卫生经济学评估(Health economic evaluation)是优选卫生技术方案、优化资源使用效率的重要工具。^[1]目前，卫生经济学评估在我国日益受到重视，其应用越来越广。^[2]将卫生经济学评估应用于卫生决策中时，经常会碰到决策者视角不同所导致的问题。如决策者A觉得方案1较好，而决策者B从自身角度出发, 更重视其中某些内容因而觉得方案2更优。这种情况在政府决策者(社会视角)和医院决策者(医院视角)之间尤为明显，经常使研究者和决策者感到困扰。本文将基于卫生经济学评估的原则和内容，从决策者角度来探讨社会视角和医院视角的经济学评估间会存在何种矛盾、应该如何建立机制进行协调，从而为促进卫生经济学评估在决策中获得更好的应用提供策略建议。

1 卫生经济学评估的内容和目的

卫生经济学评估是采用经济学原理和方法，对指向同一种疾病或健康问题的不同卫生技术方案的成本、产出、预算影响等因素进行比较性分析，从而选择经济性最优者在卫生系统中加以推广和使用，其目的是合理配置卫生资源、优化资源使用效率。

经济性好的含义，一方面是指性价比高，即投入的单位成本能产生较多收益，另一方面是指可负担性强，即施行卫生技术所导致的预算影响是可以接受的。有研究指出，性价比分析和卫生预算影响是决策的一体两面：决策者基于性价比信息来决定选择的优先顺序，同时基于预算影响信息来保护资金的安全性。^[3]卫生经济学评估能够为决策者提供这些重要的决策信息，因此其对决策意义重大。

在经济学评估中，无论是性价比还是预算影响研究，卫生技术的价格均是最关键也是最易变的因素。^[4]可以理解，一项卫生技术经过评估被认为是性价比高且预算影响小，但如果其价格发生显著提高，如厂商提价，那么经济学评估的结果可能就大不相同。而从反方向角度说，如果卫生技术的价格是确定的，那么可以通过经济学评估来判断该价格的合理性：合理即采纳该卫生技术，不合理则拒绝或要求降价。

综上所述，经济学评估是对不同卫生技术的性价比和预算影响等经济性问题的综合评价，而通过经济学评估来评判卫生技术的价格合理性，则是开展此类研究的最主要目的。

2 不同视角下的卫生经济学评估

经济学评估是有视角的，不同视角下成本、产出、决策原则等的界定都会有所不同。卫生经济学评估中最主要的视角有社会视角、医保视角、医院视角、雇主视角、患者视角等。^[5]由于我国的社会医疗保险比例较高，其决策视角在很大程度上也和政府一样采用社会视角，而雇主视角与患者视角目前在我国卫生决策中的作用还有待发挥，所以社会视角和医院视角最为主流和常见。本文将主要基于这两种视角对卫生技术评估进行分析和阐述。

社会视角的卫生经济学评估是对实施卫生技术方案所带来的成本和健康产出的全面考量。通常政府和社会医保会采用此种视角。其在成本端会考虑直接医疗成本、直接非医疗成本、误工时间等间接成本、痛苦抑郁等隐性成本等各种内容；在产出端会考虑医学指标改善、临床疗效提高、避免严重并发症、生命质量改善、生命时间延长等内容。社会视角卫生经济学评估是对卫生技术最全面的分析，也是对其价格的科学评价。

医院视角卫生经济学评估则是从医院的成本和收益角度来进行考虑的。当医院控费压力小、主要是按项目付费时，医院开展经济学评估的动力并不大。但随着对医院控费越来越严格，支付方式改革不断推进，经济学评估日益成为医院在卫生技术的选择、定价和使用方面的科学决策工具。^[6]医院视角的评估在成本端主要考虑直接医疗成本及其对医院财务的影响，在产出端主要考虑医学指标改善、临床疗效和安全、住院时长等反映当期医疗效果的指标。

由此可见，社会视角和医院视角的评估是不同的：前者更为全面，囊括长期和全面的成本和产出；后者则相对简单，更看重当期的医疗成本和效果。一般而言，医院视角评估所需的内容和数据是社会视角评估内容的一部分，但两者对具体评估内容的权重赋值和指标选择有差异，其评估结果和决策也完全有可能不同。

3 社会视角和医院视角下卫生经济学评估的矛盾分析

如前所述，卫生经济学评估通常是用于评估卫生技术的价格合理性。社会视角的评估结果用于支持政府和社会医保的决策，而医院视角的评估结果则用于支持医院的决策。两者对卫生技术价格合理性的判断可能一致，也可能会有矛盾。

首先，考虑所评估卫生技术是创新性技术时的情况。创新性卫生技术，如新药或新医疗器械，由于在疗效、安全性、易用性等方面有优势，因此希望通过经济学评估来凸显其创新价值并获取较高的价格。在社会角度的评估中，创新性技术的价值会获得全面的挖掘，包括长期医疗成本的降低、终末期并发症的减少、生命质量改善、寿命延长等。通过对创新价值的全面展现，将支持其获得较高的价格。

