2016年3月, 国务院发布了《关于印发实施<中华人民共和国促进科技成果转化法>若干规定的通知》, 随后国家科技部、财政部等相关部委, 各地方政府相继出台了具体实施意见, 科技成果转化日益提到议事日程。然而, 社会科学研究因成果质量、转化机制、转化渠道、供需脱节等因素难以转化。^[1]医院效率评价研究成果应用到相关部门的监管实践, 更是难上加难。为此, 本文在研究重庆市卫计委、重庆市社科联以及重庆市卫生经济学会有关医院效率评价等四项课题中, 结合世界银行项目的“质量、安全、成本、效率”一体化理念, 以我国医院效率评价为核心, 分析研究历程，探讨研究对象、研究内容、测评方法、指标选择方法和具体指标以及数据来源；剖析研究成果未能有效转化的原因；阐明医院效率评价转化的理论框架, 以期利用DEA((Data envelopment analysis)或SFA(Stochastic frontier analysis)等的相对效率评价方法能够真正用于管理实践。

1 资料与方法 1.1 资料来源

分别检索中国知网(CNKI)、重庆维普科技期刊数据库(VIP Information)、万方期刊全文数据库(WanFang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)等中文数据库，PubMed、ScienceDirect等外文数据库，并查询原国家卫生和计划生育委员会、国家科技部、部分省市卫生和计划生育委员会及卫生信息中心、WHO等与卫生政策相关的中外文网站。检索时间建库到2017年7月1日。整理时以CNKI检索结果为主, 其余信息补充(表 1)。

1.2 资料提取及文献初选

检索文献5 180篇。以CNKI上获取的信息为母本, 按照自定义全选方式, 并利用Excel 2010设计文献计量表格, 导出554篇，并初步筛选298篇；在此基础上，其余检索结果按照“初步筛选、初步保留”对其逐一补充，初步纳入研究文献共458篇。其研究对象涉及我国不同属性、不同级别的公立医院和民营医院；研究内容涵盖以医院为对象的实证研究、文献综述、指标构建等；以科室、科研等为内容的效率评价；效率类型包含综合效率、技术效率、配置效率、规模效率、成本效率等。按照纳入标准:(1)以医院为对象；(2)有指标、有数据、有评价方法；(3)中国医院的实证研究, 最终保留190篇。

1.3 资料分析

对190篇文献进行计量分析。内容包括:研究对象、研究内容、评价方法及主要模型、指标选择方法及主要指标以及数据来源。其中, 研究对象按属性、级别、系统、地域、所有制分类；指标选择分为定性和定量, 且包含三级指标；数据来源按公开查询、内部资料、调查研究、医院自报分类。

2 结果 2.1 研究历程

我国医院效率研究始于绝对效率, 到相对效率引入, 逐步发展成以相对效率为主。经历了碎片化、双元化、规模化的过程。

(1) 碎片化(1979—1994):自1979年, 原卫生部等三部委发布了“关于加强医院经济管理试点工作的意见”后, 在有限财政投入下, 医院管理逐渐有了“效率”意识, 学者开始关注医院效率。其研究内容包括经济效率、工作效率以及指标选择和文献综述等；研究方法有描述分析、比率分析、回归分析等。此阶段特点:成果量较少, 研究内容、采用方法以及分析过程均较单一, 呈现出碎片化特点。

(2) 双元化(1994—2009):随着1994年有学者采用DEA评价上海市医院相对效率后, 该理念和方法逐渐被业内外研究者采纳。此后, 绝对效率和相对效率研究并行发展, 研究成果也呈逐年增长之势, 但以DEA为主的相对效率评价逐渐占据主导地位。其中, 2000年庄宁等学者对公立医院效率的实证研究与2006年庞瑞芝对城市医院经营效率的实证研究被众多研究者所借鉴。此阶段特点:研究对象较多、研究内容丰富、研究方法以两种以上为主, 多选择DEA的CCR、BCC模型；在影响因素分析上, 多利用Tobit模型分析指标与结果关系, 对环境因素研究较少。

(3) 规模化(2009至今):医院效率评价逐渐以相对效率为主, 研究对象从宏观(如:卫生资源配置效率)到微观；从整体(如:综合医院、中医院、专科医院等)到局部(如:科室、设备、人员、科研等)；从表象(如:综合效率、纯技术效率等)到内因(如:环境变量、随机误差)。研究模型更加丰富(Malmquist、Bootstrap—DEA、三阶段—DEA), 四阶段—DEA也开始进入研究者视野。此阶段研究特点:研究对象更加多元, 研究内容更加丰富, 研究结论也更可信。但成果应用未同步跟上。

