1 背景

为响应国家要求，从2017年起，华东某地区医保经办部门全面取消行政审批程序，对医保药店实行协议化管理。然而，医疗机构纳保管理手段从定点审批到协议化管理的转变，对以监管医疗行为为主的政府管理部门提出了更高的要求。同时，随着人民群众生活水平的提高，参保人员就近配购医保药品的需求进一步扩增，均要求规划者提出有计划增选医保定点药店的方法。为此，研究以公平和效率为前提，并在多年规划技术开发经验积累的基础上，探索了一套针对当前背景下零售药店医保定点规划的方法学。本文即基于该方法学，尝试利用华东某地区的人口分布、道路交通、行政区划、药店分布等基础数据对该地区进行定点药店增选的实证研究。

2 资料与方法 2.1 数据来源

零售药店医保定点规划方法实际使用效果的提高，依赖于对基础数据采集的完整度和精确度。因此，构建完整、准确、详细的空间数据库非常必要。具体如下：

2.1.1 常住人口及其分布数据

华东某地区常住人口数据库以华东某地区每个常住居民为一条记录，字段属性包括常住人口所居住区县、街道、居委会、建筑物ID及名称、建筑物经纬度、基础特征结构等。收集到的华东某地区常住人口总量为2 484万人。数据来源于该地区公安局人口管理办公室，数据截至2016年10月。

2.1.2 道路交通路网数据

华东某地区道路交通路网数据库包括华东某地区境内所有高速路、快速路、主干道、次干道、支路以及街坊内部道路等数据。地理信息基础数据信息均通过ArcGIS 10.0软件转化为能够处理的SHP格式文件，坐标系统均采用地理坐标系统(GCS_Beijing_1954坐标系)。数据来源于该地区测绘院，数据来源时间为2016年。

2.1.3 行政区划数据

华东某地区道路交通路网数据数据库来源于该地区测绘院，获取其区县的行政边界图以及乡镇及街道的行政边界图。数据来源时间为2016年。

2.1.4 零售药店数据

华东某地区零售药店数据库。本数据库的构建基于从华东某地区医疗保险办公室所收集到的该地区所有定点药店和非定点药店的基本信息，包括药店的名称、所在区县、详细地址等，用于确定药店在GIS数字地图上的精确位置。同时，数据库包含所属公司名(是否连锁)、成立日期、经营性质、建筑面积、执业药师数量、药师数量、其它药剂师数量、是否为定点药店、年药品金额、目前经营药品种类数量、经营范围以及定点医保药店的定点时间、医保结算代码、医保报销金额等，用于审核药店的基本资质以及确定非医保药店纳入医保支付范围的优先顺序等。总共收集药店信息3 009家，其中包括定点药店714家，非医保药店2 295家，非医保药店作为医保定点备选药店。所有数据时间截止至2016年11月。

2.2 研究方法

以医保药店增选方法(具体可参见《公平和效率导向的医保定点药店布局规划方法》一文)为依据，测算以公平(每步行15分钟至少有一家定点药店，并根据区域内人口数量进行调整；指标为服务人口及服务面积覆盖率)和效率(基于人口数量适当引进药店，形成区域内的良性竞争；指标为良性竞争率)为导向，对华东某地区医保定点药店规划进行实证研究，同时深入贯彻健康中国2030，把便利人民群众获得医保药品作为根本目的，按照“合理布局、精准规划、保证质量、支持连锁、择优定点”的原则要求，提出相关的规划建议方案。

3 结果 3.1 华东某地区零售药店基层药事服务圈的界定、划分及其可视化

世界卫生组织(WHO)将居民每步行15分钟可以获得医疗服务或药品作为保障人群基本健康的重要指标。因此，课题组按照零售药店基层药事服务圈的界定及划分方法，以居民15分钟步行距离为标准对华东某地区全境进行零售药店基层药事服务圈的界定及划分，绘制该地区零售药店的15分钟基层药事服务圈。具体而言，即指该地区境内居民15分钟步行可以到达的区域，假定其步行速度为每小时6 000米，则15分钟步行距离为1 500米，考虑到行走路线多为直角折角，用高斯距离表达1 500米，实际的直线距离应当是1 060.82米，采用1 060.82米为半径，构建可铺满平面的六边形，然后以华东某地区最西部的点为起始点用该六边形进行切割，可划分出2 188个15分钟步行区域，形成最终定点药店规划网格(图 1)。

