2013年11月，党的十八届三中全会在通过的决定中明确我国社会保障领域的改革目标是“建立更加公平可持续的社会保障制度”。自此，这一目标不仅成为党和国家的一项基本政策导向，也逐渐成为一项普遍的社会共识。但在目标共识的背后，对于相关的具体推进路径仍存在较大分歧。“退休人员应否缴费”既是职工医保制度当前发展所面临的一道政策选择难题，也是自2016年以来我国社保领域讨论最为激烈、争议最大的议题之一。^①我们认为，在制度发生重大转向之际，存在争议未尝不是一件好事，但只有从制度本身入手，并抛却争辩中的情绪化因素，才能在理性的观点碰撞基础上形成相对共识。基于此，本文拟对争议双方的主要观点进行梳理，并结合职工医保的制度机理和历史背景等因素的考察，以期进一步深化这一问题的探讨，进而最终推动我国职工医保制度朝着更可持续更加公平的目标迈进。

① 虽然2016年3月最终通过的“十三五规划纲要”采取了“搁置争议”的做法，并未将中共中央先前在“十三五”规划建议中所提出的“研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”列入其中，但规划纲要仍然保留了“完善医保缴费参保政策”这种较为模糊的表述，似乎也给未来重启相关政策预留了空间。

1 我国退休职工医保缴费的相关规定及其实施现状 1.1 国家层面的相关规定

我国在建国初期所建立的劳动保险与公费医疗制度中，个人都无需缴纳费用，退休人员也不例外。1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式开启了新一轮的医疗保险改革之路。该决定明确规定“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳保险费”，这一规定成为退休职工免交费用的最初政策依据。其后，各统筹地区在制定地方性医保政策时，都依循这一政策精神，规定退休人员免缴费用。2010年10月，第十一届全国人大常委会通过的《社会保险法》也对此进行了确认，从而将这一政策转化为法律层面的规定。根据该法第27条的规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。”从法律规则的性质来看，该条显然属于准用性法律规范，但截至目前，国家层面并未出台有关累计缴费年限的统一规定。因此，该条所要求的退休职工免交费用应满足的“累计缴费达到国家规定年限”这一前置条件，实际上并无明确的国家标准可以援引。

1.2 地方层面的制度实践

在缺乏国家统一规定的背景下，为便于政策的具体实施，各统筹地区大都在地方性医保政策中对最低缴费年限作出了相应规定。但目前各地的政策规定并不完全一致，部分地区之间甚至相去甚远。为便于直观感知，我们选择北京、上海、广州等部分代表性地市为例，通过比较它们各自的现行医保政策，可以管窥出各统筹地区在此方面的巨大差异。

从表 1不难看出，各地政策规定的地方性色彩浓厚，不仅退休人员的最低缴费年限存在差异，不同性别人员的缴费年限以及最低缴费年限的计算方式也存在一定差别。如有的地方对不同性别人员规定了统一的年限，有的地方则予以区别对待。在计算方式上，有的地市实行累计计算，有的地市则要求连续不间断缴费。另外，不同地方关于退休人员在本地的实际缴费年限要求也存在相应差别。虽然在缺乏国家统一规定背景下，各地结合本地实际情况自行确定缴费年限要求似乎是不得已而为之，但此种各自为政的现状，客观上也导致了参保人员医保关系在不同地区之间的接续转移困难，形成了人力资源合理流动的阻碍，并且也在某种程度上造成了退休职工医保权益方面的不平等。

2 当前理论分歧的主要观点梳理与评析

从目前公开发表的相关文献来看，对于退休职工应否缴费这一问题，可谓众说纷纭，正反意见众多。为便于了解正反双方的争议焦点所在，有必要对他们各自的主要观点进行简要的梳理。

