医患关系是一种特殊且双向的社会人际关系，是人际关系在医疗情景中的具体反映。近年来，日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务领域^[1]，医患关系领域利益主体多元化，影响我国医患和谐的问题众多且复杂交叉，医患关系恶化既有医疗体制积重难返、医疗服务过度市场化、政府职责发挥不力等宏观层面的原因，又有医患信任缺失、医疗信息不对称、网络舆情推波助澜等外部环境因素。^[2]要缓解当前紧张的医患关系，促进医疗卫生事业的发展，还需找出对影响医患和谐起决定作用的问题。本研究通过对影响医患和谐的问题进行重要性指数排序，以明确影响医患和谐问题的主次关系，判断特定问题对医患和谐影响力的大小。从而针对重要问题提出解决的对策建议，以缓和当前紧张的医患关系，重塑医患和谐目标。

1 资料与方法 1.1 资料来源

基于中国知网(CNKI)期刊数据库收录的全面性与更新的及时性，故将其作为本次文献收集的主要数据库，检索词确定为“医患和谐or和谐医患or医患关系or医患纠纷or医患矛盾or医患沟通or医患信任”，且摘要中包含“问题or挑战or障碍or危机”，时间界定为“2009—2016年”，共检索到569篇文献。从中剔除与本研究主题不相关的文献，以及征稿启事、新闻报道、领导讲话等非学术文献，最后剩余431篇文献，形成本次研究的文献评阅集。通过文献评阅，形成影响医患和谐的问题清单。

1.2 研究方法 1.2.1 专家咨询法

对问题重要性的确定，是对特定问题在该领域中相较于其他问题对实现领域目标的影响力大小来确定，遵循原因大于结果的标准来判断问题重要性。^[3]本次研究在精确界定影响医患和谐的问题清单后，组织小组讨论并编制专家论证表，以邮件的方式将重要性论证表发放给专家。请专家按照“9标度法”对29类影响医患和谐的问题重要性进行两两评价比较，其分数由低到高分别代表同等重要到极其重要。

1.2.2 层析分析法

运用层次分析法对影响医患和谐的29类问题计算权重系数，按照层次分析法的操作步骤，在卫生系统宏观模型的指导下，构建影响我国医患和谐问题的递阶层次目标树图，将总目标(影响医患和谐的问题)分解成资源、组织、过程、结果、外部子模6个次级目标，为准则层；然后各层再分解，形成对象层。最终将影响我国医患和谐的29类问题，划分为资源层6个、组织层9个、过程层4个、结果层4个、外部子模层6个。准则层和对象层中同一层次的要素分别进行两两比较。根据问题层次结构，每个专家论证表可形成6个两两比较矩阵。对每一层判断矩阵求最大特征根对应的特征向量，并归一化，形成每类问题的权重系数。

1.2.3 K-均值聚类法

K-均值聚类法是采用划分法的思想，类的个数K可以预先给定或者在聚类过程中确定，以欧氏距离作为聚类相似度。^[4]根据问题的重要性指数使用K-均值聚类法将29类问题划分为3类，分别定义为重要、一般、不重要。

2 结果 2.1 专家基本情况

共发放专家论证表20份，回收15份，回收率为75%。其中，高校7份，医院5份，卫生行政管理部门3份，其单位级别涵盖国家级、省级和地市级。15名专家年龄在37~54岁之间，平均年龄47岁; 工作年限在12~30年之间，平均工作年限14年; 硕士及以上学历者占42.13%，具有高级职称的专家占77.4%。

2.2 问题重要性判断矩阵

每份专家咨询表可形成6个重要性判断矩阵，其中Z为准则层内各要素重要性的判断矩阵，U1~U5为资源、组织、过程、结果、外部子模的判断矩阵。对各判断矩阵进行一致性检验，未通过的与专家进一步沟通协调，最终均达到要求。对专家意见进行综合，得出影响医患和谐的问题系统权重，最终准则层中资源层、组织层、过程层、结果层、外部子模层的权重分别：0.163 0、0.218 8、0.204 9、0.161 5、0.251 7。以某位专家的咨询表为例，展示准则层问题重要性的判断矩阵(表 1)。

2.3 问题重要性指数排序及聚类分析

对15份专家论证结果计算问题组合权重—问题重要性系数，对29类问题重要性权重求平均，并归一化，得到29类问题的重要性指数及排序结果。其中，重要性排序第一的为社会信任危机，医患信任缺失(问题29)。通过K-均值聚类分析得知，影响医患和谐的29类问题，重要问题有7个，一般问题有6个，不重要问题有16个。在问题层次结构中，7个重要问题分别为：社会信任危机，医患信任缺失(问题29)；缺乏完善的医疗风险分担机制，医疗风险高(问题16)；医保制度对缓解患者就医负担作用有限，患者满意度低(问题17)；医患纠纷增多，“暴力伤医”和“医闹”频发，影响扩大，医疗环境恶化(问题22)；医疗卫生相关立法滞后，相关法律法规缺乏(问题8)；医患纠纷处理机制不健全，纠纷解决途径少(问题18)；媒体及社会舆论的错误导向(问题18)。分别属于组织层(8)、过程层(16/17/18)、结果层(22)、外部子模(28/29)(表 2)。

