就诊病人流向不合理问题是我国医改过程中需要破解的难题之一。国际经验表明，建立科学有序的分级诊疗制度是提高医疗卫生服务效率、形成合理就医秩序、节约医疗费用的重要途径。^[1]为了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度的建立，从国家到地方层面都在开展多种形式的探索。2013年，全国卫生工作会议在国家层面提出开展“医疗联合体”建设，是深化医改的重要步骤和制度创新。2015年，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确提出了分级诊疗工作考核评价标准，其中反映县域就诊流向的指标，如基层医疗诊疗量占比、县域内就诊率是考核指标体系的重点。

在县域内组建医疗共同体是医联体的重要组织模式之一，通过建立县域医共体达到整合县域内的医疗资源、促进优质医疗资源下沉、提高基层医疗服务能力，建立和完善农村三级医疗服务网，推动农村地区分级诊疗模式形成的目的。^[2]安徽省从2015年开始探索建设县域医共体，以县为单位开展医联体试点，促进县域内分级诊疗的形成。目前已有较多关于安徽省县域医共体的运行模式、实施路径、按人头总额预付等方面的文献，还有文献对安徽县域医共体的实施效果进行分析，但是缺乏对就诊流向改变的研究。^[3-4]本文以安徽省“县域医疗服务共同体”首批试点县——滁州市定远县为例，分析定远县2015—2016年开展县域医共体建设对新农合参合居民就诊流向的影响，为进一步有效提高县域内就诊率，促进合理就医秩序的形成提供实践依据。

1 资料和方法 1.1 资料来源 1.1.1 文献研究

通过CNKI、万方和维普等文献数据库以及国家卫生计生委等相关网站，检索县域医共体、就诊流向影响因素等研究理论和实践进展；并在定远县卫计局收集县域医共体相关的政策文件。

1.1.2 现场调研

现场调研以定性访谈和定量问卷的方法进行。通过自行设计访谈提纲，采用个人深入访谈的方式，主要了解县域医共体具体做法对就诊流向的影响及其作用机制等关键问题。访谈对象包括定远县卫计局、新农合管理中心、医共体内县级医院、乡镇卫生院及村卫生室相关负责人各1人。

定量资料主要通过定远县新农合平台抓取2015—2016年新农合参合居民全部的门诊和住院数据明细，包括居民就诊的机构、次均费用等内容。

1.2 研究方法

针对定性资料，将访谈录音进行word转录，运用主题框架分析法对相关问题进行整理和分析。定量数据采用Excel2010软件录入，并导入SPSS18.0软件中进行统计描述、t检验等。

2 结果 2.1 定远县县域医共体改革实践

定远县位于安徽省东部、属于合肥经济区成员，其区位通达，居民到合肥、南京等地就医便捷。现有常住人口79.5万，辖22个乡镇，是滁州市人口最多的县。2015年，定远县保持机构建制、功能定位、财政投入等方面不变，成立县域医疗服务共同体，以在原县人民医院和县中医院的基础上组建的县总医院为牵头单位(以下简称县医院)，27所乡镇卫生院、249所一体化管理村卫生室为成员单位。在医共体外，还有包括县妇幼保健院以及多家民营医院等医疗机构为居民提供服务，居民可以自由选择医疗机构。在管理模式方面，实行理事会领导下的牵头医院负责制，并由相关政府负责人组成监事会(表 1)。

2.2 就诊流向变化情况 2.2.1 县域内外就诊流向

2016年定远县参合居民在县域内住院的比重从2015年的77.02%增至2016年的80.33%，县域外住院病人减少了3.31%。县域内门诊就诊的比重维持在99%以上水平，比重较2015年增加了0.01%。(表 2)。

2.2.2 县域内各级医疗机构就诊流向

2016年，定远县县级医院、乡镇卫生院的门诊人次数及住院人数较2015年均有一定程度增长，其中，乡镇卫生院住院人数增长超过28%(19 761人)，显著高于县级医院涨幅(13.96%)。同时，到村卫生室就诊的患者人次显著减少，从2015年的785 741人次减少到642 004人次，降幅为18.29%。

