1 背景

医疗服务价格改革是当前医改的难点与突破点，其基本目的在于利用价格杠杆，破除以药补医机制和对医疗服务价格进行结构调整。医疗服务价格一方面有助于医疗机构价值补偿，另一方面有助于调节卫生资源配置和医疗服务供求关系。^[1]但由于医疗服务属于特殊产品，与其他产品价格机制不同，医疗服务价格具备福利性与商品性双重属性，是政府体现医疗福利性的载体，同时与经济体制和居民承受能力相关。当前，我国医疗服务项目的定价和价格形成机制尚不具体^[2]、未能形成科学合理的医疗服务项目数学模型和调整机制^[3-4]、部分服务项目价格的水平和比价关系尚不合理^[5]、医务人员的劳务价值尚未充分体现^[6]，科学理顺医疗服务价格体系成为政府和理论界的讨论热点。

随着改革的不断深入，医疗服务价格调整不断稳步推进。《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》(发改价格〔2012〕1170号)文件提出了依托物资消耗、基本人力及耗时、技术难度、风险程度等价值因素的基本定价模型。《中共中央关于推进价格机制改革的若干意见》(中发〔2015〕28号)强调同步强化价格、医保等相关政策衔接，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)文件明确了价格改革的路线图和时间表，要求合理制定和调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系。同时包括北京、上海、重庆、浙江、湖南、陕西、山西等各地积极加快价格调整步伐，北京的平移支付、上海的品种调整、浙江的分担重构等，为改革推进积累了素材。

北京市改革前医疗服务价格主要有三项依据：一是《北京市统一医疗服务收费标准》1999年合订本；二是《北京市医药价格信息》等文件；三是各医院根据实际情况，向市物价部门报批的医疗服务价格项目，共计价格项目信息4 613条^[7]，项目数量处于全国中间水平^[8]。2017年4月8日，北京市在全市范围内推开医药分开综合改革，全面取消药品加成，放开部分医疗服务项目价格和特需医疗服务价格，对新增医疗服务项目价格管理方式进行调整，腾空间、调结构、保衔接，对医疗行业产生较大影响。

医改政策的调整会影响到医疗收入的总量与结构^[9]，特别是药品比例相对较高的肿瘤专科医院，机构内部的财务运行与医保支付会产生系统性连带影响。本研究正基于此，首先介绍肿瘤专科医疗机构的特异性，再以北京某肿瘤医院为典型案例，实证对比医药分开改革前后的基础医保运行数据，分析改革背景下肿瘤患者就诊服务利用的变动影响，为改革的进一步开展和调整提供参考。

2 资料与方法 2.1 研究对象

本研究选取了北京市某肿瘤专科医院作为研究对象，该医院于2017年4月8日即开展综合改革。考虑到数据的可获得性，研究假定4月份即是改革初始月。

2.2 资料来源

本研究主要从文献回顾、医保信息系统两个渠道获得分析资料。首先，通过文献探讨肿瘤病种治疗的经济负担基本现状。然后，通过医保信息系统，一方面对比肿瘤医疗机构与其他类型医疗机构部分费用差异；另一方面，通过医保系统获得改革前一年以及改革后半年的医保业务数据，包括普通门诊、特种病门诊、住院3类的服务人次、次均费用、药占比等月度统计信息。

2.3 研究方法

本研究设计采用间断时间序列(Interrupted Time Series, ITS)数据的分段回归模型(Segmented Regression Model)来分析在医院层面，医药分开综合改革对医保服务的影响。ITS目前被广泛运用于医药卫生研究等领域^[10-12]，能够在缺乏对照组的情形下较为准确的评估出政策效果，且能直观模拟出改革的即时影响和变化趋势影响。

2.4 样本量及效果变量

本研究主要收集医院在改革前后共18个月的数据。由于2017年4月8日为改革起始日，但鉴于数据分析的可适应性，回归模型仍设定以月为间隔的随访序列。区分普通门诊、住院和特种病门诊3类就诊类型。需要指出的是，特种病指的是病程较长、适用于门诊连续治疗或院外长期服药且费用相对较高、经政府部门批准社会统筹可支付的病种，文中的特种病门诊专指恶性肿瘤门诊治疗，此部分就诊人群符合医保报销条件的医疗费用将纳入住院统筹基金支付范围。本研究分析的的效果变量有：服务量、次均费用、实际负担率、药占比、检查化验占比和材料占比。需要说明的是，特种病门诊常规使用人数、人均费用进行监控与管理，仅从研究对比的角度以及考虑到指标统一性，本研究仍然使用人次、次均费用来描述特种病门诊。

