新医改指出, 维护公益性、调动积极性, 是整个医疗卫生体制改革的根本方向和核心任务, 是必须着力解决好的两大根本问题。^[1]2010年, 《关于公立医院改革试点的指导意见》提出了以绩效考核为抓手改进医院运行效率和调动医务人员积极性。随着试点政策的完善, 2015年, 国家出台了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》、《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》, 2017年发布了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》, 这些政策文件都提出推行公立医院绩效评价、引导公立医院完善内部考核评价办法, 调动医务人员积极性。

公立医院内部绩效管理的问题是公立医院绩效评价政策聚焦的核心问题之一。有研究指出, 在公立医院绩效工资(奖金)考核分配上, 各地公立医院多采取“收支结余奖”为主的院科两级绩效考核分配方法。^[2]尤其是近15年来, 逐步形成了科室收入减支出、绩效考核得分比、风险技术调节系数为主要调整因素的奖金分配方案基本定型, 应用广泛。其弊端主要是刺激医院逐利，易导致内部分配出现不公平、不合理现象。^[3]公立医院绩效评价为公立医院变革内部绩效管理提供了外部驱动力, 提高职工参与度和应对外部压力都有助于减少变革阻力。^[4]

在这些政策实施的背景下, 本研究拟对公立医院绩效评价政策对医院内部绩效管理变革的影响及其路径进行探讨。

1 资料与方法 1.1 研究对象

研究内容为公立医院绩效评价政策和公立医院内部绩效管理，具体包括北京市公立医院绩效考核制度、上海市级医院院长绩效考核制度, 北京市属医院内部绩效管理、上海市级医院内部绩效管理。

1.2 资料来源

研究资料来源于参与式研究经验和公开发表的学术文献。一方面, 研究者于近五年实地参与了北京某市属医院(以下简称“案例医院”)的公立医院绩效评价政策的执行和医院内部绩效管理工作。另一方面, 上海北京在公立医院绩效评价方面先行探索, 并对取得的政策试点经验进行了广泛的会议交流、也在学术期刊上公开发表其政策实施、政策变迁、政策效果评估等方面的文章。

1.3 研究方法

应用比较案例分析方法, 从异中求同的角度分析京沪公立医院绩效评价政策对市属(级)医院内部绩效管理的影响。应用单一案例研究方法, 以北京某市属医院为例, 分析公立医院绩效评价政策对医院内部绩效管理影响的路径。

2 结果与分析 2.1 样本描述

北京市和上海市的公立医院绩效评价试点早、政策变迁深入, 备受研究者和实践者关注。北京市医院管理局是北京市属公立医院绩效评价的实施主体, 成立于2011年, 为北京市卫计委管理的二级局，管理22家市属三级医院, 于2012年开始实施市属医院绩效评价。上海申康医院发展中心是上海市级医院绩效评价的实施主体, 成立于2005年, 是国有非营利性事业法人, 政府办医责任主体，承担27家市级公立医院办医职责, 于2006年开始实施公立医院院长绩效评价。北京市属医院和上海市级医院都是政府办公立医院, 分别归属于北京市医院管理局和上海申康医院发展中心。

2.2 京沪公立医院绩效评价政策变迁

京沪公立医院绩效评价主管部门都对市属(级)公立医院进行绩效考评, 两地在绩效考评政策变迁重大节点和变迁内容上都有较大差异；两地市属(级)公立医院的内部管理变革也差异较大。但在横向比较差异的背后体现了自上而下的绩效考评政策驱动公立医院内部绩效管理变革的共同点, 即京沪两地的公立医院内部绩效管理变革内容都与其主管部门的公立医院绩效评价政策变迁内容保持一致。

2.2.1 京沪公立医院绩效评价政策变迁重大节点

京沪两地公立医院绩效评价政策变迁, 都体现了越来越关注引导公立医院改进内部绩效管理, 体现了绩效考评服务于绩效改进的目标(表 1)。北京市公立医院绩效评价于2012年开始, 主要关注医院的绩效结果指标^[5]；考评结果提供了一个现状评价成绩并进行绩效反馈和评价结果应用。受评公立医院(市属医院)的反应是对评价结果的公平性和客观性提出各自建议, 且格外重视绩效评价结果, 根据考核指标采取一系列具体管理措施。2015年, 北京市医管局对公立医院绩效评价方案进行系统重构, 增加了考核指标的横向对比赋分、医院个性化指标、医疗质量过程评价、基于DRGs的住院服务绩效评价^[6]；以改进考评结果的合理性和引导支持公立医院完善医疗质量安全管理和内部绩效管理；极大地提高了受评医院对考核结果的认同度和参与积极性, 促进了公立医院改进内部绩效管理。^[7]

