随着医疗卫生体制改革的深入，合理利用卫生资源、有效控制医疗费用的过度增长已成为关系民生的重要问题。^[1]由于传统的后付制会产生医疗机构收费结构不合理和医疗费用增长速度过快等问题^[2]，支付方式的改革势在必行。2017年6月，国家卫生计生委在“按疾病诊断相关分组(DRGs)收付费试点启动会暨培训班”上提出，推进DRG收付费改革试点是当年医改的重点任务之一。自2011年7月起，安徽省在全省所有二级以上公立医院全面开展新农合按病种付费(DRGs)试点工作。冠心病由于其诊疗费用较高、病例较多、对人类健康危害极大、患者的再发风险较高、死亡率总体呈上升趋势等特点于2011年被纳入重大疾病范畴开始实施按病种付费。^[3]为了解其实施效果，本文对按病种付费下的冠心病患者的住院费用结构及影响因素进行分析与研究，为卫生行政部门完善新农合支付制度，减轻冠心病患者经济负担提供决策依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

资料来源于安徽省农村合作医疗管理办公室。通过安徽省新农合省级平台系统，随机抽取全省皖北、皖中和皖南地区各3县2012年1月—2015年9月共计3 818例实施按病种付费的新农合参合冠心病患者的住院费用明细。剔除信息不全、明显有误的数据，再去除数据库上下各0.1%的极值后，本次研究共收集冠心病患者3 365例。

1.2 研究方法

使用spss16.0建立数据库并对数据进行分析，采用描述性分析与结构变动度分析方法对2012—2015年冠心病患者住院费用及其结构变动情况进行分析；采用多元线性回归进行多因素分析，找出影响因素及各因素的影响程度。由于住院费用呈偏态分布，为进行统计分析，对其进行对数转换，转换后的数据基本服从正态分布。

其中，结构变动度分析方法是指通过描述医疗费用结构变动情况，综合表达费用内部结构构成变化，旨在反映费用的构成变化和总体特征的分析方法^[4]。主要包括结构变动值(value of structure, VSV)、结构变动度(degree of structure variation, DSV)和结构变动贡献率三个核心指标，分别反映期间各明细费用构成比变动的程度和方向、内部各结构在期间内的综合变化情况、某组成成分的变化对总的结构变动影响的大小^[5]。

具体计算公式为：VSV=Xi₁-Xi₀(VSV>0，表示结构正向变动，即某费用项目占住院总费用的比重在期末较期初增加；反之，则表示结构负向变动)，DSV=∑|Xi₁-Xi₀|(i=1, 2, 3…)，结构变动贡献率=|Xi₁-Xi₀|/DSV×100%。其中，i表示费用项目序列号；0表示期初；1表示期末，Xi₀为期初第i项费用占总费用的构成比(%)，Xi₁为期末第i项费用占总费用的构成比(%)。

2 结果 2.1 住院费用变化趋势与内部构成

结果显示：2012—2015年间，次均总费用从6 525.15元减少到3 964.25元，总体呈波动下降趋势；各年度费用构成中，以药品费所占比例最大，其次为材料费(表 1)。

2.2 住院费用结构变动分析

2012—2015年间，DSV为34.12%，年均DSV为11.37%，其中2014—2015年最大。2012—2013年、2013—2014年间，结构变动贡献率位于前三位的均为材料费、药品费、化验费，2014—2015年为材料费、药品费、床位费；总的来看，2012—2015年间，材料费、化验费、药品费、床位费是位于结构变动率前4位的项目，4项累计贡献率为88.03%。2012—2015年间，化验费的VSV为正值，呈正向波动；床位费、药品费在2012—2013、2014—2015年间呈正向波动，2013—2014年间负向变动；材料费在2012—2013、2014—2015年间呈负向波动，2013—2014年间正向变动(表 2)。

2.3 住院费用外部影响因素分析

对住院总费用进行对数转换，转换后的数据基本服从正态分布。对变量进行赋值：年份X₁，其中(2012=1，2013=2，2014=3，2015=4)；性别X₂，其中(男=1，女=2)；年龄X₃，其中(＜45=1，45~54=2，55~64=3，65~74=4，75~84=5，85~=6)；地区X₄，其中(皖北=1，皖中=2，皖南=3)；就诊层次X₅，其中(镇卫生院=1，县级=2，市级=3，省级=4，其他=5)；是否手术X₆，其中(是=1，否=2)、住院天数X₇(单位天)，以患者的次均住院费用为因变量Y(单位元)进行多元线性回归统计分析，回归入选标准和剔除标准分别为0.05和0.10。