3.2 以公平为导向，对华东某地区内零售药店基层药事服务圈定点药店需补选区域的核定

以公平为导向，本研究在理想状态下应保证华东某地区境内的每一个居民15分钟步行区域内至少有一家医保药店。但目前该地区内的定点药店仍存在一定的覆盖盲区。因此，规划首先需对区域内两类不符合标准的基层药事服务圈进行核定。第一类基层药事服务圈：服务圈内无任何开业药店。划定的基层药事服务圈中，无任何开业药店的共有1 387个，所占面积达当地总面积的62.82%，虽其中多为人口稀少的林地、农田等区域，但仍存在39个常住人口在1万人以上的基层药事服务圈(图 2)。此类服务圈的存在极大影响了该地区居民对于医保药店的可及性以及该地区政府提供卫生服务的公平性。故研究提出采用鼓励政策，在此类基层药事服务圈内开设药店均有优先获得医保定点的资格。第二类基层药事服务圈：服务圈内存在开业药店，但无定点药店。划定的基层药事服务圈中，有连锁药店但无定点药店的共有356个(图 3)。课题组认为，对这些基层药事服务圈，按照分步有序的原则，在符合药店资质条件的基础上，根据筛选原则择优定点，最多可增设定点药店356个。

3.3 以效率为导向，对华东某地区内零售药店基层药事服务圈定点药店需增选区域的核定

以效率为导向，在已有定点药店的服务圈内以补点为主，促进合理竞争。目前，该地区境内有定点药店但平均覆盖常住人口超过2万人的服务圈共122个，主要集中在中心城区，其中部分区域人口数量超出较多，研究按照每2万人可以增加1家定点药店的标准对医保定点药店进行增加，对超出人口较多的区域，增加超过1家以上的定点药店。122个服务圈最多可增设定点药店192家(图 4)。

3.4 华东某地区2017—2020零售药店定点规划的分年度实施办法与可视化表达

由于每一家定点药店的准入，要综合审核药店所在区域人口、交通、周边药店分布，以及药店本身的硬件条件、人员资质、营业情况等因素，工作量极大。因此，研究提出零售药店定点规划分年度实施办法，要求相关部门落实公平可及、监察可控、分步实施、循序渐进的工作原则，在加强监管的基础上，逐年扩增定点药店数量。具体步骤如下：至2020年，该地区医保定点药店分四批至少扩增至1 262家，其中：市区325家，郊区937家。各年度任务目标如下：2017年计划增加定点药店236家。其中有连锁药店但无定点药店，且常住人口数大于1万人的基层药事服务圈，计划增加定点药店174家；在有定点药店但每定点药店服务人口超出6万人以上的基层药事服务圈，按照每超出2万人可增加1家定点药店的标准，计划增加定点药店62家；2018年计划增加定点药店182家。主要对有连锁药店但无定点药店且常住人口数小于1万人的182个基层药事服务圈，每个可增加1家定点药店；2019年计划增加定点药店130家。在有定点药店但每定点药店服务人口不足6万人之间的基层药事服务圈，按照每超出2万人可增加1家定点药店的标准，共可增设定点药店130个；2020年，针对本地区人口布局变化、零售药店变更情况，按照本规划既定原则和方法，补充性增加定点药店。具体结果如表 1。

3.5 华东某地区定点药店的遴选原则制定

研究认为，基于符合相关条例规定的各项条件的零售药店，按照以下原则进行遴选：新增定点药店，向能够最大化提高覆盖面积或覆盖人口的药店倾斜；向药品品种、药事人员、经营面积配备较强的药店倾斜；向管理规范、能做到合理降价的药店倾斜；向不配备药房的社区卫生服务站附近的药店倾斜。