2.1 支持退休职工缴费的主要观点 2.1.1 缴费是缓解医保基金收支压力的需要

虽然就全国范围而言，目前职工医保基金在整体上尚未出现收支失衡现象，甚至存有相当的结余，但各地医保基金存在严重的“贫富差距”问题，部分地区已经出现收不抵支的状况，故退休人员缴费被部分学者视为缓解医保基金风险的应对措施之一。如朱恒鹏认为，截至2014年，职工医保全国380个统筹地区中已有185个地区出现了赤字，面对职工医保基金“开源”以及企业和在职职工亦须减负的双重压力，将退休人员缴费作为政策选择之一具有必要性。^[1]而何文炯等人更早就指出，在老龄化趋势不断增强的背景下，退休职工不缴费，将会导致职工医保制度自身呈现出“系统老龄化”的趋势(即在所有的参保人群中，实际缴费人群相对减少、享受人群相对扩大的趋势)，进而因退休参保人员的支出占总支出的比率较高，而使医保统筹基金最终出现收支失衡。^[2]

2.1.2 免费将导致代际之间的公平问题

朱恒鹏认为，由于老龄化的趋势不可逆转，退休职工与在职职工的数量之比将逐渐增大，而医疗费用的增长速度持续超过职工工资的增长速度也是一个显见的经验事实。在这两个发展趋势之下，如果坚持退休职工免交费用，自然会导致在职职工的缴费负担越来越重，从而产生代际之间的不公平。^[3]王保真也指出，“未富先老”的现实国情，使我国的社会、家庭与个人都难以支撑和维系庞大的养老、医疗问题。如果继续实施退休人员不缴费政策，势必将加重工作一代劳动者的负担，从而引起代际间的矛盾。^[4]

2.1.3 缴费是国际上的通行做法

部分学者通过横向的国际比较后得出结论，认为在推行社会医疗保险体系的国家和地区中，退休人员缴费属于较为通行的做法。例如，何文炯等以德国与日本近年来的医保改革实践为例，指出他们都改革采用了退休人员缴费或增加老年人自付比例等措施，以缓解人口老龄化和退休人员比例不断上升所带来的医保基金压力。^[5]王超群等根据《Social Security Programs Throughout the World，2010》的报告指出，在统计的76个建立社会医疗保险的国家或地区中，有39个国家或地区实行退休人员缴费政策，占据了一半以上的比例，可见终生缴费的制度设计在国际上更为普遍。^[6]

2.2 反对退休职工缴费的主要观点 2.2.1 缴费会加重退休人员的经济负担

在反对退休职工缴费的众多意见中，最为典型的是认为我国退休人员当前的收入水平较低，多数人存在缴费能力不足的现实问题，如果要求个人缴纳医保费用，无疑会给他们造成沉重的经济负担。相关媒体报道显示，2015年底全国退休人员的平均养老金达到了每月2 250元，如果以这一金额为缴费基数，参照当前职工医保8%的缴费费率(单位承担6%、个人承担2%)，那么每位退休职工平均每月需要缴纳180元左右。^[7]对于这一缴费水平，搜狐网曾于2016年年初以《退休人员该不该缴纳医保费？》做了一项民意调查，结果显示，83.54%的网友明确表示不赞同缴费。而对于调查中“退休人员缴纳医保费每人每月180元左右，合适吗？”这一问题，有高达91.09%的网友表示“缴费偏高”。^[8]可见，退休人员缴费的经济压力问题，成为反对意见的主要考量因素。

2.2.2 缴费将对退休人员产生不公平

除经济负担方面的因素外，缴费对退休群体的公平性也成为重要的反对理由。如常凯认为，我国现有的退休职工群体基本都经历了经济改革与转型时期，他们中的大部分人在职时的工资水平很低，换言之，他们的劳动贡献很大程度上已经凝结在国有资产中。因此，他们退休以后国家理应对其年轻时所作的社会贡献进行相应回报，如果再让他们缴纳医保费用则有失历史公平。^[9]全国人大财经委副主任委员乌日图也认为，目前退休人员之所以不缴费，是因为他们在职时所缴纳的医保费用中，已经分担了其他当时已经退休人员的医保费用，故其退休后的医保费用理应由当前的在岗职工来承担。否则，他们实际上将会承担双重缴费责任，从而有失公平。^[10]