2.2 研究对象

按研究对象的属性、级别、系统、地域、所有制形式进行分类。我国医院效率评价的研究对象重点是综合医院(84.21%), 多以二级以上混合为主(55.79%)；几乎包括地方系统的各级公立医院(95.26%), 且22省市都有实证研究成果, 其中成果数量处于前5位的省依次为:湖北、四川、山东、广西、黑龙江(表 2)。

2.3 研究内容

按效率评价的内容分类。我国医院效率评价研究主要集中在综合效率、纯技术效率和规模效率方面, 但其称谓多且杂, 缺乏统一标准。以综合效率为例, 多数研究者在解释整体效率、运行效率、相对效率以及服务效率都用了DEA计算的第一例数据, 势必给成果转化造成困难(表 3)。

2.4 评价方法

评价方法是效率评价关键。根据计量分析可知, DEA(129篇, 67.89%)和SFA(34篇, 17.89%)为医院效率研究主要方法, 故对采用此二种方法的研究进一步分析(表 4)。

2.5 指标选择

指标选择方法和具体指标是效率测评重点。本文从指标选择方法及重要指标进行分类研究。

2.5.1 指标选择方法

选择指标时79.47%的采用多种研究方法, 其中47.36%为文献分析(含18.42%单用)。文献研究借鉴了前人研究成果, 有一定科学性, 但主观性较强, 对于文献阅读多少、分析程度难以从指标选用中体现；32.11%的采用主观选择方法, 且均为单用。此法对研究者知识水平、研究深度和广度有不小考验；16.32%采用专家咨询, 该法同样主观性较强；6.84%为行业要求, 其反映了一定时期政策规定(表 5)。对于定量研究而言:聚类分析、相关分析、变异系数等应用较少, 在文中呈现出过程的研究更不多见, 又因这种方法对统计知识、统计软件要求较高, 一般为高校或专业研究机构所采用。

2.5.2 主要指标

由于医院效率评价指标主要为内因, 故就医院内部人财物等投入, 医疗数量与质量等产出, 对主要指标归类(表 6)。我国医院效率评价指标呈现以下特点:一级指标基本涵盖了医院效率评价各个方面, 包括人、财、物投入；医疗质量、医疗数量、资源利用等产出共10项；二级指标划分相对统一, 包括职工总数、支出、成本、收入、床位、设备、资产等投入；总量、门急诊、住院、服务质量、总收入、病床等产出共31项；三级指标量多(仅职工总数的指标就有23种)、称谓不规范(以职工数为例, 有职工数、职工人数、员工人数、职工总人数、员工数等)、计量不统一, 同一涵义的指标单位使用不统一。

2.6 数据来源

数据来源是效率评价的核心。医院效率评价的实证研究中, 数据的真实性、完整性、长周期是关键, 现数据来源渠道主要有公开查询、内部资料、各种调查以及医院自报等(表 7)。

由公开渠道获得数据的研究占27.89%, 该类资料易获得, 但数据较宏观, 研究结论多为宏观政策制定作参考；通过内部渠道获取数据来进行医院效率评价的文献占31.03%, 该数据真实性、完整性均优, 研究结论可信度高, 可为政策制定提供直接决策支持。但仅可在经过许可后, 由少数人在一定范围内使用, 且在公开发表时原始信息常不公布；由各种调查获取数据占30.53%, 其数据真实性、完整性把控较难, 对政策制定有一定参考；医院自报数据占15.26%, 其虽客观性和完整性较强, 但因样本量极少, 仅在一定范围内具有一定参考作用。

3 讨论

成果质量、供需矛盾是制约成果转化的重要因素，下文将从这两个方面进行讨论。

3.1 成果质量

尽管医院效率研究已具相当规模, 并积累了丰富经验, 但在指标体系建立、数据质量把控及影响因素分析等方面还存在不足。

3.1.1 指标体系建立

指标选择是评价的核心, 存在以下问题:一是指标筛选不严谨。190篇文献采用主观选择和单纯文献分析达96篇；而采用聚类分析、相关分析、变异系数、因子分析等与定性相结合的量化遴选仅30余篇, 详细列出了原始数据、选择方法及筛选过程的更少；二是指标表述不规范。同一指标多种称谓(如:职工总数、职工数、职工人数、在职职工数等)；同一指标多种计量单位；三是指标使用繁杂。虽人财物等投入, 医疗质量和数量、资源利用等产出指标相对统一, 但在具体指标上非常繁杂。使用频次小于5的指标大量存在, 以收入为例, 有28项仅使用1次的三级指标；四是指标选择易受数据限制。有相当部分研究者由于受客观条件限制, 只能从数据获得性角度去取舍指标, 导致代表医疗质量指标(如:病例组合指数、治愈好转率、诊断符合率等)常被去掉。但这些指标恰恰能反映医院的医疗质量和核心竞争力。此类问题使评价结果的真实性和客观性存疑, 从而影响成果转化。