3 结果 3.1 肿瘤病种的特异性情况 3.1.1 肿瘤病种的社会经济负担情况

全国范围来看，有学者估算2015年我国有429.2万例新发肿瘤病例和281.4万例死亡病例，平均每天约有12 000人癌症新发和7 700人癌症死亡。^[13]根据北京市卫计委发布的《2015年度卫生与人群健康报告》显示，北京市居民前三位死因分别为恶性肿瘤、心脏病和脑血管病，合计占全部死亡的72.7%。户籍居民恶性肿瘤死亡率为176.12/10万，在全部死亡原因构成中占27.4%。恶性肿瘤死亡前三顺位分别是肺癌、结肠直肠和肛门癌、肝癌，分别占恶性肿瘤死亡的31.4%、10.5%和10.3%。

分析2015—2016年部分肿瘤费用负担相关文献资料^[14-18]，发现肿瘤病种的住院次均治疗费用基本介于11 868~58 148元之间。按2015年GDP进行折算，考虑到地区差异，次均费用占地区人均GDP比值介于19.11%~123.02%之间。可见，肿瘤病种是家庭发生灾难性卫生支出的重要诱因。

3.1.2 肿瘤患者在不同类型机构的负担情况

肿瘤病种的药占比相对较高，医保实际补偿比相对较低，以北京市城镇职工医保住院数据为例，对比2013—2016年间的运行数据。从药占比来看，肿瘤专科医院最高，介于49.31%~49.96%之间；综合医院最低，介于31.06%~32.93%之间(图 1)。对年份与机构类型进行双因素ANOVA检验，并纳入主效应，年份F值=5.02(P=0.026)，机构类型F值=36.51(P=0.000)。对机构类型进行SNK多重比较，发现医疗机构间的药占比存在各自差异性(P < 0.05)。

从实际补偿比来看，肿瘤专科医院最低，介于57.05%~63.57%之间；中医医院最高，介于80.28%~80.93%之间(图 2)。对年份与机构类型进行双因素ANOVA检验，并纳入主效应，年份F值=4.36(P=0.037)，机构类型F值=20.36(P=0.000)。对机构类型进行SNK多重比较，发现医疗机构间的实际医保补偿比存在各自差异性(P < 0.05)。

3.2 医药分开综合改革对机构医保数据运行的影响 3.2.1 对服务量、次均费用和实际负担率的影响

通过对北京市某肿瘤专科医院医药分开综合改革前后的服务人次、次均费用和负担率的间断时间序列分别进行分段回归发现，改革后普通门诊次均费用即时效果上涨了70.128元(P < 0.05)，改革前医保每月门诊次均费用具有6.126元(P < 0.01)的下降趋势，改革后趋势为每月下降10.457元，下降了4.331元(P>0.1)。普通门诊的实际负担率，改革的即时效果为下降了7.034%(P>0.1)，改革前门诊负担率每月具有0.992%的上涨(P < 0.1)，改革后趋势为每月下降1.327%，下降了2.319%(P < 0.05)(表 1)。

图 3展示了该分段回归模拟结果。图中垂直虚线将纵坐标月份分割为改革前和改革后两部分，散点为实际值，实线为分段回归模拟的折线图。分割线左侧长线段为改革前发展趋势，右侧为改革后发展趋势。从图中可以看出，除了普通门诊的次均费用指标，改革后各项此相关效果指标都出现了下降。除此之外，服务量呈现的是逐月上涨，医保门诊次均费用下降，个人负担比例也出现下降。

3.2.2 对药占比、检查化验占比和材料占比的影响

同样通过对北京市某肿瘤专科医院医疗分开综合改革前后的药占比、检查化验占比和材料占比的间断时间序列分别进行分段回归(表 2)。依然以普通门诊为例，其药占比在改革实施后下降了4.632%(P < 0.05)，改革前医院的药占比每月下降0.171%(P>0.1)，改革后每月降幅为0.954%，每月药占比趋势加快了0.783%(P>0.1)。材料占比在改革实施后立即上涨了0.216%(P>0.1)，改革前材料占比每月下降了0.020%(P>0.1)，改革后每月上涨0.275%，每月材料占比上涨趋势加快了0.295%(P < 0.1)。