2.2.3 缴费并非当前最优的政策选择

还有部分学者虽然并未直接提出反对退休职工缴费的意见，但他们认为实现医保基金平衡存在多种途径，要求退休职工缴费并非最优选择。如杨燕绥指出，向退休人员征收医保费只是实现医保基金收支平衡的次优选择，最优选择应该是通过建立医疗服务综合治理机制，合理控制医疗费用增长率。^[11]而林卡和侯百谦更是明确指出，造成当前医保基金短缺的局面，很大程度上是因为各种医保项目和基金运作本身存在问题(如报销的规定和医疗资源的滥用等)，而这些问题所引发的后果不应该转由参保者承担。故当务之急是抓住问题的关键并从制度上着手解决，而不是简单地要求退休的参保者缴费。^[12]

2.3 正反双方的争议焦点与评析

从上述正反双方的不同观点来看，虽然两者的争议焦点都围绕医保基金压力、制度公平性等因素展开，但双方立足的视角有所差异。支持缴费的观点主要是从医保基金整体压力与缴费群体的公平性出发，而反对缴费的观点则主要从退休群体的经济压力和公平性出发。诚然，双方目前各自提出的不同论点，也许都是决定政策应否转向所必须正视的现实问题，但无论是医保基金面临的收支压力还是退休人员的收入水平限制，都不应该成为判断退休人员应否缴费的决定性因素。否则，容易产生因果倒置之嫌。换言之，如果按照双方的论证逻辑进行反向推理，那么是否可以认为，当医保基金并未受到安全威胁时，退休人员就不应缴费？或者是政策改革仅让收入水平较高的退休群体缴费，就属公平合理？显然，这样的推论无法令人信服。笔者认为，退休人员应否缴费，应主要取决于职工医保制度本身的性质定位及其内在的权利义务安排机制，具体将于后文详述。

需要附带说明的是，争议双方提出的其他部分观点也有进一步商榷的余地。例如常凯认为，让退休职工缴费不应该成为我国医保制度改革的方向，因为从国际经验来看，基本医疗制度改革的方向应该是实行“全民免费”而非“全民缴费”。^[9]但事实并非如此，实际上，“全民免费医疗和全民医疗保险本就是以筹资方式对医保模式进行分类中的两种不同的模式”^[13]，只是前者一般通过政府的专项税收或其他财政收入对医疗服务进行偿付，病患在就医时无需直接支付相关费用，所以容易造成“免费”的假象而已。而朱恒鹏认为退休职工缴费参加医保是目前“消除医保待遇无法转移接续困境最可行的措施，甚至可以说是唯一可行的措施”。^[3]这一论点似乎也过于武断，因为造成当前医保转移接续困难的主要原因，是统筹范围“割据”而非退休人员的免费政策，仅仅依赖全员缴费本身无法从根本上解决医保跨地区转移接续的问题。

3 决定退休职工应否缴费的根本性因素 3.1 职工医保制度的性质定位

在我国建国初期建立的公费医疗与劳动保险制度中，保险对象个人无需缴纳任何费用，就诊时所产生的医疗费用也几乎完全由国家和企业包揽。由于公费医疗的经费直接来源于各级政府的财政预算，而劳动保险费用虽然是由职工所在企业承担，但鉴于当时国有企业在国民经济中占据绝对主导地位，而国有企业的“幕后老板”都是国家，因此，从制度属性来看，它们本质上都属于国家或政府保障。不可否认，在计划经济时代这两种制度对于保障职工健康、促进经济发展曾发挥过重要作用，但随着时间的推移，这种保障模式不仅给政府与企业带来了日益沉重的经济负担，也造成了严重的医疗资源浪费现象。正因为如此，我国现行的职工医保制度，从其构建之初便被定位于社会保险，此点也为我国2010年制定的社会保险法所确认。既然属于社会保险，就理应与原来的国家直接保障方式有所区别，并在制度设计中更多体现出“保险”的精髓。

