1 研究背景

医药分开改革是近几年深化医改的重点，其改革效果也逐步显现：有研究认为切断医院的药品利益，会改变医生的用药行为。^[1]在对2014年、2015年、2016年北京市医药分开试点的效果调查中显示，医药分开对于患者就医质量、费用控制等方面具有显著的效果。^[2-4]2016年上海市公立三级综合医院医药分开试点对门急诊用药行为影响研究认为，医药分开政策对于平均每张处方用药品种数、注射剂使用率、基本药物使用率差异不明显，认为医药分开尚未对医生的用药行为产生明显影响。^[5]由此可见，关于医药分开政策是否对医生用药行为有影响有一定争论，对于降低患者就诊次均费用，处方药品占比等指标存在积极作用，但是对于医院较为全面的工作量、费用、用药行为等各项指标影响的研究目前较少。北京市医药分开综合改革于2017年4月8日启动，全市3 600多家医疗机构取消药品加成，取消挂号费、诊疗费，并分级新增设立医事服务费；上调床位、护理、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值项目的价格，降低CT、核磁等大型设备检查项目价格。^[6]北京市此次改革涉及面广，改革力度较大，有必要对此全面改革的效果进行分析。本文基于R医院的25项指标，研究北京市医药分开全面实施后对三级综合医院的影响。

2 资料与方法 2.1 资料来源

样本选取R医院26个临床科室，涵盖综合医院主要临床科室，占医院总工作量的90%以上。以科室为单位统计月指标，选取3个一级指标，包括工作量、医药费用和用药行为，以及24个二级指标。其中，门诊量和出院人次是医院最主要的工作量指标，在床位和人力无显著变化的情况下，体现了医院门诊和住院服务患者的人次；医保挂号人次和住院结算人次，体现了医保患者的工作量；平均住院日体现了医院工作效率，在患者结构、疾病谱无显著变化的情况下平均住院日越短表示医院工作强度的越大。^[7]费用指标主要体现了医院各项收入，药占比、药耗比(即药品与耗材占总费用之比)体现了医院收入结构的变化，自费和自付比例体现医保支付结构，次均费用体现了患者次均负担的情况。^[8]药品金额、药品处方和用药人次等用药指标主要反映医改后医院整体处方行为是否存在变化。^[9]

工作量来源于医院病案统计室门急诊人次、出院人次、床位使用率(占用床日/开放床日)，医保和费用指标来自医院商业智能(Business Intelligence)中医保信息报表系统，科室和医生用药数据来自医院商业智能(Business Intelligence)中药品使用管理报表。以上报表均是医院各行政管理部门长期开展管理使用的报表，数据来源准确、实时。

2.2 研究方法

研究选取2017年1—3月和2016年1—3月指标为自然变化率，因4月为医改切换过程，选取2017年5—9月医改后对比2016年5—9月各指标变化率，做进行K-S正态性检验，根据数据的正态性进行配对T检验或Wilcoxon配对符号秩和检验，对配对检验有统计学意义的数据进一步进行Spearman相关性分析。

3 结果 3.1 门诊量大幅下降，出院人次增量小幅下降

从工作量指标看，2017年5—9月门诊量同比2016年下降9.4%，远低于2016年同比2015年的增幅(7.9%)，体现了医改分流三级医院患者的政策目标初步显现，门诊量普遍下降，内外科无显著差异。出院患者人次增加5.2%，低于2016年同比增幅(7.3%)，体现了病房工作量仍处上升趋势。同时，本地出院患者同比增幅由6.7%下降至1.5%，外地患者无显著变化。体现了作为一家综合三甲医院，外地患者刚性医疗需求依然呈上升趋势，本地患者住院量在下降(表 1)。

3.2 门诊医疗费用下降明显，住院医疗费用小幅上升

从门诊费用指标看，同比2016年5—9月，2017年医保卡挂号人次下降12.3%，门诊总费用下降5.7%，医保费用下降11.7%，患者药费下降10.1%，药费占比下降4.6%。总体体现了门诊患者费用下降显著，尤其降低了药品费用和药费占比(表 2)。

从住院费用指标看，医保费用上升7.7%，考虑到出院人次上升5.2%，住院费用小幅上升，原因可能是医改提高了床位费、护理费和部分治疗费的价格；住院药品费用大幅下降15.6%，药占比下降6.0%，药耗占比下降7.0%，自费占比无显著变化，体现了住院患者负担未增加，药品和耗材占比下降的趋势(表 3)。

