慢性病具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，已经成为阻碍居民健康水平提高、国家经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。^[1-2]目前慢性病患者已经超过2.6亿，慢性病所导致的死亡占总死亡的86.6%，慢性病疾病负担超过疾病总负担的70%。^[3]我国已步入慢性病的高负担期^[4]，而患者家庭用药费用是否可负担是当前亟待关注和解决的民生问题。

本研究拟通过对西部三省慢性病患者用药情况和家庭负担状况的调查研究，充分了解西部三省慢性病患者家庭用药负担现状、新医改实施以来的患者用药负担的改善情况及影响用药负担的因素。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究主要采用问卷调查方法，以医院就诊的慢性病患者为调查对象，以患者家庭为研究单位。问卷的设计参考世界卫生组织/国际健康行动机构WHO/HAI《家庭药品可及性及药品使用入户调查指南》(《Manual for the Household Survey to Measure Access and Use of Medicines》)^[5]中的相关内容，结合基于文献分析的我国及西部慢性病现状、慢性病用药情况、医改政策实施现状等的系统研究，设计出问卷初稿，在四川大学华西医院随机对30位慢性病患者或其家属进行预调查，根据预调查结果对问卷进行修改、完善后形成正式调查问卷。问卷内容包括：患者家庭基本情况、患者所患慢性病及用药情况、患者家庭收支情况以及新医改对疾病负担影响4部分，共计50个调查问题。

本次研究共选取11种慢性病作为研究病种，其中九种根据国家卫生计生委发布的《中国卫生和计划生育统计年鉴·2013》^[6]中“居民慢性病患病率”前九位的病种进行选取；在预调查中，发现慢性肾病、肝硬化两种慢性病用药负担较高，且属于特殊门诊申请范围内的病种，故增加此两种慢性病作为病种研究范围。

根据地理位置分布、经济发展水平、医改政策发布情况以及研究可行性，从西部12省中选取了四川、陕西、广西3省作为调查地区，参考(WHO/HAI)调查手册第2版(2008版)^[7]在其药物价格及可负担性评价指南中推荐的最低机构样本量及标准的抽样方法，在每个省按照GDP的高低分别选择1个省会城市和1个中等城市(四川省成都、南充，广西自治区南宁、贺州，陕西省西安、汉中)，每个城市选择三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心)各2家，参考WHO/HAI《家庭药品可及性及药品使用入户调查指南》^[5]中推荐的每个抽样点最低样本量及抽样方法，随机抽取各院就诊的慢性病患者25名。共计抽取6个城市、36家医院的900名患者或其家属。调查时间为2014年12月25日—2015年2月23日。

1.2 研究方法

招募、培训调研员，分赴6市实施调查。调查完成后将收集到的有效问卷的相关数据采用Epidata 3.1数据库进行双人双录入，并使用Excel2007软件对各项指标进行描述性统计分析以及图表的制作，通过SPSS 17.0进行统计学分析，检验水准α=0.05。

本研究的关键指标有家庭月总支出、健康总支出、慢性病支出、购药费用、用药负担等。其中健康总支出包括患者的治疗费、购买保健品、健身支出等；慢性病支出指患者治疗慢性病总的医疗费用；购药费用是指患者为治疗慢性病所购买的药品费用；用药负担是指患者购买药品的总费用负担，以用药负担=购药总费用/家庭总支出×100%计算。

2 结果 2.1 基本情况

此次调研共发放900份问卷，有效问卷838份，其中广西274份，陕西287份，四川277份，总有效率为93.11%。838名受调查者中，女性379人，平均年龄60.32岁。

2.1.1 参加医保情况

受调查家庭中，97.85%参加了各种医疗保险，其中新型农村合作医疗保险占比最大，为42.80%；其次是城镇职工医疗保险，占36.22%；再次为城镇居民医疗保险，占20.61%。其中14.53%的慢病患者参加特殊门诊疾病保险(表 1)。

2015年基本医疗保险参保率稳定在95%以上^[8]，由受调查家庭分析结果显示，广西、陕西、四川三省平均医保覆盖率为97.85%，达到了国家所要求的医保覆盖率。但各省慢性病特殊门诊参与比例差异较大，在三省慢病家庭参与特殊门诊统筹中，广西为24.10%，陕西为6.99%，四川为12.61%。

2.1.2 收支情况

受调查家庭的平均人口数为3.57，平均每个家庭有收入来源的人口数2.12。平均家庭月总收入5 744.89元，月总支出3 646.68元，其中健康总支出1 364.84元/月，占月总支出的37.43%；在健康总支出中，慢性病支出700.34元/月，占健康总支出的51.31%(表 2)。

2.1.3 慢性病患病情况

受调查家庭中，838个受调查家庭累计慢性病种数高达1 309种，平均每个家庭1.56种。其中高血压患者家庭有401个，占慢性病家庭数的47.85%，其次为糖尿病、缺血性心脏病、脑血管疾病、胃肠炎、慢性阻塞性肺炎、椎间盘疾病、类风湿性关节炎、胆囊炎、慢性肾病、肝硬化以及其他慢性病。各病种所占比例见图 1。

