为保障低价药品的临床供应，2014年以来国家出台《关于印发做好常用低价药品供应保障工作意见的通知》、《国家发展改革委关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》和《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》等文件，各省也陆续出台低价供应保障政策，主要就低价药品清单管理、价格管理、采购管理等三方面展开。国家低价药品政策实施以来，低价药品的可及性现状受到社会的广泛关注。

药品可及性主要包含可获得性和可负担性两层含义^[1]，主要采取WHO/HAI标准调查法进行研究。评价药品可获得性可从药物的配备情况、配备率、可获得率、处方率和销售金额及比例等方面展开^[2-4]。在可负担性方面，主要有中位价格比值法、贫化法和灾化法，其中将药品费用与消费者的生活费用等进行比较(如最低日工资)是最常用的方法^[5-6]。目前国内对于药品可及性的研究主要集中在基本药物上，研究显示，低价药品政策实行后低价药品可及性提高^[7-8]。本文借鉴WHO/HAI标准药品调查法的评价思路，以国家卫生计生委提供的24个省(直辖市)短缺药品监测点的统计数据为依据，评价当前各省低价药品的可及性情况并分析其原因。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本文的数据主要来源于2016年5—8月国家卫生计生委24个省(直辖市)短缺药品监测点统计数据，包括安徽、北京、福建、甘肃、广东、广西、贵州、海南、河北、湖南、吉林、江苏、江西、辽宁、内蒙、青岛、山东、山西、四川、天津、新疆、云南、浙江、重庆24个省(直辖市)，覆盖468家医疗机构^①。统计数据主要包括医疗机构情况、药品基本情况(通用名、剂型、规格、类别、生产企业、供需情况等)以及其短缺的基本情况(短缺类型、短缺原因、短缺时间等)等详细信息。

① 包括三甲综合性医院、妇产、儿童和肿瘤专科医院，非省会城市地级市综合医院以及偏远地区的县级综合医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院

1.2 研究方法

国内外对药物可及性的研究主要采取WHO/HAI标准调查法^[3]，WHO/HAI标准调查法制定了调查药品和机构的选择方法，并建议从药物可获得性、价格和可负担性三个角度评价公立和私立医疗机构药物的可及性。由于低价药品政策要求西药日均费用不超过3元、中成药不超过5元，已对日均费用的上限进行了严格限制，因此本文对低价药品可及性的研究主要集中在可获得性和可负担性上。

借鉴WHO/HAI标准调查法对药物可及性的评价方法，结合本文研究目标和数据特征，对低价药品可获得性的评价如下：某种低价药品的可获得性以监测期间配备该种药品的医疗机构占所有调研的同类医疗机构的百分比来衡量。可获得性高低的标准参考参照相关的研究假设进行评价^[9](表 1)。

可负担性的评价标准为：药品总费用低于政府部门中非技术人员最低日薪标准1倍，则该药物治疗方案可以被认为具有经济可负担性；反之，则认为该药品不具有经济可负担性，公式如下。

2 低价药品短缺总体情况分析

国家卫生计生委短缺药品检测平台覆盖24个省(市)468家医疗机构，其中三级医院35家，二级医院124家，一级医院127家，未定级医院182家。数据显示，2016年5—8月，468家医疗机构大多数存在药品短缺问题。2016年5—8月，这些医疗机构上报的短缺药品共有779种(以通用名记)，其中低价药品短缺品种为271种(以通用名记)，占总短缺药品的34.79%，占国家低价药品清单的50.84%。总体来看，24个省(市)监测点监测的短缺药品中，低价药品的占比为30%~50%，平均占比为38.52%。在短缺的低价药品中，中成药短缺品种为82种，占国家低价药品清单中中成药的比例为32.8%；化学药为189种，占国家低价药品清单中化学药的66.78%。低价药品短缺呈现比例高、范围广的特点。同时，各省(市)短缺药品监测点中低价药品的配备情况与各省(市)地理分布、医药卫生经济发展等并未呈现出规律性，其数量和品种都呈现出较大差异(表 2)。