3.1.2 数据质量把控

数据的客观性、真实性和完整性是数据质量的体现。同样存在较多问题:(1)数据来源单一。多数研究仅能从公开统计资料或各种调查获得，或过于宏观、或连续性与完整性受限, 使研究结论量化决策参考作用受限；同时, 尽管有部分研究样本量太少, 研究结论的普遍性和实用性存疑；(2)数据决定样本取舍，将不同级别、不同属性医院混合研究已不在少数, 这是由于数据受限而DEA对样本量要求, 研究者只能将“异质性”医院纳入同种体系中, 结果缺乏可比性；(3)缺乏数据共享机制。有关部门往往以患者隐私保护、政策规定、其它保密要求为由, 拒绝提供。既使部分有机会获得平台监测数据的研究者, 也仅能在许可范围内使用。使得大量能够反映医院实情的真实数据游离在研究者之外, 使研究结论与管理需求有差异。(4)基础数据质量有待提高。统计数据质量提升、健康大数据平台建设, 统计专业重视等都有待提升。诸多因素制约了数据质量, 从而影响评价结果。

3.1.3 影响因素分析

影响因素能否消除或控制, 是提高成果质量的又一关键。现有问题:(1)模型选用时未考虑影响因素。67.89%研究者使用了DEA基本模型, 医院运行的内外因素均被忽略。加上“同质性”前提不能有效把握, 使得评价结果更具偏差；(2)多从内部原因和单一方法分析影响因素。如:因素分析多就指标体系内部与评价结果之间关系进行比较, 对于大量可能影响医院效率其它指标和外环境的变量并未纳入。且几乎均采用了Tobit方法, 从系数正负号和显著性检验来判定影响；(3)外部环境变量的局限性。外环境变量局限于人均GDP、常驻人口、地区卫生资源等。对于人口密度、医院密度、地理环境以及其它可能影响效率的因素还未纳入。(4)少有考虑随机误差。尽管随机误差对评价结果的客观性具有一定影响, 但仅极少数研究者应用相关方法(如:三阶段-DEA、Boot-strap)来测量。总之, 影响因素和随机误差等的客观存在被有意无意忽视, 使结论不易被管理者信服和采纳。

3.2 供需矛盾 3.2.1 研究者和管理者需求的不平衡

研究者常常因课题研究、职称评定、学历学位等硬性要求, 采用DEA和SFA的各种模型进行研究, 达目的后, 其研究成果多数仅在各种数据库中公开, 缺乏力推成果转化的机制；管理者习惯用绝对效率管理，用几个关键性指标(如增长率、下降率、构成比等)来评价医院效率, 缺乏主动学习和应用相对效率评价的内动力, 不易主动关注和学习相对效率评价。双方需求的不平衡阻碍了成果转化。

3.2.2 研究者和管理者认识的不充分

研究者由于受客观需求所限, 往往需要寻找先进方法和新颖模型。客观上忽略了医院效率评价的实用性；而管理者时常对研究者(尤其是专门从事管理的研究者)抱有偏见, 甚至误认为医院效率评价研究不实用。加上公立医院仍然处于“自收自支”大背景下, 管理者往往认为经济收入、门急诊人次和住院人次等几个关键指标足以满足管理需求, 对相关研究缺乏主动跟踪的动力, 也缺乏定期沟通的机制。双方都未真正站在对方角度来认识, 同样阻碍了成果转化。

3.2.3 研究者和管理者知识的不对等

研究者多数是高校师生、专门研究机构专业人员。在专业知识、统计知识以及文献检索能力方面都具有较强实力, 但往往局限于理论研究, 即使实证研究, 也多从数据中来到数据中去, 缺乏医院管理实践的感性支撑基础, 在指标选择、影响因素分析上不全面；管理者由于忙于管理业务, 且相当部分管理者长期处于临床一线, 凭借专业威望、经验管理大体能满足职位需求, 较多强调专业领域的与时俱进, 而忽视管理知识提升, 认为没有必要花时间和精力去学习相对效率以及相关基础知识, 也阻碍了成果转化。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。