上海市公立医院绩效评价(即院长绩效评价)开始于2006年, 定量考核为主, 考核医院运行绩效结果；强调院长绩效评价促进公立医院加强内部绩效管理的重要意义。^[8]自2006年起, 启动建设了市级医院临床信息共享项目, 即“医联工程”, 为市级医院管理模式和服务模式创新奠定基础。通过考核帮助医院找到了内部管理中存在的问题和医院发展中的薄弱环节, 从而更有利于医院加强内涵建设^[8]。2012年, 针对医院内部实行以科室收入减支出为基础、结余用于提成分配的分配制度；实施以“两切断、一转变”为核心的内部绩效考核与人事分配制度改革^[9], 引导市级医院实行内部绩效与分配制度改革。2013年, 为引导公立医院更加注重医疗业务, 注重内涵发展, 巩固三级医院诊治疑难危重病的功能定位, 开展了以质量和绩效为核心的病种绩效评价。^[9]这些变革措施都是服务于公立医院完善内部绩效管理。在绩效考评政策引导下, 24家市级医院均建立了全新的内部绩效考核指标体系和收入分配制度, 90%受访员工认为内部绩效考核分配改革起到了积极的作用。^[10]

京沪公立医院绩效评价政策纵向变迁过程体现一些共同点。一是, 提高绩效考核方法合理性均是政策早期变迁的重点。公立医院绩效评价关系公立医院的经济奖惩、院长政绩等, 而且受评医院规模、功能定位、类别等差异较大；在考评初期, 公立医院对考评方法的合理性最为关注。因此, 公立医院绩效评价政策需要不断完善以获得公立医院对考评结果的认同, 从而促进绩效考评政策的有效实施。

二是引导公立医院改进绩效是绩效考评政策纵向变迁的共同趋势。公立医院改革的目标就是维护公立医院公益性, 调动医务人员积极性。作为公立医院改革抓手的绩效考核也服务于此。京沪公立医院绩效评价政策变迁都在一定阶段增加了引导、协助公立医院改进内部绩效管理的考评模块。

2.2.2 京沪公立医院绩效评价政策变迁内容

相同点体现在, 其一, 京沪两地公立医院绩效评价计分方法完善。公立医院绩效评价政策实施初期, 受评公立医院都会基于本单位的功能定位、发展阶段等个性情况对绩效考评方法提出完善建议，从而推动公立医院绩效评价计分方法的完善。其二, 京沪两地都增加了病种绩效考核。在信息化平台建设和DRGs技术推广的背景下, 病种绩效考核很大程度上改进了公立医院绩效评价结果的合理性, 也为公立医院内部绩效管理提供重大的绩效管理技术支持平台。

不同点体现在, 其一, 北京市公立医院绩效评价政策变迁增加了医疗质量与安全的过程评价。这些考核措施为公立医院搭建了很好的医院内部绩效管理学习交流的平台, 推动公立医院加强医疗过程质量管理。其二, 上海市公立医院绩效评价政策增加了公立医院内部绩效考核与人事分配制度改革。这极大地推动了公立医院对改革核心问题的认识, 促进公立医院内部绩效考核分配的自我革命(表 2)。

这些政策内容都在很大程度上从公立医院存在的重点发展问题入手, 通过搭建考评技术平台和明确政策目标, 提升公立医院内部绩效管理能力、加快公立医院内部绩效管理的变革进程。

2.3 京沪市属(级)公立医院内部绩效管理变革

公立医院基于公立医院绩效评价的政策环境及医院自身特点对医院内部绩效管理变革进行了积极实践探索。北京市公立医院绩效评价的实施, 很大程度上促进了市属医院完善内部绩效管理。内部绩效管理变革内容集中在医疗过程评价、DRGs平台应用、绩效管理信息化平台开发、科研绩效考评方法、绩效沟通。^[6-7]

上海申康医院发展中心于2012年实施以“两切断、一转变”为核心、以“八要素”为特征的市级公立医院内部绩效考核与人事分配制度改革。2013年7月底, 绩效考评政策指向的24家市级医院均建立了全新的内部绩效考核指标体系和收入分配制度, 考核指标与“八要素”紧密结合。^[10]公立医院内部绩效管理变革的实施很好地回应了公立医院绩效评价政策的要求。市级医院内部绩效管理变革的内容集中在:绩效考核指标体系、绩效工资测算方法和绩效考核信息系统(表 3)。^[11-12]