3.6 华东某地区2017—2020零售药店定点规划结果及其效果

经上述方法操作后，规划结果为：至2020年，华东某地区医保定点药店增加至1 262家，分布如下：市区319家，郊区943家。按此规划方案对华东某地区进行医保药店进行增补后，服务面积、人口、良性竞争情况均有所提升。规划后，市区医保药店的服务面积达305.06平方千米，占市区总面积的97.28%，较规划前提高了6.29%；郊区医保药店的服务面积达2 324.27平方千米，占郊区总面积的33.61%(含无人区)，较规划前提高了12.63%；该地区医保药店的服务面积达2 629.33平方千米，占该地总面积的36.37%，较规划前提高了12.36%。规划后，市区医保药店的服务人口数达692.84万，占该地区常住人口数100%，较规划前提高了1.05%；郊区医保药店服务人口数达1 473.42万，占郊区常住人口数的82.23%，较规划前提高了14.60%；当地医保药店服务人口数达2 166.63万，占本地区常住人口数的87.19%, 较规划前提高了10.82%。同时，其良性竞争情况较规划前提升8.36%。具体可见《医保定点药店布局规划效果评价方法》一文。

4 讨论

本研究提出的以公平和效率为导向的医保药店增补方法，建立在地理信息系统应用、大数据完备等基础之上，意味着其优势在于可对区域内资源的规划目标和规划效果之间建立紧密的联系，为决策者提供现实性较高的依据。同时，也可在规划中通过对比不同方案，了解各规划方案的具体效果，并根据规划区域的现实情况、规划资源的具体目标、决策者的价值观等对规划的单位标准进行调整，以公平和效率为导向，重新对区域内资源进行规划补点，提出更佳、更有针对性的增补规划。如上述方案中，课题组是以15分钟步行达到一所医保药店为标准进行的药店定点规划。但随着该地区城乡一体化进程的推进，非中心城区人口导入趋势明显，大型居住社区和动迁安置区逐步增多，就近购药需求快速增加等，课题组审视现实，认为15分钟步行区域达到一所定点药店的规划目标已不符合当地城乡一体化的要求，不适应其快速的经济发展和较高的医疗保障水平。故提出将单位标准予以适当提高，以10分钟步行(约1公里)可以到达的区域定为基层药事服务圈，并按照每1万人常住人口配备1家定点药店的标准进行医保药店定点，提出对华东某地区2017—2020定点药店发展规划建议方案二。方案结果概述如下：将10分钟步行可以到达的区域定为基层药事服务圈，该地区可划分为5 941个正六边形的服务圈。其中，有连锁药店但无定点药店的服务圈共716个，在符合条件的基础上，每个服务圈增加1家定点药店，共可增加定点药店716家；无连锁药店的服务圈共4 669个，规划期内若有新开设符合条件的连锁药店，可纳入医保定点。在完成首轮布点的基础上，对已有定点药店的556个服务圈再按照每1万常住人口配备1家定点药店共可增设定点药店481家，进一步提升定点药店布点密度。因此，规划二建议期内计划增加定点药店1 197家，再按照区域人口适度调剂增加约100家，合计增加定点药店1 297家(不含大型经济药店)。到2020年底，该地区定点药店总数达到2011家，分布详见图 5。该方案可确保华东某地区境内81.29%的居民步行10分钟达到一所医保定点药店。

5 结论

本文以华东某地区为例，对以公平和效率为导向的医保定点药店布局规划方法进行了实证分析，验证方法学的科学性、有效性和可操作性。按照方法学操作的最终结果规划建议方案一与规划建议方案二均通过专家论证，专家认为该方法学立足于华东某地区医药卫生事业发展现状，符合当前大背景以及华东某地区未来3年医药行业的发展趋势，同时，方法学可在针对目标的情况下，保证相对公平与效率，具有很强的可操作性，为区域医保药店定点规划提供了方法学基础，可为相关决策者提供参考。基于多方考虑，规划建议方案二已被该地区医疗保险局采纳作为其2017—2020定点零售药店发展规划的参考依据。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。