3 结论

对影响医患和谐的问题重要性排序后得出，外部子模与组织层的权重结果大于结果层、资源层和过程层。通过问题聚类分析得出，影响医患和谐的重要问题主要分布于过程层、外部子模层。这表明过程层、外部子模层对医患和谐目标的实现具有较大影响力。按照“卫生系统宏观模型”理论，卫生系统虽然复杂，但其内部各子模间是相互联系的。^[5]影响医患和谐的7个重要问题也存在逻辑相关性。

3.1 医患信任缺失已成为首要问题

社会信任危机，医患信任缺失是影响医患和谐的最重要问题。我国当前社会整体公信力下降，医患关系紧张并朝着逐步恶化的方向发展，具体表现为医患纠纷与暴力事件的发生频次上升、对医疗服务满意的患者比例减少、医患彼此的评价及信任度降低^[6]，这些都凸显了我国医患信任危机的严重性。医患双方医疗信息资源占有不对称，又缺乏必要的沟通交流，患者对治疗效果有不切实际的期望，一旦达不到医疗效果预期，就会对医生完全丧失信任^[7]，进而引发医患矛盾，最后发展成为医患纠纷事件。媒体舆论对医疗事故的失实报道，大肆渲染医生负面形象，给公众带来非常恶劣的社会示范。社会评论一边倒向患者，医院在社会环境中处于弱势地位。至此医患信任缺失，以恶性循环的形式不断加剧，最终导致医患矛盾加剧。

3.2 医疗卫生体制机制失衡加重医患纠纷

医患信任的缺失根源于医疗卫生体制运行失衡以及社会对医疗行业期望过高。^[8]过程层与结果层中存在的缺乏完善的医疗风险分担机制，医疗风险高；医患纠纷处理机制不健全，纠纷解决途径少；医疗卫生立法滞后，相关法律法规缺乏，同属于机制体制的问题，其作用机理也存在相关性。首先是由于医疗行业的特殊性与医疗过程中的不确定性，加之医疗技术水平有限，导致医疗效果不可控，高风险的医疗行为加剧了医患纠纷的产生。但目前我国对于医患纠纷事故的处理机制与医疗风险分担机制尚不健全，一旦产生医疗事故，患者便采取“暴力伤医”和“医闹”等极端手段。加之我国对于医患纠纷方面的法律法规尚不完善，执法部门对于对“暴力伤医”和“医闹”等恶性行为打击力度不够，不少患者争相效仿，造成当前医疗环境进一步恶化，医患矛盾前所未有紧张，医患关系严重失谐。

3.3 高额医疗费用加剧医患关系恶化

医保制度对缓解患者就医负担作用有限，高额的医疗费用加重了患者不满意度，是医患矛盾加剧的导火索。近年来国家不断深化医药卫生体制改革，积极推进基本医疗保障制度，基本药物制度、公立医院改革等，尝试通过完善制度以缓和当前紧张的医患关系。但是，医药市场化趋势加强，政府对公立医院投入不足，医疗保险起付线、最高支付限额以及基本药物目录的限制，使得医保报销的费用有限，患者仍旧承担了高昂的医疗费用。^[9]医疗付费与医疗效果不对等显著，导致患者服务获得感较弱，满意度较低。加之社会贫富分化，医患矛盾加剧的问题在费用高昂的诊疗过程中被激化。就医诊疗从公益性福利变为医疗消费，国民陷入健康安全感的缺失状态，对医疗的信任感极度下滑，推动医患问题逐步上升到矛盾冲突的社会层面问题。^[10]

4 建议

一是正确引导舆论方向，重建社会信任机制。政府应从宏观层面治理医患失谐问题，以重建社会信任机制作为缓解医患关系的出发点，将挽救医患信任缺失作为重点治理方向，建立有效的监督制度并完善医院内部制度建设与管理。^[11]

二是完善治理结构和运行机制，构建良好医疗环境。推进医药卫生行业法制化进程，构建完备医事法律体系；建立完善有效的风险预警评估机制、医疗事故鉴定与发布机制、医疗风险社会分担机制等。

三是规范价格与医保支付方式改革多措并施，缓解患者就医负担。推动医疗服务价格改革、建立医疗服务评价监督机制，加快三医联动，改善医生行为，降低患者医疗负担，营造医患和谐的宏观环境。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。