中国卫生政策研究  2017, Vol. 10 Issue (12): 39-43   PDF    
一个贫困县实施基本药物制度引致的医疗机构损益研究
霍兆桦1, 何世英1, 张崖冰2, 白鸽1, 李婉莹3, 张天天1, 周帅1, 熊雪晨1, 周奕男1, 周良1, 戴瑞明1, 罗力1
1. 复旦大学公共卫生学院 上海 200032;
2. 上海应用技术大学人文学院 上海 201418;
3. 上海交通大学医学院附属新华医院 上海 200092
摘要[目的] 分析基本药物制度引致的医疗机构的损益。[方法] 以我国西部某贫困县为样本地区,采用现场调查法收集资料,选取2009年为基准年,比较分析样本地区全部政府办医疗机构在2010—2015年间由于药品政策、医疗服务价格调整和财政补助调整所造成的损益及损益率。[结果] 基本药物制度实施后,医疗机构整体得益,且其得益呈现逐年增加的趋势,得益率从2010年的-2.15%增长到2015年的47.70%;对不同级别医疗机构的进一步分析显示,各自损益的归因各不相同,村卫生室和乡镇卫生院得益主要归因于政府补助调整,而县级医院得益主要归因于医疗服务价格调整。[结论] 基本药物制度的落实对于调整医疗机构损益来源的构成有一定作用,推进基本药物制度实施过程中,应进一步确保医疗机构平稳运行和发展,着重调整乡镇卫生院医疗服务价格。
关键词基本药物制度     医疗机构     损益     损益率    
Losses and gains of medical facilities induced by implementing the Essential Medicines System in a poverty-stricken county
HUO Zhao-hua1, HE Shi-ying1, ZHANG Ya-bing2, BAI Ge1, LI Wan-ying3, ZHANG Tian-tian1, ZHOU Shuai1, XIONG Xue-chen1, ZHOU Yi-nan1, ZHOU Liang1, DAI Rui-ming1, LUO Li1
1. School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China;
2. Shanghai Institute of Technology, Shanghai 201418, China;
3. Xinhua Hospital Affiliated to Medical School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200092, China
Abstract: [Objective] To analyze losses and gains (L&G) of basic medical institutions induced by the Essential Medicines Policy. [Methods] Choosing some poverty-stricken county in western China as sample area to conduct field research, using 2009 as baseline year, to calculate L&G and L&G ratio of basic medical institutions caused by adjustments of drug policy, medical services prices, and government subsidies from 2009-2015. [Results] Medical facilities have gained after the implementation of the Essential Medicines Policy as a whole. Gains were on an upward trend from 2009-2015, and ratio increased from -2.15% in 2009 to 47.70% in 2015. For medical facilities at different levels, their gains attributed to different causes. Gains for medical facilities at village and town levels mainly attributed to government subsidies; gains for medical facilities at county level mainly attributed to adjustment of medical services prices. [Conclusions] Implementation of the Essential Medicines Policy has helped adjust composition of losses and gains of medical facilities. Moving forward, functions and development of medical facilities should be strengthened with a focus on adjusting medical services prices for medical facilities at town level.
Key words: Essential Medicines System     Medical facilities     Losses and gains (L & G)     L & G ratio    
1 背景

2009年8月,卫生部等九部门发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》,正式推开了基本药物制度的建设。基本药物制度要求政府创办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物,并实行零差价销售。长久以来,我国医疗机构主要靠销售药品维持运行,药占比一度保持在40%~50%左右[1-3],基层医疗机构的药占比一度维持在55%左右[2]。基本药物制度的实施无疑会让医疗机构的收入大幅减少。在2010年,国家建立了基层医疗机构补偿机制,对基层医疗机构推开基本药物制度确定了“以投入换机制”的原则,具体措施包括调整诊疗项目收费标准,由政府足额安排经常性收支差额补助等。[3]在这些政策落实后,医疗机构损益情况究竟如何?是否会出现医疗机构对财政过度依赖的现象?本文使用我国西部某贫困县全部政府办医疗机构的运营数据,对医疗机构不同渠道的收入补偿进行分析,并以此为基础探讨基本药物制度下医疗机构的损益情况。