社会保险制度是传统社会保障思想和近代商业保险技术相结合的产物。^[14]质言之，它是借助于保险的相关原理和技术去经办社会保障。与主要依赖国家财政资金实现垂直式转移支付的社会救助制度不同，社会保险的资金来源主要是由保险对象和用人单位共同缴纳的保险费。虽然它不以营利为目的，在保费筹集上主要依循“量能负担”原则，即根据参保人的收入水平高低来决定其缴费数额，而不像商业保险乃是依据承保的风险大小以及发生概率高低来计算保费，但它与商业保险类似，都具有藉由大数法则以达到分散相应风险的共同本质。如果从法律角度言之，“保险是通过当事人的约定，一方支付保险费于他方，他方对于因不可预料或者不可抗力之事故所导致的损害，负担填补损害义务的法律关系”。^[15]可见，保险方式意味着主体双方之间存在着某种权利义务的交换，即参保人以支付“保费”为对价，以换取保险人“承担危险”和“补偿损失”的权利。社会保险也不例外，纵使它基于财富再分配功能而使得这种“交换”并非完全“等价”。对此，我国台湾学者钟秉正所言极是：社会保险作为一种预存式的社会安全措施，在制度运作上具有“财务自主”以及“自助而后人助”的特性，亦即保险对象通过事先所缴交的保险费为行为之表意，而后则依照制度规定享有对应的给付请求权，二者之间具有相当程度的对价性。^[16]

3.2 医保基金的财务管理模式

常凯曾指出，基本医疗保险制度不仅体现了同一个时期内在职人口与退休人口之间的风险共担，也体现了个人在整个生命周期内不同年龄阶段的风险分担。就后者而言，由于个人年轻时(几乎不生病或生病很少)缴纳的费用已经暗含了终生的保费，因此退休后当然不应再另行缴费。^[9]那么是否可以这样理解呢？

作为一种“对价性给付”制度，费用征缴与待遇给付构成了社会保险制度的两端，如果从基金管理角度来看，它实质上就是围绕着资金收支而进行的一项财务运作规划。因此，社会保险能否得以有效实施，很大程度上取决于资金的收支方式以及财务平衡机制。根据保险缴费与保险给付的时滞差异程度不同，社会保险采用的财务管理模式总体上可以分为完全累积制、现收现付制与混合制三种类型。完全累积制着眼于基金的长期平衡，它是将收缴的保险费预先提存起来，待被保险人实际发生保险事故时，保险人再从留存的基金中予以相应的给付，因而其优点是财务结构较为稳定，无需经常调整，但留存的资金容易受通货膨胀影响而面临“缩水”压力。相反，现收现付制则着眼于基金的短期平衡，是将当期的保险收入基本用于当期的保险给付，虽然一般无需考虑基金的保值与增值问题，但基于周期平衡需要定期调整收支规划，因此不仅要求更高的财务精算技术，也更容易招致保险对象的批评或反对。正因为如此，当今世界很少有国家在社会保险领域采行单纯的完全累积制或现收现付制，往往是将两者结合起来，并根据不同险种的特点而所有侧重。相对养老保险而言，医疗保险属于短期性社会保险，由于其保险期是当期的，即保障期间只以缴费当期为限，故其财务制度多采用现收现付方式，保险人仅保留少量的准备基金以作为应变。^[17]

我国职工医保制度采用了个人账户与统筹账户相结合的财务管理模式，其中的个人账户实行个人累积，而统筹账户则采用了现收现付方式，仅提存少量的安全备付基金。^①因此，在这种财务管理模式之下，个人在职时期缴纳的费用并不能当然视为已经包含了退休之后的保费。此时，如果免除退休人员的缴费义务，则意味着由当代的在职人口去分担退休人口的保费，而当代在职人口退休后的保费，则又转由其下一代的在职人口来分担。可以想见，这种代际承接模式在人口日益老龄化趋势下，财力的可持续性必然面临着极大考验。并且，这种模式实际上已经在工作世代与未来世代之间形成了某种隐性的“世代契约”，但由于这一“契约”并非为双方所真正缔结，仅仅是建构在政府立法之上的一种理想性约定，而当代的立法者难以担保未来的世代必然会依约履行，甚至这种“第三人负担的契约”还有可能遭到被撤销的命运。^[18]这种状况，也已从我国各地医保政策的频繁变动之中显露端倪。可见，退休人员免费政策不仅与职工医保现收现付的财务管理模式逻辑相悖，更是暗含着诸多影响制度得以持续运行的不确定因素。

① 2009年7月，人社部与财政部联合发布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》明确提出，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6~9个月平均支付水平。