3.3 用药行为无显著变化

从用药行为指标看，同比2016年5—9月，门诊药品处方数下降4.7%，总用药人次下降5.2%，与门诊量下降有关；次均处方金额下降5.4%，与药品加成取消相关。处方次均药品数量没有显著变化，体现了用药行为无显著变化，药品价格降低和门诊量降低是主要影响因素(表 4)。

3.4 统计检验

从统计结果看，24个指标跨期变化率K-S正态性检验，根据数据的正态性进行配对T检验或者Wilcoxon配对符号秩和检验，对配对检验有统计学意义的变化率数据进一步进行Spearman相关性分析具体见表 5。选取的24项指标中有6项在医改后体现显著性负相关，有统计学意义。其中工作量指标2项，费用指标4项，用药行为指标0项。门诊量、药品费用、药占比、医保费用在医改后的降低趋势基本与描述统计结果相同。需要说明的是，床位使用率下降与医改后对于日间病房的严格管理有关，并非体现病房工作量下降。

3.5 影响程度与科别比较

按照相关性P值排序，区分全院和内外科，由表 6进一步可见，全院药品费用和药占比下降显著，门诊费用和门诊量大幅下降。内科系统门诊受影响显著，外科系统住院受影响较显著。经过与内科门诊医师调研和访谈确实发现，门诊开药的患者大幅下降，药占比也出现显著下降趋势；外科系统受政策影响显著性相对较低，住院医保患者药耗占比降低主要是因为取消药品加成后的药品降价，而外科系统主要治疗方式为手术，此次医改手术费上调项目较少，故住院药占比下降显著(表 5、表 6)。^[10]

4 讨论与结论 4.1 北京市医药分开综合改革对于促进分级诊疗有较显著的政策导向性

门诊量大幅下降体现了医改分级诊疗的方向，药品费用、药占比、药耗占比、药品金额下降体现了医改控制三级综合医院药品费用和药占比的目标；用药行为指标未有显著变化，因药品价格因素导致次均费用下降，部分慢病患者门诊量减少导致药品处方量下降，体现了医改促进分级诊疗的政策导向。^[11]

4.2 内外科差异较大，应平衡医改对学科发展产生的影响

由于内科系统以药品治疗为主，北京医改政策可能会影响内科科室在综合医院的生存环境，从医院个体运营角度出发，内科科室的空间和人力有可能被挤压，导致部分疾病种类的研究、教学等进一步受到影响，慢病患者下沉后基层医疗卫生机构的水平能否有效控制慢性病发展，这是医改管理部门必须重视的问题。同时需要关注的是外科系统药占比偏低，如手术价格没有合理的提升，手术耗材费用占比存在大幅增长的可能性。长此以往对于学科的发展将产生深远影响。

4.3 医师用药行为无显著变化，患者用药结构变化得到优化，药品费用下降

从研究结果看，医药分开改革并未对医师用药行为产生影响。但是用药行为可能受患者构成影响，进一步分析发现如心内科“高血压、冠心病、高血脂症”门诊诊断大幅下滑，眼科“结膜炎、干眼症”门诊诊断大幅下滑，门诊药占比全院也大幅下降，这也体现了门诊“开药患者”大幅下降的趋势，说明医师用药行为也可能是门诊患者构成发生了变化导致，“开药患者”下沉，更多疑难重症患者会到综合医院就诊，医院药品费用占比下降，体现了此次医改优化三级医院患者结构，降低药品费用占比的政策效果。

4.4 门诊量下降与门诊医师工作量未下降并存，将对医务人员积极性产生影响

虽然门诊量下降，但是门诊医师的工作量相对却增加了。经过初步调研部分门诊量下降科室普通门诊出诊医师，下午4—5点间门诊量同比医改前并未降低，部分科室出现上升趋势。医师反馈主要是由于单次患者就诊时间延长了，疾病难易程度增加了。此次医改是基于医疗业务量和医院收入的平移，医事服务费是补偿药品加成损失，却没有真正体现医务工作者劳务价值，医院面临医改的运营压力，如没有专项补贴，公立医院医务工作者的待遇将是医院管理者的难题，如补偿机制和人事制度改革政策不能及时落地，公立医院优质人力资源在未来将不可避免得出现流失，由此对我国公共卫生体制的产生深远影响。