与2015年相比，2016年县域内患者就诊流向在县乡村三级医疗机构之间的分布比例发生以下改变：(1)村卫生室诊疗量占比有所下降，2015年县域内54.38%的门诊患者在村卫生室就诊，2016年该构成比下降至48.74%；(2)乡镇卫生院门诊及住院占比分别提升了4.95和2.11个百分点；(3)县级医院门诊占比5.59%，较2015年略有上升，提高了0.69个百分点，住院占比为75.16%，较2015年下降了2.11个百分点(表 3)。

2.2.3 次均费用

实施县域医共体前后，县域外住院患者次均费用均远高于县域内，2015—2016年县域外住院次均费用分别为县域内的3.90倍、3.92倍。

实施县域医共体后，参合人员的诊疗费用发生如下变化：实施县域医共体后，县域内、外就诊患者住院次均费用分别增加了1.43%、2.06%，且实施前后结果对比均具有统计学意义(P < 0.01)(表 4)。

对比不同级别医疗机构发现，医疗机构级别越高，门诊和住院次均费用越高。实施县域医共体后，县级医院的诊疗费用出现较大幅度的增长(门诊次均费用增长19.80%；住院次均费用增长8.01%)；而乡镇卫生院的诊疗费用仍处于较低水平(门诊次均费用仅68元；住院次均费用约是县医院的1/3)，且基本维持不变(环比增长率小于1%)(表 5、表 6)。

3 讨论 3.1 县域医共体建设有助于减少县域外住院人次数 3.1.1 新农合支付方式改革是减少病人到县域外住院的关键

从医疗服务供方角度，定远县医共体内通过开展“按人头总额预付，超支不补，结余留用”的医保支付方式改革，对医共体内所有医疗机构建立了有效的“利益捆绑”机制^[5]，促进医共体在保证医疗质量的前提下主动控费。2016年，定远县医共体新农合结余资金达到2 819万元，是2015年的2.13倍，结余资金考核后原则上按照6:3:1的比例分配给县乡村三级医疗机构。

从卫生行政部门角度，医共体内部实行例会制度，定期对各成员单位的新农合资金运行情况、基本医疗开展情况等进行通报。此外，卫生行政部门还通过严格的绩效考核机制促使医共体成员单位完成相关指标，其中反映就诊流向的相关指标是考核的重点，如县域外住院人次数的减少、参合居民总住院率、向下转诊率等指标。定远县卫计局相关负责人表示，“原来基层卫生机构实行收支两条线，基层医生没有积极性；现在打破收支两条线，收支结余可用于分配，医生愿意提高自身能力接诊病人。”

3.1.2 乡镇卫生院服务能力提升吸引患者基层就诊

2016年定远县乡镇卫生院的医疗服务利用率有所提高，其门诊、住院诊疗量均较2015年有所增加，尤其是在住院人次数方面增长显著。分析其原因，一是落实对口支援，乡镇卫生院医疗服务能力得到一定程度提升。本次调研的定远县某乡镇卫生院，同县级医院建立了长期对口支援关系，2016年接受到专家定期坐诊共计166天，期间同步开展临床带教和培训，并建立“1对N的师带徒”关系加强县乡两级医疗机构医务人员的业务交流。同时，乡镇卫生院上派业务骨干到县医院参加免费进修。医共体内建立了通畅的县乡人才双向流动机制，为提升乡镇卫生院服务能力创造了有利条件。二是乡镇卫生院次均费用较低且基本保持稳定。定远县开展了“同病同价”等新农合医保改革试点，有效的降低了居民在乡镇卫生院住院次均费用。数据显示，2016年定远县县乡村三级医疗机构门诊次均费用环比增长率排序为：县医院(19.80%)>村卫生室(8.01%)>乡镇卫生院(-0.43%)。乡镇卫生院医疗服务可及性较强，在此基础上，相对较低的诊疗费用对居民有一定的吸引力。三是加强县域医疗资源共享，促进优质医疗资源下沉到乡镇卫生院。定远医共体内建立多级会诊制度，通过县级医院专家的培训和指导，乡镇卫生院对疑难危急重症疾病的诊断和识别能力有所提高，当乡镇卫生院医生遇到能力范围外的病人，可以根据实际需求启动不同级别的会诊。这样既能保证患者安全，也减少了乡镇卫生院推诿病人的现象。此外，还建立了县乡两级医疗卫生机构检查检验结果互认制度、药品集中采购和配送制度，保障并促进了乡镇卫生院业务的开展。