而在医院角度的评估中，对于创新性技术价值的分析就会相对局限，如重点考虑当期治疗过程的医疗成本而不是长期全面的成本；重点考虑当期医疗效果而不是长期终点事件、生命质量和生存时间的改善。^[6]虽然在某些情况下，新技术的创新点会更受医院重视，如新技术减少了某些对患者心理影响较大而实则危害不大的副作用，此时医院视角下的评价结果会高于社会视角下的结果。但一般而言，医院视角的分析范围较局限，对创新价值的展现较少，因而其所支持的创新技术价格也会低于社会视角的评估结果。

其次，考虑所评估卫生技术是成熟老技术时的情况。成熟的老技术相比于更新的技术，通常在效果或易用性方面有所差距，但价格会比较低，因此也需要经济学评估来阐述其经济性。在社会视角的评估中，虽然理论上应该对老技术弱于新技术的内容进行全面的分析和阐述，但在实际操作中，为老技术而开展的经济学评估通常缺乏动力去进行全面挖掘，而是会倾向于较为局限的分析，如重点考虑直接医疗成本和临床疗效。此时，社会视角的评估与医院视角的评估会比较接近：如果社会角度评估认为低价格的老技术是有经济性的，则医院视角的评估结果也大致如此。

简言之，通常情况下创新性技术在社会视角评估中能获得较高的价格支持，但在医院视角的评估中难以获得相同的认可；而老技术主要会强调其价格优势、对其他方面的研究动力不足，因此社会视角和医院视角的评估结果会比较接近。视角的不同会导致经济学评估中的内容选择和分析方法存在差异，从而得出不同的结果，并导致对医药产品合理定价水平的不同判断。

4 社会视角和医院视角卫生经济学评估的协调机制

综上所述，社会视角和医院视角的矛盾主要体现在对创新性卫生技术的评估方面。如果没有适宜的制度安排来协调两者，即使创新性技术通过社会视角评估证明了其经济性、并获得政府的认可，在医院受到多重支付方式约束的背景下，其在医院中的应用也会面临困难。要解决和协调这其中的矛盾，需要从政府政策和医院决策两方面进行考量。

一方面，可以考虑调整医院的决策模式。社会视角和医院视角的矛盾，其根源是医院视角的评估主要是基于医院的当期利益得失，范围较为狭隘。这并非是医院的错误，追求收益最大化是医院经营的必然选择，但医疗服务毕竟不是普通商品，而是具有一定公益性，尤其是对于公立医院。因此，协调社会视角和医院视角评估的策略之一，便是在医院决策机制中加入多元化主体。如在某些欧美国家的医院决策过程中，加入患者代表或社会组织代表等，从而促使医院决策更理性和合乎社会公益。在这样的决策制衡下，医院视角的经济学评估也会接近于社会角度的评估。

另一方面，可以考虑调整政府对医院的控费机制，即对创新性卫生技术给予单独的考量。在医院受到总额预付、病种付费、参考价格等支付方式的约束时，会对卫生技术的价格变得敏感，从而减少对创新性卫生技术的采购和使用，即使其价格从社会角度看是具有合理性的。此时，可以考虑对创新性卫生技术采用单独付费的机制，不纳入打包支付范围。由于价格是医保基于社会视角评估予以认可的，因此单独付费时也可以获得医保的给付。这样，社会视角的经济学评估就与医院视角评估相协调了。现实中，在我国的医疗服务打包收费和医保按病种支付的政策中，很多都预留有“单独收付费项目”的空间^[7]，这也符合这方面的考量。

当然还可以有其他制度安排来协调社会视角和医院视角的评估，其基本原则是调整医院的利益决策机制、使之与社会角度相吻合。这方面可以有很多的政策探讨空间。

5 小结

不同视角的经济学评估会有不同的内容侧重和决策偏好。社会视角的评估是对卫生技术方案所导致的成本和产出的全面分析，是对定价合理性的科学性分析，而医院视角则是基于较窄范围进行的，主要用于支持医院决策。创新性卫生技术通过社会视角的评估能够获得较高的价格支持，而控费压力下的医院视角评估则往往难以产生相同的支持，会要求更低的定价(虽然在某些时候医院视角下会给予新技术更高的评价)，这是两者在实践中的差异和矛盾所在。通过医院决策主体多元化和创新性技术单独付费等制度安排，可以拉近社会视角和医院视角的距离，使得评估结果得以协调。

卫生经济学评估在我国卫生领域的应用日渐广泛，但其技术方法和应用策略等方面还存在不清晰和不完善之处，如社会视角和医院视角的矛盾。我们需要进行深入的研究，建立适宜的制度安排，从而促进这项技术在我国顺利发展，为卫生决策提供有力的支持。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。