3.3 制度嵌入的社会经济背景

任何制度都是扎根于特定的社会经济环境之中，外部社会环境的变化，要求制度也必须作出适应性改变，否则难免会出现“南橘北枳”的现象。回观我国职工医保制度构建的历史过程，不难发现，当初的制度设计之所以实行退休人员免费政策，乃是基于当时特定的社会经济背景。自上世纪90年代开始，随着我国经济体制逐渐由计划经济向市场经济过渡，国有企业改革逐渐成为当时经济体制改革的中心环节。而彼时国有企业面临的首要困境是因冗员过多、活力不强而导致的经营效率低下问题。根据不完全统计和估算，截至1994年底，国有企业的富余人员总量达到3 000万人左右，约占全体职工总数的30%。^[19]因此，“下岗分流”并实现“减员增效”，便顺理成章地成为这一时期国企改革的主要目标和基本内容。^①但要在短时间内下岗分流出如此众多的富余人员，无疑将构成社会安定的重要威胁因素，也是处理好改革、发展与社会稳定之间的相互关系所必须考虑的焦点问题。于是，作为社会安全阀和改革减震器的社会保障制度，因为恰好契合了当时社会经济发展形势的需要，从而被提上了建设日程。

① 1997年9月，党的“十五大”报告曾明确提出“加快推进国有企业改革”，并将“实行鼓励兼并、规范破产、下岗分流、减员增效和再就业工程，形成企业优胜劣汰的竞争机制”作为经济体制改革和经济发展战略的重要方向。

与此同时，面对日益沉重的医疗费用包袱，对原有医疗保障模式进行改革也迫在眉睫。而改革意味着势必要打破“大锅饭”，将原先由国家、企业包揽医药费用的模式转变为个人自费模式。但面对这种剧烈转向，许多人在观念上一时无法理解甚至极为抵触，认为这是把“最后一点社会主义制度优越性改没了”，以至于形成了严重的改革阻力。^[20]因此，基于前期的“两江”政策试点和平衡考虑，国务院在1998年发布的关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中，最终规定了退休人员应当参保，但个人无需缴纳保险费，并将其规定在决定的第六部分“妥善解决有关人员的医疗待遇”之中。由此可见，退休职工免交医保费用这一政策的出台，一方面是为了改善当时国有企业退休人员在遭遇企业破产或重组之时的生活状况，另一方面也是为了缓解职工医保制度推行的社会阻力。而时至今日，我国的社会经济形势已经发生了巨大转变，不仅职工工资水平有了大幅提高，也构建了社会养老保险制度，因而退休职工的医保缴费政策也需适时再行评估。诚然，我国目前的养老金水平仍然不高，但这种现状只能说明“职工养老保险制度的设计出了问题，应该从养老保险制度本身着手，而不应成为退休老人不宜缴费的缘由”。^[6]

4 结语

虽然稳定性和确定性本身是法律所追求的重要价值之一，但一个法律制度，如果跟不上时代的要求，而是死死抱住上个时代的只具有短暂意义的观念不放，那么显然是不可取的。^[21]在保险对象已经接近全民覆盖的背景之下，我国基本医疗保险制度未来的主要任务，应从外延扩张逐渐转向内涵建设上来。基于新农合与城镇居民医保已经先行整合为城乡居民医保制度，而其进一步与职工医保实现整合，以形成统一的全民医疗保险制度，将是未来发展的大势所趋。由于居民医保实行的是终身缴费方式，因而一视同仁地要求退休职工缴费，不仅是提升公平性的需要，也是为将来的制度并轨创造条件。由此，我们认为，无论是从职工医保制度的内在机理还是社会经济外部环境的变迁来看，退休职工个人承担缴费义务都是一个应然性要求。

当然，缴费义务的有无与缴费能力是否具备以及如何具体承担乃是分属不同层面的问题。在实行普遍性缴费原则的同时，对于经济上真正困难而无力缴纳保费的(退休)人员，可以通过费用减免、政府个别补贴等方式予以解决。同时，政策的转向也需正视历史遗留问题，毕竟“免缴医保费用”对于老一代的退休职工而言，确实具有一定的“改革利益补偿”性质，而且也得到了国家立法的承诺。对此，可以考虑按照退休时间的先后顺序，采取“新老有别，逐步过渡”的办法予以衔接。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。