3 低价药品可及性分析 3.1 不同类别的低价药品可获得性分析

参考WHO对药品可获得性评价方法，按国家医保目录的分类方法，根据《2013年第五次国家卫生服务调查分析报告》结果，选取两周患病率、慢性病患病率较高的病种共12种^①，结合《国家低价药品清单》、《临床各科常用药处方集》、《全科医生手册》以及医学期刊等筛选治疗这些常见病的低价药，最终得到常用药品79种，主要覆盖抗微生物药物等9大类，各大类低价药品在各(市)监测点的可获得性情况如表 3所示。该9大类低价药品的可获得性均比较高，低价药品大范围短缺甚至“消失”的现象并不常见，调查中发现大部分药品只是在某个月份部分医疗机构出现短时间供应不足，而在后面的月份又正常供应。同时，按不同地区分布来看，东、西、中以及东北四个区域间低价药品整体的可获得性也并无明显差异(表 3)。

① 包括高血压、感冒、糖尿病、胃肠炎、脑血管病、椎间盘疾病、缺血性心脏病、流行性感冒、类风湿性关节炎、慢阻性肺部疾病、胆结石和胆囊炎、泌尿系统结石12种疾病

3.2 WHO核心低价药品可获得性分析

由表 4可知，同时在我国低价药品清单和WHO核心药品目录中的21种药品的可及性均较高，在医疗机构的平均可获得率为98.86%。如短缺范围最广的布洛芬虽然在9个省份的10个短缺药品监测点出现短缺，但其在24省市和医疗机构的平均可获得性分别为62.50%和97.86%，可获得性仍然较高。

由此可知，我国低价药品短缺现象只发生在我国部分医疗机构，短缺情况并不严重，主要是个别药品受产地、包装、剂量、供求关系、流通环节等因素影响，不能及时到达各医疗机构，从而导致个别地区和医疗机构出现短时间、小范围、间歇式的“断供和紧缺”，而大范围长时间的低价药品断货甚至“消失”并没有出现，少部分药品因市场调节、自然淘汰等多方原因而出现断货的情况。因此，低价药品在我国的可获得性总体上较高。

3.3 低价药品可负担性分析

低价药品政策的出台是为了鼓励低价药品的生产供应，降低患者医药费用，实现可负担性。在综合考虑药品生产成本、市场供求状况和社会承受能力等因素的基础上，统一确定的日均费用标准为西药不超过3元、中成药不超过5元，即所有纳入的低价药品每周药品费用最高为35元；根据人力资源和社会保障部2015年各省最低工资标准和药品可负担性的常用评价标准，对于常见病而言低价药品是完全可负担的。

为进一步评价低价药品的可负担性，本文选择WHO核心药物目录与国家低价药品目录中相同剂型和规格的药品，并分别查询这部分药品2013年和2016年在湖北省的采购价格，最终得到各药品的可负担性评价结果(表 5)。2013年，该15种低价药品的治疗期费用与最低日均工资标准的比值均小于1，即所有的低价药品均是可负担的；而在低价药品政策实施后的2016年，低价药品的价格普遍上涨，除双氯芬酸和二甲双胍在治疗期的平均费用与最低日均工资标准的比值超过1之外，其余比值均小于1，即这些低价药品仍然是可负担的。

4 讨论

虽然低价药品的可获得性水平整体较高，但仍然存在部分品种在部分医疗机构的间歇式短缺，主要由价格和供需两方面因素导致，包括交易价格低，企业不愿生产(20.29%)；原料短缺(垄断)、产能不足(18.52%)等。

4.1 价格因素对我国低价药品可及性的影响分析

图 1是不同价格下商品市场的供需状况图，假定参与交易的各市场主体均是理性经济人，当某种商品的市场的市场价格(P’)低于均衡价格(P₀)时，它的供给量(Q₁)则小于需求量(Q₂)，就会出现市场短缺，短缺量为Q₂-Q₁。在规范的医药市场中理应呈现相似的规律，但我国的医药市场一直是“多小散乱差”的状态，这种状态恶化了医药购销中的乱象，放大了市场自主调节下的短缺效应。