2 资料与方法 2.1 资料来源

选取我国西部某贫困县作为样本地区,2015年全县人均可支配收入为9 318.5元。本文以样本县73家村卫生室(所)、7家乡镇卫生院、2所县级公立医院和1所妇幼保健院为研究对象。其中,基层医疗机构从2010年11月起实施基本药物制度,其药品收入占总收入的比例从2009年的46.3%下降到2015年的22.6%;财政补助及上级补助占总收入的比例从2009年的25.8%上升到2015年的62.6%。而其余2所县级公立医院和1所妇幼保健院从2015年起开始执行基本药物相关政策。

2.2 研究方法

采用现场调查法收集样本县2009—2015年各级医疗机构卫生统计年度报表、医疗机构运营报告数据。其中,从医疗机构卫生统计报表中收集各医疗机构的年门诊和住院人次、药品收入、医疗收入、政府补贴收入等;从医疗机构运营报告中收集各医疗机构的平均每诊疗人次医药费用等信息。

各年各机构数据经Excel 2016录入与核对后,采用描述性统计方法进行分析。根据不同级别医疗机构属性及各项目统计口径上的差异,在对全部医疗机构分别进行合并分析的基础上,对各级医疗机构进行计算和汇总。

在分析方法上,基于已有研究得知,实施基本药物制度前,医疗机构的主要收益来源之一是药品销售加成和药品购进折扣;[4, 5]基本药物制度下的集中招标采购压低药品价格[6]、实行零差率阻断医疗机构的药品加成收入[7],从而造成医疗机构的收入降低。为了维持医疗机构正常运营,这部分损失主要由医疗服务调价带来的收益增加和政府补助带来的收益增加来予以弥补。[7-9]其中,政府补助包括财政补助和上级补助。因此,药品政策调整带来的医疗机构收益损益(以下简称“药品损益”)、医疗服务价格调整带来的医疗机构收益损益(以下简称“医疗服务损益”)和政府补助调整带来的医疗机构收益损益(以下简称“政府补助损益”)三者之和,就是各级医疗机构相对于基准年的“损益”。其中,损益值为正时,表现为得益,为负时,表现为损失。

① 对于样本地区,财政补助主要面向乡镇卫生院和医院,在具体计算时,选择相应机构报表中“财政补助收入”项下的“基本支出”(扣除公共卫生补助);上级补助主要面向村卫生室和乡镇卫生院,在具体计算时,选择相应机构报表中的“上级补助收入”项下的“实施基本药物制度补助经费”;乡镇卫生院报表中“上级补助收入”项下没有“实施基本药物制度补助经费”这一项,因此将“上级补助收入”纳入计算。

在具体计算上,本文以未实施基药制度的2009年为基准年,分别计算各年度各级医疗机构的药品损益、医疗服务损益和政府补助损益,具体计算过程如图 1所示。其中,药品损益等于如未实施基药制度、机构由于医疗服务当量增加(假定每医疗服务当量对应的药品费用一定)所能够取得的药品加成和药品折扣收益;医疗服务损益等于相较于基准年、医疗机构各年由于每医疗服务当量诊疗费用增加带来的收益变化;政府补助损益等于当年实际补助与以基准年为基础、各年的测算补助之差。对于各年间的比较,按照相关科目的特征分别采用国内生产总值(GDP)、地区生产总值和全国价格指数(CPI)对数据进行调整,以去除价格因素的影响。

图 1 医疗机构损益计算技术路线
3 结果和分析 3.1 各级医疗机构各年度的损益

使用样本县相关数据进行分析,得到2010—2015年各级医疗机构的损益如表 1所示。测算结果表明,实施基本药物制度后,村卫生室利益持续受损,乡镇卫生院和县级医院整体得益,且其得益呈现逐年增加的趋势,医疗机构级别越高,得益数额越大。

表 1 2010—2015年样本县各级政府办医疗机构损益(万元)
3.2 各级医疗机构各年度的损益率情况

各级医疗机构各年度损益值与2009年各级医疗机构当年总收入的比值,反映了各级医疗机构在各年的损益率,计算得到损益率如表 2所示。可以发现,村卫生室的损益率一直为负值,且损益率呈现剧烈波动,在2012年村卫生室损益率绝对值出现了“断崖式”下跌,其余年份绝对值均呈逐年上升的趋势。乡镇卫生院和医院的损益率则在波动中呈现出上升趋势。