3.1.3 村医借助签约服务发挥居民健康“守门人”作用

在改革以前，定远县存在村医“卖病人”的现象，即利用医疗服务的“信息不对称性”将病人介绍到特定的医疗机构从中牟取利益。改革后，村医一方面成为开展家庭医生签约服务的主体，基于签约情况获得相应的签约费用，积极性得到极大程度的调动；另一方面村卫生室作为医共体成员单位纳入医共体统一管理中，村医将签约村民的管理情况列入县域医共体考核，并参与县域医共体新农合结余资金的分配，进一步增加村医收入从而提高其积极性。通过村医的引导，群众逐渐形成“有序就医、履约转诊”的习惯，乡村医生作为居民健康的“守护人”的作用逐渐得以显现。

3.2 县域医共体实施有助于减轻新农合基金压力

新农合住院实际补偿比、新农合住院病人“三费”(包括人均药费、材料费、检查费)的控制情况也是医共体对新农合基金绩效考核体系中的重要指标，同时，通过积极推进按病种付费、实施临床路径等措施，2016年定远县新农合居民县域内医疗机构整体居民住院次均费用基本保持稳定，涨幅仅1.43%。

以往研究显示，在报销比例相差不大的情况下，县域外住院费用远高于县域内，新农合病人外流增多使得新农合基金支出增加。^[6]。本研究也显示县域外住院次均费用远高于县域内，2015—2016年定远县域外就诊费用约为县域内的3.9倍。2016年，定远县县域外住院病人出现小幅度的回流趋势，同年，新农合基金结余较2015年增加了约1倍。实践证明，县域内住院率的提高有助于减轻新农合基金的压力。

3.3 进一步提高县域内就诊率、改善县域就诊比例仍面临挑战

首先，基层医疗卫生服务人员是影响服务提供数量、质量和效果的核心要素，基层人才队伍的建设是政府“强基层”的核心内容。^[7]定远县卫计局相关负责人表示，“有的卫生院真正能看病的医生很少，医保结余分配的利好政策在卫生人力不足的机构也难以真正发挥作用”。随着乡镇卫生院的诊疗量不断增加，其面临的骨干医务人员短缺的问题也日益严峻。目前，县医院根据各中心乡镇卫生院的实际需求情况，安排了15个临床科室，组建了5个医疗团队，分别对口支援5所中心乡镇卫生院。医疗团队的专家除完成对口支援任务外，也同样承担着院内的诊疗服务。定远县医共体内仅一所县级医院，如果下一步计划推行紧密型医共体建设，其在人才短缺方面将面临更大的挑战。

其次，目前与东部发达地区比较，定远县的医疗卫生信息化发展较为滞后，基层医疗卫生机构仅依靠专家坐诊等形式的技术帮扶难以实现同上级医疗机构的协同发展。在医联体建设过程中，信息化建设是促进医联体内部分级诊疗体系建设的重要支撑，信息化系统建设、远程医疗的实施可以促进医联体内医疗机构间信息互联互通、优化服务流程，同时促进优质医疗资源纵向流动，提升基层医疗卫生机构的服务能力。^[8]同时，区域医疗信息化的发展水平也直接影响到区域资源共享的程度。信息化是区域化的影像诊断、检查检验、药品配置、后勤管理等中心建立和运行的基础。^[9]访谈过程中，县医院行政人员认为，“县医院对乡镇卫生院的帮扶，单纯通过专家坐诊无法解决他们的关键问题，需利用信息化手段，通过开展远程医疗，实现数据的实时传送和技术的指导，为乡镇卫生院医生提供技术支撑”。

3.4 本研究的局限性

本文是基于医疗服务供方视角对县域内就诊流向进行研究和分析，数据和资料均来源于卫生行政部门及医共体内部，未收集需方相关的数据。目前定远县域医共体在减少新农合参合居民县域外住院方面初步显示出效果，但这种效果的可持续性有待继续观察，同时进一步加强对县域内就诊流向的引导。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。