2015年8月，深圳市罗湖区整合5家区属医院和23家社康管理中心成立唯一法人的医院集团，建立区域医共体，积极推行医疗健康服务新模式。^[1]这一模式引起了业内极大的关注，紧密型的医共体在资源整合与协同上固然有很多优势，但单体的医疗机构打破彼此的界线，形成一个统一体，权责利的固有格局被重组，这对于集团内的各医疗机构尤其是各区属医院及其员工而言，是一次重大的变革。此次变革除机构格局发生改变外，更意味着医疗服务定位的转变，从传统重医疗轻预防转变为重预防。这对于集团内各医疗机构的员工而言，既意味着新的机遇，也预示着挑战。员工对于组织变革的认知和态度是影响组织变革成败的关键^[2]，如今改革已实施近两年，员工对此次集团化改革的初步评价如何，对未来发展的期许与建议如何？本研究通过机构、员工问卷调查与员工关键知情人访谈，以期对上述问题进行调研。

1 资料与方法 1.1 问卷调查

课题组根据此次调研目的，结合专家咨询，设计了《集团内各附设机构调查表》与《医疗机构员工调查表》。前者主要内容包括人员基本情况、医疗卫生服务情况、各类人员薪酬福利情况。后者主要内容包括被调查员工社会人口学基本情况、医疗集团建立后的工作状况及满意度以及对医疗集团改革的意见与建议。满意度调查包括对工作本身、人际关系和医院发展的满意度以及总体满意度。其中，工作本身主要涉及的内容包括工作内容、场所和设施、收入分配、绩效考核、职业晋升、技能提升、职业自主权和工资待遇；人际关系涉及的内容包括上级领导、本部门同事、合作部门同事、集团其他机构同事、员工整体士气、组织氛围、医患关系；医院发展主要涉及内容包括本院新发展目标、集团对本院的投入，本院医疗水平、服务水平、医疗环境、运营效率、集团对本院各项承诺的兑现、对近两年来本院总体发展以及对医院未来发展的信心。满意度调查均采用6级评价，为完全不满意、基本不满意、比较不满意、比较满意、基本满意和完全满意。

课题组于2017年5月上旬对罗湖医院集团内的3所建院历史较长的区属医院(包括妇幼保健院、中医院、区人民医院，下文分别标记为A，B，C)和社康管理中心进行匿名调查。员工调查对象包括各医疗机构的卫生技术人员(医生、护士、医技人员)和行政人员。按照10%的实际在岗卫生技术人员比例(若少于15人，则全部纳入)和不同职称、不同科室的分布进行分层随机抽样。

1.2 关键知情人访谈

访谈集团层和医院层院级领导8位，并随机选取21位医务人员(A、B、C医院各科室主任和护士长共9位、社康管理中心12位)进行关键知情人访谈，了解改革前后其所在机构和本人的工作变化、工作满意度以及对改革的意见建议等。

1.3 数据录入与分析

使用Epidata3.1软件进行数据录入，并进行机器与人工多重逻辑核对。使用SPSS21.0软件对A、B、C 3家机构和社康管理中心的员工数据进行描述性分析、卡方检验与Logistic回归分析。以员工对工作本身、人际关系、医院发展和医院总体的满意度为因变量，将选择“比较满意”、“基本满意”或“完全满意”者赋值为1；将选择“完全不满意”、“基本不满意”或“比较不满意”者赋值为0。以员工所在医疗机构、性别、年龄、学历、职称、职务、职业、工作年限和平均月收入为自变量进行Logistic回归分析。

2 结果 2.1 机构问卷调查情况

与2014年相比，2016年A院在职员工数，分别从464人增长到520人(年均增长5.86%)，C院从1451人增长至1 602人(年均增长5.07%)，B院有所下降，从660人降至614人(年均下降3.55%)；然而，B院在引进职工人数上增长显著，从15人增至74人(年均增长122.11%)，C院基本持平(0.32%)，A院有所下降(-9.93%)。实际开放床位数上，B院有所增长(13.16%)。医疗服务量上，年门急诊人次数，A院有一定增长(5.60%)，B、C院呈下降趋势(分别为3.69%和1.32%)；而同期全市同类机构的门急诊人次年均增长率均高于三所医院；年出院人数，三院均有增长，且均高于全市同类机构年均增长率，其中B院增长率最高(19.29%)；来自罗湖区外就诊的年出院人次数上，A、B院均有增长，(年均增长率分别为18.90%和14.35%)，C院小幅下降(-4.65%)。年住院手术例数上，三院均增长，C院最高(19.68%)。人员薪酬福利方面，医生、护理、医技和行政人员均有增长(幅度为87%~30%)，A、B院增长率较为显著。A院内，外科医生的薪酬增长率最低；，B院内，外科医生的增长率最高；C院内，外科医生的薪酬增长率最低(仅7.69%)(表 1)。

