2 门急诊费用结构的变化

与2016年一、二年度相比，2017年一、二年度医疗机构门急诊费用的结构出现明显变化(表 2)。首先，药品费用(不含中药饮片)由9 374.52万元下降至8 195.04万元，占比从54.40%下降至47.16%，下降了7.24个百分点。三级医院、二级医院的药品费用占比分别下降了8.35个百分点和7.15个百分点。而基层机构的药占比则下降不多，仅从2016年的77.00%下降至74.09%。其次，医事服务费的占比出现大幅增加。2017年二季度医事服务费为1 461.41万元，占总费用的8.41%，远高于2016年同期挂号费占比。三级医院、二级医院和基层机构的医事服务费占比分别为8.97%、7.53%和5.64%。另外，北京市公立医疗机构的检查费用也从2016年二季度的1 888.69万元下降到2017年二季度的1 656.04万元，占比从10.96%下降到9.53%，下降了1.43个百分点。

2.3 医疗服务利用和门急诊次均费用的变化

改革后，医疗服务利用较历史同期出现变化(表 3)。2017年二季度，北京市医疗机构的门急诊人次为3 713.34万人次，比2016年同期减少7.65%。其中，三级医院的门急诊人次为2 421.68万人次，比历史同期减少12.00%；二级医院的门急诊人次为737.39万人次，比历史同期减少3.35%；基层机构的门急诊人次则由2016年的505.84万人次增加到554.28万人次，增加9.58%。

改革后，三级医院和基层机构的门急诊次均费用出现变化(表 4)。2017年二季度，三级医院和基层机构的次均门急诊次均费用分别为534.32元和316.99元，增加10.37%和6.08%，增速分别增长8.24%和-0.40%。二级医院的次均费用基本持平，增速下降1.74%。

2.4 服务利用和价格对医疗费用变化的作用

决定门急诊费用变化的两个核心因素是门急诊人次数和次均门急诊费用。在一定条件下，门急诊次均费用作为价格因素的体现。基于此，利用前述公式, 对服务利用(门急诊人次)和医疗服务价格(人均门急诊费用)对门急诊总费用进行分解(表 5)。

与2016年二季度相比，2017年二季度全部监测机构的门急诊总费用增长-1.14%，其中因服务利用引致的变化为-7.65%；由价格因素变化导致的变化为6.98%；二者的联合作用仅为-0.47%。三级医院费用下降了2.82%，因服务利用引致的变化为-12.00%，由价格因素变化导致的变化为10.37%，二者联合作用相对较小；二级医院费用下降了3.02%，因服务利用引致的变化为-3.35%，由价格因素变化导致的变化为0.72%，二者联合作用较小。基层机构的费用改革后增加了17.09%，因服务利用和价格因素变化导致的变化分别为9.57%和6.08%，二者联合作用为1.44%。

3 讨论 3.1 北京医改对门急诊医疗费用控制的影响

医疗费用过快增长是我国医疗卫生领域面临的重要挑战，也是学术界讨论的热点话题。^[7]北京医改以医药分开为契机，显著控制了门急诊总费用的过快增长，减轻了社会医疗负担。这一成绩不同于2012年北京市5家改革试点医院的成效。在2012年试点中，5家医院的药品费用虽然下降，但患者的次均费用、就诊人次均出现增加，相应地，总费用也出现了增长。^[8]有分析认为，试点改革的几家医院在价格和服务能力上相对周边医院均存在优势，因而产生了门诊量增加的现象。^[9]因而，在北京市医药分开试点改革中，抑制费用过快增长的效果并不明显。

在其他地区，医药分开改革在门急诊费用控制方面的成效也较为有限。例如，广西2013年开展的医药分开改革，取消了药品加成, 并通过调整价格和政策干预弥补医疗机构损失。然而，这次改革既没有减少试点医院的业务收入, 也没有减轻病人的疾病经济负担，仅实现了收入平移。^[10]安徽省2013年开展的医药分开改革，尽管次均门诊费用药占比出现了下降，但医药费用的控制则未达到政策设计者期望的结果。^[11]另外，还有省份在医药分开改革后，医疗机构采取加班等措施, 增加医疗服务量, 从而提高医疗服务收入以弥补药品加成收入损失。^[12]这些改革虽然取消了药品加成收入，但未能在总费用上实现控制，这可能是机构收入补偿在博弈中占据了更强势的位置。而北京医改则借此次改革的机会，对患者的服务利用行为进行了调整，从而实现了对费用的控制。