表 2 2010—2015年样本县各级政府办医疗机构损益率(%)
3.3 各级医疗机构各年度的损益归因比

各级医疗机构在各年度的损益数额各不相同,因为损益的数值受到三种途径的影响,即各年医疗机构的药品损益、医疗服务损益和政府补助损益(包括财政补助损益和上级补助损益)。三种途径对于损益增减的贡献率(损益归因比)如表 3所示。

表 3 三种途径的收益对各级医疗机构损益影响的归因比(%)

对于全部三个级别的医疗机构,相比于基年(2009年)的收益水平,2010年,医疗机构呈现收益损失,药品政策调整对损失的归因比为108.65%,医疗服务价格调整对损失的归因比为-32.63%;到2015年,医疗机构呈现收益得益,药品政策调整对得益的贡献为0.39%,而医疗服务价格调整成为医疗机构得益的主要归因因素,对得益的归因比为56.56%。

对于不同级别医疗机构,其损益的归因各不相同。对于村卫生室,政府补助是其唯一的得益来源,药品与医疗服务各年均造成了村卫生室的收益损失;对于乡镇卫生院,政府补助得益是乡镇卫生院得益的主要来源,除个别年份外,药品与医疗服务对卫生院收入得益的归因比均为负值且呈现波动,意味药品与医疗服务均造成了卫生院的收益损失;对于医院,2011年以后,政府补助得益对医院得益的贡献呈下降趋势,截至2015年,医疗服务得益成为医院得益的主要归因因素。

对于不同来源的损益在不同级别医疗机构也表现出不同特征。就药品损益而言,由于乡镇卫生院和村卫生室都落实了零差率等政策,其药品损益均出现了负值,表现为损失;县级医院由于迟至2015年底才开始部分落实基本药物制度,因此县级医疗机构除在2010年外,其余各年药品损益均为正值,表现为得益。就医疗服务损益,村卫生室和乡镇卫生院可能由于医疗服务价格调整政策的落实效果不明显,出现了损益为负,表现为损失的情况;县级医疗机构的医疗服务损益在各年均为正值,表现为得益,且医疗服务得益对于整体损益的贡献率呈现逐年上升的趋势。政府补助是所有三个级别医疗机构得益的来源,村卫生室和乡镇卫生院的政府补助得益是其得益的主要来源,县级医院的政府补助是其得益的次要来源。

4 讨论与建议 4.1 基本药物制度的落实对于调整医疗机构损益来源的构成有一定作用

仅就现有数据分析,医疗机构由于实行集中采购和零差率政策而产生的收入损失得到了政府补助增加和医疗服务价格调整的补偿,医疗机构的整体得益呈现逐年增加的趋势。药品损益带来医疗机构损失的状况持续,医疗服务价格调整逐步转变成为医疗机构得益的主要来源。值得注意的是,本研究在计算医疗服务损益过程中,只考虑了医疗服务价格调整的影响,未考虑就诊人群在不同层级医疗机构流向变化带来的影响,这一点在下一步研究中值得深入探讨。

4.2 村卫生室和乡镇卫生院需要进一步推进医疗服务价格调整

就本研究现有数据分析,村卫生室医疗服务损益在2010—2015各年间均为负值,乡镇卫生院除2014年外,其余各年医疗服务损益均为负值,表现为损失。这一结果可能是由于基准年2009年医疗服务次费较高,也可能是因为村卫生室和乡镇卫生院医疗服务价格调整政策的落实效果并不明显。医疗服务价格调整带来的医疗机构收入损失需要由财政弥补,因此也出现乡镇卫生院财政补助得益大幅增加的状况;而另一方面,在政府补助带来的得益不足以抵消医疗服务价格调整带来的损失与药品政策带来的损失时,就会出现村卫生室持续损失的情况。过度依赖财政补助一方面增加财政的负担,另一方面又无法对医务人员的服务行为形成规范化的激励,此外,还会使基层医疗机构面临业务难以为继的困境。因此,需要在村卫生室和乡镇卫生院进一步推进医疗服务价格调整,适度提高诊疗费用,以确保基层医疗机构实现平稳运行,医务人员合理收入得到保障。

参考文献
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[收稿日期: 2017-07-08 修回日期: 2017-10-01]
(编辑  刘博)