社管中心的调查结果显示，与2015年相比，2016年所有下设社康管理中心年均在职人数从340人增长至409人(年均增长率20.29%)，年门急诊人次数从216.95万人次增长到286.71万人次，年门诊手术例数从48例增长到420例。薪酬福利方面，医生人均薪酬福利从22.24万元增长至27.80万元，全科医生从16.38万元增长至20.48万元，公卫医师从16.96万元增长至21.20万元；护理人员从16.74万元增长至21.50万元；医技人员从15.02万元增长至19.80万元；行政人员从14.80万元增长至18.50万元。

2.2 员工问卷调查情况

本次调查共下发问卷480份，实际回收有效问卷412份，有效回收率为85.83%；其中A医院76份，B医院33份，C医院111份，社康管理中心192份。

2.2.1 调查对象基本信息

被调查员工中46.6%来自社康管理中心；年龄35岁及以下者约占一半；学历专科及以上者为74.08%；高级职称者占20.49%；普通员工占77.28%；临床医师和护理人员分别占35.05和30.88%；本院工龄10年及以下者占36.59%；平均月收入为8 000~12 000元者占31.23%。

2.2.2 医院医生下社区出诊的意愿

总体上，37.21%的医生表示下社区出诊很有动力或非常有动力；其中，B、C两院医生下社区的动力更强，“很有动力”或“非常有动力”者分别为44.00%和66.66%；A院医生下社区的动力相对较弱，“不太有动力”或“没有动力”者共占58.33%。进一步调查显示，医生下社康管理中心出诊的动力来源中，A、C两院多源于下社区出诊是职称晋升的必要条件；B院医生的动力多源于服务定价导向，因为社康管理中心诊查费更高。

2.2.3 员工对罗湖医疗集团成立后医院变化情况的认知

总体上，认为集团成立后自身所在医院发生“较明显”与“非常明显”变化的员工占75.38%；不同机构间员工评价有显著差异，其中，C院高达89.82% (χ²=52.44，P < 0.0001)。

调查显示，各医疗机构的员工均普遍表示集团成立后的医院业务收入、政府财政投入增加，医院设施条件明显改善，医院对医务人员的管理更加严格，医务人员工作的积极性和患者满意度均有所提高；此外，社康管理中心被调查员工认为门诊量增大明显者占比最高(62.50%)(表 2)。

2.2.4 员工的满意度评价

调查结果显示，不同类型机构的被调查员工对三方面的总满意度无显著差异(P>0.05)。工作本身维度中，被调查者对于工作内容、职业技能提升、职业自主权和工作的场所和设施的满意度评价较高，均分均在4.50分以上。人际关系维度中，被调查者对与上级领导、部门同事和其他部门的同事关系的满意度评价较高，均分为5.00~5.20分；对医患关系的满意度评价最低(均分为4.51)。医院发展维度中，员工对医院发展的信心、医院新的发展目标和医疗环境的改善的满意度评价较高，均分为4.90~5.00分；对服务水平的提升、发展投入、医疗水平提升、发展活力、近两年的发展和医院总体满意度评价得分均值为4.70~4.89分；对集团兑现医院承诺的满意度相对较低，为4.47分(图 1)。

此外，工作本身、人际关系与医院发展三方面满意度的克隆巴赫α系数值分别为0.933, 0.916和0.964，内部一致性较好。

2.2.5 员工满意度评价的影响因素分析

结果显示，相对于A、B两院，C院对医院发展的满意度更高；相对于30岁及以下员工，45~60岁的员工对医院发展的满意度略高；相对于月均收入小于4 000元的员工，2万元及以上者对工作本身和医院总体满意度更高(表 3)。

3 讨论 3.1 改革初期，被调查医疗机构的发展呈总体上行态势

罗湖集团化改革从政府财政投入、医保管理与给付方式、以及以组织资源重组、理清治理结构、优化人事制度等方面进行了一系列改革，落实管办分离与集团院长运营自主化，而集团自身则在提升医院运营管理的现代化、精益化上持续改进。^[3-4]

调查显示，超过四分之三的被调查员工认为集团成立后医院变化明显，体现在门诊和住院服务量增加、政府投入加大、医院设施改善、医务人员工作积极性提高。3所医院中，妇幼保健院在门急诊人次、出院人次、来自罗湖区外就诊的出院人次、住院手术例数方面均有增长，中医院、人民医院两院的医疗服务结构调整已逐步开始呈现门急诊病人减少，住院病人、住院手术服务量上升的趋势，而被调查员工对所在医疗机构发展的总体满意度和信心均表现良好。关键知情人访谈中被访者也普遍表示，改革以来，集团附设的医疗机构整体上较往年有了明显上升，以人民医院为例，从县区级医院发展为三甲综合性医院，人才引进力度大，规模发展显著，软硬件水平得到较大改善，社会影响力日益提升；员工切身感受是工作量和薪酬福利增长明显，尤其是社康管理中心人员。