图 4展示了该分段回归模拟结果。从图中可以看出，普通门诊、特种病门诊和住院的药占比在改革时点均发生了下降，且斜率变化也都是降幅加大趋势。检查化验费占比，在改革试点即刻出现了下降，但是普通门诊检查化验费占比趋势上涨加快，特种病门诊出现下降，而住院部分斜率基本不变、只出现立即变化。改革对材料费用占比基本没有出现大的立即变化，但是改革后普通门诊的材料费用占比出现了明显的上涨趋势，而特种病门诊和住院则出现了不同程度的下降趋势。

4 讨论与建议 4.1 肿瘤治疗存在刚性需求

通过对北京某肿瘤专科医院医药分开综合改革前后的医保数据进展分析发现，在改革月，普通门诊、特种病门诊和住院就诊人群分别出现了2 059、631和106人次的立即下降，但是改革前后的基线趋势以及改革趋势变化都大于零，可见肿瘤患者并未因为医师服务费的设立而放弃在三级肿瘤专科医院接受救治。出现这种情况一方面源于不断增加的肿瘤患病人群，另一方面与患者的就医选择意愿不无关联。无论哪类原因，肿瘤患者的刚性医疗需求，需要从体制机制上不断调整以满足和适应。

4.2 肿瘤患者负担水平整体下降

首先是持卡普通门诊，虽然因为医师服务费导致门诊次均费用立即增加了70.128元，但是其基线趋势和改革趋势变化分别为-6.126元和-4.331元，并且门诊实际负担率的改革趋势变化为负数，可见肿瘤患者的门诊负担长远来看是减轻的，其中医保实现了主要部分支付。再看特种病和住院次均费用，改革当月即出现不同数额的次均下降，特别是住院患者的负担，实际负担率的改革趋势变化为-0.610%，可见肿瘤患者切实收益。究其原因，因为肿瘤治疗的部分靶向和内分泌药品均是高额的自费药，药品零差率的实施，显著拉低了肿瘤患者的个人负担。另外，次均费用长远来看是上升趋势，但患者负担比率下降，可见医保买单存在长期压力。

4.3 药占比下降基本实现费用平移

改革后，持卡普通门诊、特种病门诊和住院的药占比当月立即实现了显著下调，降幅分别为4.632%、8.162%和2.975%，并且从长远趋势来看药占比还将持续下降。进一步分析费用去向，鉴于特种病门诊收费是并入到住院的医保基金进行费用申报，故只讨论持卡门诊和住院部分的费用去向。研究表明门诊和住院的材料占比存在不同比例的上升，揭示了医院管理中耗材管理存在重要意义。可见，在实现费用平移的同时，费用去向的临床合理性和流向比例需要进一步追踪和研究。

4.4 综合改革需要多方合力、综合施策

医药分开综合改革是一场涉及价格、医保、财政等多方补偿机制的改革，需要各方综合配套、统筹协调推进。一是根据区域特色制定医疗服务价格的定价与调价策略，强化补偿政策，特别是加强对肿瘤病种的政策倾斜。二是要以价格改革为杠杆推动分级诊疗，加强医疗服务监管，形成科学、完善的促进分级诊疗的补偿机制。三是合理调整医保支付政策，对医改所带来的医保支付的政策性影响进行评估，在保持总量控制的框架下对病种、对机构进行补偿的结构性调整。

医疗机构是服务价格调整的主场，在医改的冲击效应产生之前，要保障医疗质量，转变发展思路，强化成本理念。一是持续规范医疗行为，继续完善临床路径，严格执行医改新政策，做到价格的公开、透明以及医疗项目的合理使用。二是强化病种成本测算，特别是肿瘤专业病种的成本与其他类型医疗机构存在显著特异性，要理清全院成本、科室成本、诊次和床日成本、项目成本以及病种成本等，为机构运营和病种支付做铺垫。三是建立健全病种特色的医疗数据、费用数据相衔接的大数据信息系统，完善科室考核、个人考核机制，监控医保内外以及费用分布，多管理科室形成工作合力。四是积极引导患者合理就医，对患者充分做好相关解释工作。

5 结论

医药分开综合改革，在肿瘤专科医院的医保人群中初步实现了预期目标，并且减轻了患者的负担水平。但同时，肿瘤病种的人群治疗相对高消耗、药品相对高使用、报销相对低补偿等特性，提示着肿瘤医疗机构对医改的推进与其他性质医疗机构存在“先天”差异，对财务以及基金冲击也将更大。