需要指出的是，北京医改后三级医院和基层机构患者的次均门急诊费用出现了增加。这可能是由于之前在三级医院就诊的病情相对较轻的患者分流到基层^[13]，使得改革后仍到三级医院就诊的患者需要更多的医疗服务，引发次均费用增加；而从高级别医院分流至基层的患者疾病负担也较改革前基层患者的疾病负担更重，导致了基层次均费用的增加。

3.2 医改对门急诊医疗费用控制的作用机制

取消药品加成是北京医改的标志性举措，切断了医疗机构通过增加药品销售获得加成收入的动力。而药品阳光采购等配套措施则作用于招标采购环节，让药品价格进一步降低，从而降低了药品费用占比。虽然如此，医疗机构的药品费用占比仍较高。未来仍可加强监测，观察改革对药品费用的影响。

医事服务费的增设是在现有价格体系中凸显医务人员的劳动价值的政策设计^[13], 同时也在经济上补偿医疗机构因取消药品加成而致的损失。增设医事服务费在一定程度上促进了门急诊次均费用的上涨。由于分级别梯度化医事服务费的设立，高级别医院每人次门急诊的医事服务费远高于低级别机构。这与改革后三级医院门急诊次均费用增长幅度最大一致。

降低大型设备检查价格使三级、二级医院的检查费用占比出现减少。大型设备检查费用下降、药品加成取消、实施药品阳光采购等措施与价格提高的服务项目(如医事服务费、手术、中医治疗等)相互组合，使改革在没有财政额外投入的情况下，实现医疗机构门急诊收入构成的平移，也缓解了改革的社会和政治压力。

3.3 服务利用和价格因素对门急诊费用变化的贡献分析

在门急诊费用变化的贡献分析中，本研究使用门急诊次均费用代表服务价格要素。门急诊次均费用既受到服务价格调整的影响，也受到患者利用服务项目数量的影响。例如，北京医改中，CT检查的计价单位由次数改为按部位收费，患者所需的CT检查数量出现增加。此外，如果患者的疾病构成发生变化(如病情较轻的患者分流到社区卫生服务机构就诊)，次均门诊费用也可能相应变化。

北京改革的主要措施是调整服务价格，但对医疗费用的影响则主要来自服务利用，即二三级医院的门诊量下降，基层医疗卫生机构的门诊量上升。由于基层医疗卫生机构的次均门诊费用较低，起到了抑制费用过快增长的作用。引发服务利用变化的因素可能有很多，其中分梯度、分级别的医事服务费是重要的原因之一。医事服务费的设立，使患者更加谨慎地选择医疗机构与医生的级别。因而，医事服务费的价格信号，促进了患者发生就医行为的改变。医事服务费在一定程度上，让患者自己成为医疗服务利用的守门人。

3.4 对费用控制效果的评估需要长期跟踪

本研究是对改革后三个月以来的短期效果评价。医疗机构虽然完成了价格系统的切换，但其对改革环境的适应和对自身运行模式的调整可能尚需一段时间。患者也可能会逐渐适应新的收费规则，增加对服务的利用，改革的费用控制效果可能会随时间推移而进一步变化。因而，需要进一步的监测和评价，对改革效果进行跟踪分析。

4 结论和建议

北京市医药分开综合改革实现了对门急诊医疗费用的控制，不仅抑制了门急诊费用总量过快增长，还对费用结构产生了积极的影响。其中，对门急诊费用总量的限制，主要是通过价格对服务利用的影响而实现的。

未来，对医疗机构的监测和评价还应进一步加强，分析改革的长期效果。其次，应改善和优化对医疗机构的监管。一方面，伴随着医疗服务价格调整，应加强对医疗机构和医师服务提供行为的监管；另一方面，对基层医疗机构的考核评价指标(门急诊次均费用、药占比等)，需要及时作出调整。最后，应进一步优化医疗服务价格体系，降低卫生材料价格，加强医保对费用的引导作用，通过合理的政策组合，发挥费用控制的协同效应。