结果显示：共有5项因素对住院患者医疗费用有影响，差异有统计学意义(P＜0.05)；根据标准化回归系数，对冠心病患者住院费用影响作用由大到小的因素依次为就诊层次、住院天数、是否手术、地区、年份(表 3)。

2.4 按病种付费和按项目付费冠心病患者次均住院费用比较分析

比较分析发现，2012年、2014—2015年按病种付费的冠心病患者次均住院费用高于按项目付费下冠心病患者次均住院费用(图 1)。

3 讨论及建议 3.1 药品费与材料费是冠心病患者住院费用的主要构成及其变动的主要因素

2012—2015年间，实施按病种付费的冠心病患者住院费用中药品费和材料费在费用构成中所占比例最大、主要以正向变动为主，且结构变动贡献率也较高，表明药品费和材料费的变动对住院费用结构变化影响较大，是导致住院费用结构变动的主要因素。这与近些年来相关学者发现药品费的变动是导致住院费用结构变动的最主要因素的研究结果一致^[6]；另一方面，随着医院近些年医疗技术的不断发展，新技术、新方法的不断引入，对于新型医用材料需求不断上涨，致使材料费在总费用中的占比不断上涨。提示在实施按病种付费过程中，有效降低药品费的构成比以及合理控制医疗设备和器械的使用是减轻患者住院经济负担的关键。因此，安徽省按病种付费下的冠心病患者住院费用需进一步控制药材费用比例，逐步乃至完全取消药品加成，并不断完善医疗费用结构，进一步降低住院费用，减轻患者疾病经济负担。

3.2 就诊层次、住院天数、是否手术是影响冠心病患者住院费用的主要因素

就诊层次越高，患者的住院费用越高。住院天数越多，住院费用越高。经手术治疗患者的住院费用要高于非手术治疗者。因此应努力促进医疗联合体的构建和分级诊疗的有效实施，以达到小病不出乡、大病不出县、看病很方便的就医格局，从而有效控制医疗费用。合理缩短住院天数，医院在保证医疗质量的前提下，缩短平均住院日，加快病床周转次数，不仅可以有效控制医疗费用，还可以有效利用卫生资源，提高医院效益。控制手术指征，经手术治疗患者的住院费用要高于非手术治疗者，因此医院应严格控制手术指征，避免不必要的手术治疗。

3.3 冠心病患者次均住院费用总体波动下降，按病种付费改革初见成效

实施按病种付费后，冠心病住院患者的住院天数有所下降，按病种付费下的冠心病住院诊疗行为逐渐规范。此外，值得关注的是，皖中地区冠心病患者次均住院费用与日均住院费用均总体呈现波动上升趋势，这可能与数据导入时，选取的样本城市实施按病种付费的试点医院基数不同有关，以及由于皖中地区相较于皖北、皖南地区，包括设备、人力资源、经费投入等在内的基层综合医疗能力相对较高且县级公立医院的整体经营能力(包括偿债能力与盈利能力)相对较均衡有关^[7]。提示新农合支付方式在不断拓展与深化的同时，应关注区域发展平衡，对卫生力量相对薄弱地区，给于适当的政策倾斜与财政支持，促进区域内的协调发展。

3.4 按病种付费下冠心病患者次均住院费用高于按项目付费，支付制度仍需继续完善

比较分析发现2012年、2014—2015年，按病种付费的冠心病患者次均住院费用高于按项目付费下次均住院费用，按病种付费的控费效果还并不理想，这可能与样本地区实施按病种付费的患者数量(3 365例)与实施按项目付费的患者数量(139 956例)相差悬殊，以及影响医疗费用以及医务人员医疗服务行为的因素较多，支付方式并非是唯一因素有关。

综上，安徽省新农合重大疾病按病种付费制度的推广需要自身制度合理优化诸如付费标准、临床路径优化等方面仍有待改进以及一系列包括政策支持、财政投入等系统措施的科学与完善。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。