对于普通商品而言，商品的需求与价格负相关；而药品的需求曲线却呈正相关。因为对药品(尤其是处方药)而言，虽然患者是实际消费者，但最终的购买决策却来自于医生；同时，制药厂商利用各种临床推广手段提高处方量，导致处方量常与临床推广费用呈正相关，而所有的费用都以成本方式(表现为药品价格)转嫁给患者，最终出现药品需求量与价格呈现正相关。可见，当前我国医药行业难以仅通过市场“无形的手”来调整市场和药价。当药价过低的同时利润降低(甚至亏损)、市场锐减时，药品生产厂商则不愿供应利薄量小的品种，一旦出现政府通过“有形的手”强制降价，许多药品就会滞销甚至退市。这也是当前部分药品由于价格低，企业不愿生产的主要原因。

挂网采购的三元定价模式，其实质仍然是对这些药品进行限价；加之当前并没有对全部药品进行严格的市场研究和评价，实践中医保目录选择和药品招标(挂网)往往倾向于选择低价药品，部分制药企业为了赢得市场占有率，依旧采取低价入医保或招标(挂网)范围的策略，导致一些药品因无利可图出现流标或者中标之后又废标的现象，甚至部分中标企业的产品虽然挂网却不生产，致使部分低价药品事实上不能在市场上流通。再加上信息的不对称性，企业常常无法准确判断市场需求量，导致部分低价药品得不到及时供应。

4.2 供需因素等对低价药品可及性的影响分析

部分药品虽然临床用量较大，但是由于原料短缺或被垄断问题导致了部分供应不足。此外，部分生产企业生产车间的转型升级、生产线改造，也会造成企业产能不足，导致部分低价药品出现暂时性短缺的现象。《国家低价药品清单》中除了一些临床用量大、疗效确切的常用药外，还包括了一些临床必须、但使用量较少的药品，如用于治疗偏头痛的麦角胺咖啡因、用于治疗癫痫病的苯巴比妥等；另外，部分特殊病和罕见病的发病率低、市场需求小，或者因其疾病的发病时间和人群数量不确定导致药物使用时间和数量具有不确定性，同时流通企业还要面临库存、保质期等问题，这些因素都导致部分药品得不到充足的供应。各监测点的数据还显示，医疗机构地域偏远(主要是农村地区)、企业不愿配送也是造成部分低价药品短缺的因素之一。低价药品本身价格低廉，加上偏远地区购买能力差、市场份额小、配送成本高、利润低等原因，低价药品往往让位于市场利润更丰厚的非低价药品，造成低价药品供应不足。同时，由于医疗机构和药品生产、流通企业间信息不对称，也出现了部分低价药品在生产企业有库存而在医疗机构却供应不足的现象。

5 结论及建议 5.1 我国低价药品的可及性整体较高

整体来看，低价药品在我国的可获得性较高。部分低价药品短缺现象只是个别省份、个别地区、个别医疗机构出现的短时间、小范围、间歇式的“断供和紧缺”，大范围长时间的低价药品断货甚至“消失”问题并未出现，且少部分药品因市场调节等原因而出现断货的情况。在可负担性方面，虽然低价药品政策的实施使得低价药品价格普遍上涨，但其仍然是可负担的。但调研发现，各级医疗机构的临床医生、医院药房以及医院医保科(医保办)等医院一线人员对低价药品政策的认知度非常低，低价药品政策在医疗机构发挥的作用可能非常有限，《国家低价药品清单》中的药品在医疗机构可及性非常高的现状可能与国家低价药品政策的关联度并不大。

5.2 完善低价药品政策相关配套措施

首先，强化医疗机构对低价药品政策认知，推动其在临床上的合理使用。激励低价药品的临床应用，提高政策在医务人员中的认知，如可将低价药品使用比例等指标纳入医生综合考核指标等。其次，引导企业合理制定价格，避免药价虚低或虚高。政府应在开展短缺药品动态监测的基础上，及时判断药品供应保障形势，做好供需分析；同时，构建全方位、多层次的价格监管机制，引导制药企业科学合理制定和调整药品价格。再次，完善低价药品采购制度。企业或产品入围规则的制定应基于实现供应与提高可负担性的双重目标，确定合理的入围企业数量和标准，防止企业恶性竞争；对部分用量极少、临床必需的品种，继续施行定点生产制度和探索建立药物储备制度，优化低价药品的供应体系。最后，建立健全低价药品供应链环节的综合监管与沟通机制。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。