2.4 公立医院绩效评价政策对公立医院内部绩效管理变革的影响 2.4.1 绩效评价政策措施规范医院内部绩效管理变革内容

从京沪市属(级)医院在公立医院内部绩效管理变革内容对比看, 公立医院在内部绩效管理变革内容上与公立医院绩效评价政策的变迁保持了高度一致性。北京市属医院内部绩效管理的变革内容与北京市公立医院绩效评价政策变革内容一致, 是公立医院基于公立医院绩效评价政策导向和技术平台, 对医院内部绩效管理在过程评价、DRGs应用、信息化平台等相关领域进行变革。上海市级医院内部绩效管理的变革内容回应了上海市公立医院绩效评价政策变革要求, 全部市级医院都对内部绩效考核指标体系和收入分配制度进行重建。

2.4.2 绩效评价政策内涵引领医院内部绩效管理变革价值取向

京沪公立医院绩效评价指标体系全面展现了公立医院公益性的要求, 具体包括医疗服务改善、医疗技术水平发展、医疗人才培养、医改政策实施、医疗成本节约和患者就医费用控制、医疗服务效率和效果等方面的体现。市属(级)医院实施绩效评价政策措施, 着力于实现公益性价值取向, 尤其是患者就医次均费用控制^[13], 以获得较好的绩效评价结果。另外, 京沪绩效评价政策着眼于搭建绩效管理平台, 提升市属(级)医院内部绩效管理能力, 利于调动医务人员积极性。市属(级)医院实施绩效评价政策, 改进医院运营效率, 给医务人员带来经济收入改善和职业发展平台提升；医务人员认为内部绩效管理变革更有利于体现公益性、调动积极性、规范医疗行为。^[10]

2.4.3 绩效评价政策解冻医院内部绩效管理

医院内部绩效考核分配模式是医院内部绩效考核分配历史模式与公立医院绩效评价政策要求相互作用的结果, 一般都是在原有体系的基础上完善。这体现了公立医院绩效评价政策在解冻医院变革内部绩效管理方面的重要作用。另外, 京沪公立医院绩效评价政策和市属(级)医院内部绩效管理变革, 均未涉及科室内部绩效管理变革。但是, 在科室二次考核分配方面, 存在职工满意度偏低的问题, 或存在职工并不关心医院绩效考核的问题, 这都极大程度影响公立医院绩效评价政策调动医务人员积极性目标的实现。

可见, 京沪两地的公立医院绩效评价政策都体现了自上而下的绩效评价政策驱动公立医院内部绩效管理变革的共同点, 即主管部门的公立医院绩效评价政策促进公立医院内部绩效管理变革, 并体现出了医院变革内容、价值取向与政策导向的一致性。

2.5 公立医院绩效评价政策影响医院内部绩效管理变革的路径

通过以案例医院为例, 对影响路径进行探索。自北京市医管局于2012年开始实施公立医院绩效评价政策以来, 案例医院积极参与绩效评价方案的制定过程、反馈医院建议^[7]；投入了大量资源实施政策, 提出了公立医院绩效评价政策四种执行模式, 归纳了政策执行的院科两级影响因素, 总结了政府主管部门、公立医院、部门科室三层级的绩效评价(考核分配)逐级影响的路径。^[14]医院内部绩效管理基于医院实际情况, 融合公立医院绩效评价政策要求, 进行动态调整。公立医院绩效评价政策实施促进医院职能部门绩效管理变革。医院绩效工资分配测算方法也相应发生变革, 同时, 引起科室内部的绩效考核分配变革。

案例材料显示了公立医院绩效评价政策促进医院内部绩效管理变革的路径(图 1)。首先, 公立医院绩效评价政策变迁受多因素共同作用, 是路径的起点。在公立医院绩效评价政策建立和变迁过程中, 公立医院院领导、管理专家对绩效考核体系充分献言献策, 使绩效考评政策更加符合实际。医院管理行业组织、高校科研院所为公立医院绩效评价政策的完善、医院内部绩效考核分配制度改革方案发挥智囊团作用, 提升政策的科学性。患者感受一直是公立医院绩效评价政策关注的核心, 医疗质量与安全考核就明显体现了对患者关注的回应。DRGs管理技术平台的发展极大地推动了公立医院绩效评价结果的合理性。政府主管部门对各政策参与群体的交流、回应以及对管理技术的应用, 直接推动了公立医院绩效评价政策的变迁。其次, 在医院层面, 公立医院绩效评价政策变迁直接推动了公立医院内部绩效管理进行相应变革。医院内部绩效管理在业务技术管理、经济运营管理等方面的个性化需求也会促进医院内部绩效管理变革。第三, 在科室层面, 科室内部绩效管理变革将与医院层面的政策保持一致, 以实现科室对绩效考核结果和绩效工资(奖金)分配的预期。科室内部在医务人员绩效管理方面的个性化需求也将在一定的院级政策和绩效管理技术支持下推动科室内部绩效管理变革。由此, 通过政策压力自上而下层层传递、绩效管理技术方法扩散, 医院(科室)绩效管理将在上一级组织的政策压力下解冻, 为本层级的绩效管理变革提供机会。公立医院绩效评价政策将在一定组织环境中实现引导医院内部绩效管理变革、调动医务人员积极性的目标。