3.2 医生下社区动力增加，附设医院错位发展格局正逐步推进

集团成立后，统筹优化医疗资源、构建合理就医秩序成为首要任务，着力推行分级诊疗，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉、关口前移成为关键举措。从鼓励专家下社区的具体做法看，除了强化落实将社区工作经历作为医务人员职称、职务晋升的必要条件外，诊金实行差异化补贴，即专家到社区坐诊诊金高于医院。^[5]调查显示，被调查医院医生下社区的动力明显增加，尤其是中医院、人民医院两院。此外，集团还大力提升社康管理中心医务人员薪酬福利待遇，强化配备家庭医生服务团队，提高家庭医生进社区的出诊补贴等。这些措施无疑提升了社康管理中心员工对自身工作的获得感与满意度。

除了在纵向上引导资源下沉，促进患者合理就医外，在集团附设医院间的横向布局上，也在逐步推进错位发展。集团欲结合原有的医院优势专科，与集团整体战略定位结合，统筹资源优化配置，以打造错位协同发展的优势学科群。本次调查显示，员工对医院发展具有一定的信心。但访谈中部分相对发展进程缓慢的医院或科室员工，也表达了自身的一些诉求，如期望集团能进一步兑现承诺等。从集团的层面而言，在资源有限的情况下，改革在循序渐进推进的同时，处理好员工的不安、疑虑与危机感，塑造与强化对改革的信心，也是改革不可忽视的内容。战略领导理论指出，作为组织变革的发起者与领导核心，战略管理者应该加强沟通与宣传，注重共享知识、组织愿景和责任，与组织其他成员进行互动来追求组织成功。^[6]

3.3 员工总体评价积极，尤其是核心机构、技术骨干与高收入者更为突出

改革近两年来，被调查员工对工作本身、人际关系和医院发展给予了积极评价。人民医院员工对医院发展的满意度更高。自罗湖医疗集团改革后，人民医院作为集团的龙头机构与管理中心，在医疗设施环境、人才引进、学科发展、信息化建设、现代化管理、社会影响力等诸多方面有了显著的提升。人民医院被访员工也普遍认可本院两年来的发展成果，对未来的发展抱有信心。回归分析显示，与30岁及以下员工相比，45~60岁员工对医院发展的评价更高，这可能是因为该年龄段的员工通常为医院内的和学科骨干，随着医院的整体发展，其获得更多的发展机会也更多，个人需求层次不断得到满足。员工收入的高低对满意度也有显著性影响^[7-8]，本次调查显示，月收入水平两万元及以上者表现出了对工作本身和对医院整体发展的更高评价(OR值分别为11.41和9.77)。被访员工表示，改革让员工看到了机构的发展，个人收入提升，能力培训增多。而集团高层领导的访谈中也强调，改革要能顺利推进，人事制度改革中要保障大多数员工原有收入不受损的情况下，向学科带头人、技术骨干、重点学科等倾斜，让员工切身感受到改革带来的收益，得到其认可与支持。

4 结论与建议

罗湖医院集团化改革近两年来，附设医疗机构的总体发展呈上行态势，被调查员工对改革初期的评价总体较为积极。集团内纵向联合局面有所显现，二级及以上医院医生下社区意愿增强，尤其体现在内科、中医科等。集团欲引导各附设医院错位布局，协同发展，由点及面，带动集团整体提升。因此，各医院员工有所期待，也希望集团能协调好各方利益，兑现承诺。

组织变革相关研究表明，员工对既定组织变革目标和政策的支持和热情是变革成功的重要保证。^[9]改革初期，在政府资源与政策大力推动下，集团首先对医疗辅助性部门进行了结构重组，并积极推动资源下沉，通过做实做强基层，深化拓展区域医疗服务市场，做好增量，在短期内让员工体会到改革带来的实惠，从变革的路径与策略上，取得了初步的成果。但从长远和可持续发展的角度看，集团的改革之路仍任重道远。如何进一步实化“医共体”，在横向与纵向上将原先各自为阵的医疗机构，从学科布局、内部管理、组织文化等方面更深层次上达成协同一致，是更为深远而艰巨的任务。

最后，由于客观条件所限，本次员工调查仅是一次横断面的调查，由于缺乏基线数据，因此在分析员工的满意度方面，难以清晰地判断改革前后员工满意度变化，而是主要分析不同机构、不同类型员工间的满意度评价差异。对于罗湖集团化改革的评价可等三年或一定时期后，再做进一步评价，届时可比较改革实施五年期与两年期员工满意度评价的差异，尤其观察不同机构或类型员工的满意度变化的差异，以更深入地探究员工对此轮改革的态度与评价。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。