2.2 慢性病患者用药负担

所调查患者平均购药总费用为628.74元/月。以上述用药负担计算公式，计算得到所调查慢病患者的平均药品负担为16.73%。慢性病患者用药负担在50%以上的患者占7.88%，用药负担较重，有患者月均购药费用近万元。

2.2.1 不同地域间的比较

在不同省市之间，四川省慢性病患者家庭用药负担平均值最高，为18.00%；陕西省最低，为14.39%；广西省介于两者间。各省中，省会城市慢性病家庭用药负担均低于本省非省会城市，其中陕西省省会城市与非省会城市的用药负担平均值差距最大，广西省最小(图 2)。

2.2.2 不同级别医院比较

从不同级别医院就诊的患者来看，社区医院、二级医院和三级医院家庭用药负担平均值分别为12.09%、18.09和19.77%。呈现出患者在越高级别的医院就医，家庭用药负担越高的现象(图 3)。

2.2.3 主要慢性病用药负担及报销情况

所调查的三种主要慢性病中，糖尿病的平均购药费用最高，达471.74元/月；缺血性心脏病的平均用药负担最高，达17.11%；高血压的医保可报销患者占比最低，为36.06%，但平均报销比例最高，为71.15%(表 3)。

不同地区之间，从平均购药费用来看，广西省整体较高；从平均用药负担来看，陕西省糖尿病和缺血性心脏病较为严重，均在20%以上；从医保可报销患者占比来看，广西省整体较高，而四川省整体偏低；各地区间平均报销比例差别不大(表 4)。

不同级别医院之间，从平均购药费用来看，三级医院整体较高；从平均用药负担来看，糖尿病和缺血性心脏病负担较为严重，以二级医院最为严重，其次是三级医院；从医保可报销患者占比来看，二级医院可报销比例患者占比整体较高，而一级医院整体偏低(表 5)。

2.3 慢性病患者对医改三大政策认知及其对用药负担的自评情况

调查显示，听过或了解新医改中的基本药物制度、公立医院改革、医保全覆盖三项政策的患者比例较少，依次为：16.38%、19.58%、33.04%；但对政策效果多持肯定态度，了解或听说过三项政策的慢性病患者中认为三项政策降低用药负担的比例依次为70.77%、36.36%、77.93%(表 6)。

3 讨论 3.1 患有高血压的患者家庭居首位

广西、陕西、四川三省受调查的838个慢性病家庭中，高血压患者家庭有401个，占慢性病家庭数的47.85%，其次为糖尿病、缺血性心脏病、脑血管疾病、胃肠炎、慢性阻塞性肺炎等。这与广西桂林市社区居民慢性病患病率前五位疾病(高血压、糖尿病、缺血性心脏病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病)结果基本一致^[9]，也反映出我国西部地区慢性病的流行性特征。

3.2 慢性病患者家庭用药负担仍然较重

受调查家庭中，广西，陕西，四川三省平均医保覆盖率为97.58%，达到了国家要求的95%的医保覆盖率。^[8]但西部地区慢性病患者家庭用药负担仍较重，用药支出占家庭总支出的比例接近20%，中华人民共和国2015年国民经济和社会发展统计公报显示，全国居民人均医疗保健支出占消费支出的7.4%^[10]，这可能与调查对象地处中国西部地区，经济和卫生条件落后有关^[11]。目前大部分中老年患者同时患几种慢性病，而且部分慢性病患者病情严重，导致慢性病负担较高。另外，尽管绝大多数的患者享有医保报销，但门诊自费比例仍较高。

3.3 患者对医改政策不熟悉

大多数患者对新医改政策不了解，但从了解政策的患者持有的态度可以看出，一半以上的患者对“基本药物制度”及“医保全覆盖”政策持有积极评价，认为其降低了家庭用药负担。三项政策中“医保全覆盖”政策普及率最高，达到33%，患者对于该政策的反馈也最为积极，由此可以看出，新医改政策中“医保全覆盖”制度宣传、推广相对较好。

3.4 患者、医务人员等对医保政策的期望

通观调查的3个省6个市，各地的医保报销比例各不相同，分布在60%~80%之间，接受调查的慢性病患者对此表示困惑，希望政府相关部门加强对报销政策的宣传讲解。另外，患者也希望政府加大门诊特殊统筹的宣传力度、推行力度。

综上所述，医改政策实施对减轻我国西部地区慢性病患者家庭用药负担发挥了重要的作用，但研究发现存在医保报销水平较低、用药负担较重等问题，且患者对医改政策不熟悉等现象仍较普遍。因此，相关部门还需进一步采取措施，提高慢性疾病门诊报销比例，减轻患者用药费用负担。另外，本研究通过描述性统计详细分析了不同地区和不同级别医疗机构就诊的慢性病患者的家庭用药负担，具有一定的参考价值。但因本研究范围涉及三个省六个市，县级以上医疗机构及基层医疗卫生机构，调研难度较大，数据收集较为困难，因而，样本量相对较少，这使得研究具有一定的局限性。