3 讨论 3.1 京沪公立医院绩效评价有效促进公立医院内部绩效管理变革

公立医院绩效评价政策在公立医院层面得到积极实施, 有效促进了公立医院内部绩效管理的完善。一方面, 公立医院绩效评价政策自身在实施过程中听取和总结绩效评价政策存在的短板, 增加或完善促进医院内部绩效管理变革的政策内容, 为公立医院内部绩效管理变革提供政策环境、技术支持平台, 规范其变革方向。另一方面, 公立医院积极回应公立医院绩效评价政策的引导和规范, 执行绩效考评政策。首先, 公立医院为了在公立医院绩效评价中得到较高的评价结果, 自主对内部绩效管理进行完善。其次, 公立医院作为政府办事业单位体现了高度的政治意识, 对公立医院绩效评价政策的规范内容积极落实。

京沪市属(级)公立医院在内部绩效管理变革内容上与公立医院绩效评价政策变迁内容保持了高度一致性, 促进公立医院内部绩效管理沿着公立医院绩效评价政策的导向变革。

3.2 京沪公立医院绩效评价政策的启示 3.2.1 考核指标的设计要兼顾医院利益

公立医院绩效评价指标体系中, 凡是市属(级)医院本身也关注的指标, 如患者(职工)满意度、医疗质量、医疗效率、学科建设、人才培养、DRGs管理、信息化等方面都能得到医院的积极回应；原因是考核者和被考核者容易形成共识。但是, 医院在药品耗材等成本控制和患者就医费用控制方面鲜有经验积极展示, 原因可能是这些指标关系众多参与者, 利益平衡困难；在按项目付费制度下, 成本、费用控制的主要获益方可能不包括医院。作为公立医院、同时也是自力更生的差额拨款事业单位, 会积极落实主管部门的考核目标, 但对这类指标的完成显然激励有限。若有DRGs付费政策匹配, 成本、费用控制指标就有可能成为医院自发的利益需求, 共识容易形成。

3.2.2 变革路径末端尚应得到关注

公立医院绩效评价促进医院内部绩效管理变革路径中, 作为末端的科室内部绩效管理直接作用于医务人员, 对规范医疗行为和调动医务人员积极性具有直接的影响。但是, 公立医院绩效评价政策尚未对此必要的提及。公立医院层面及科室层面现行的绩效管理文化是有较长历史的, 公立医院绩效评价政策要推动变革需要医院(科室)能力和态度的匹配。一方面, 医院层面的内部绩效管理和科室层面的科室绩效管理都需要外部政策压力来推动现有管理模式的解冻；在变革过程中, 都需要绩效管理方法和技术支持。公立医院绩效评价政策在实施过程中, 不仅要推动变革, 更要协助医院(科室)实施有效的变革；引导医院(科室)变革方向和内容。另一方面, 医院(科室)个体差异存在, 面临生存和发展压力；绩效管理变革应该是基于医院(科室)认同基础上的变革, 必然要以医院(科室)为主体, 依赖于其主动开展变革, 才可能提出适合本医院(科室)的绩效管理方案。归根到底, 外因是通过内因起作用；医务人员积极性的调动, 与医院(科室)绩效管理的适宜性息息相关。

3.2.3 关注医院能力提升

在公立医院绩效评价政策变迁过程中, 京沪主管部门在规范、引导医院运行的同时, 都很关注市属(级)医院管理能力提升；在近些年的绩效评价过程中, 医院从绩效评价初期的质疑、被动到当前的认同、重视, 很大程度上是医院在这个过程中获益颇多, 医院内部绩效管理、医疗质量过程管理、DRGs管理、信息化建设等方面的改进效果显著。京沪主管部门在绩效改进方面采取的有效的帮扶措施得到了市属(级)医院的认同和配合, 促进了市属(级)医院绩效改进。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。