医生被社会要求为“健康责任人”，人们希望医生替自己制定可行的治疗方案以治愈疾病。然而，由于治疗过程中的不确定性和医生所具备的专业知识，医患双方之间存在着巨大的信息不对称。委托代理理论认为只要存在信息的不对称、环境的不确定和契约的不完全，代理关系就会出现问题, 这些问题会导致委托人利益受损和效率的丧失^[1]，例如医生可以采取行动来影响患者的需求。

不同国家、不同的管理体制下，医生服务的准则各有差异。如香港，实行高薪岗位制下的管理模式，采用同质化的培养模式，医生只需做其岗位要求内的医疗服务即可，表现出更多的患者关怀，其服务无关乎收入、支付制度的影响等(专业+人文关怀)；如英国的全科医生，在医疗服务之余还要求提供区域内居民的健康管理，比如考虑总额费用问题，不同病人的偏好等(专业+资源管理)；美国的医生在服务上主观性较强，倾向于高精尖仪器药物的使用(专业+趋利)。在不同的情境下，医生服务的准则也会随着最终目的的改变而改变。

在我国以县级医院为龙头，乡镇卫生院为主体的农村三级卫生服务网中，县乡两级医生是县域医疗服务提供的主体。^[2]因此，县乡医生是否遵守职业准则行使好“完全健康代理人”的职责对于居民的医疗服务利用水平与质量具有决定性意义。根据对医生的访谈和调查，县乡医生的服务供给决策是病情、医疗风险、卫生政策等多因素影响下的结果。由于医疗卫生体制改革的不断深入以及医疗环境的改变，影响县乡医生诊疗决策的这些因素逐渐发生变化。因此，关注县乡医生医疗服务供给决策的影响因素对于了解医生行为以及促进医改政策的有效性具有重要意义。本研究于2017年8月在安徽定远、河南息县两地开展问卷调查，了解医生为患者提供医疗服务时决策因素的实际变化，为引导合理医疗服务以及转变医生行为政策的制定提供依据。

1 对象与方法

调查对象为我国中部地区安徽定远县、河南息县两个县区内县、乡两级医疗机构中的门诊和住院医生。采用典型整群抽样方法，县级医院选取安徽省定远县1家，河南省息县3家，乡镇卫生院选取河南省息县12家。对机构内所有临床医生开展问卷调查。

在参阅相关文献的基础上，自行编制县乡两级医生服务分工与协作调查表，调查内容包括医生的基本情况、医生对疾病的认知、医生服务决策影响因素：疾病情况(病情、治疗的需要)；纠纷风险(疾病出现并发症或恶化的风险、发生医疗纠纷的风险)、政策要求(包含赔偿和监管两方面的医保支付方式、医院考核方案与管理制度方面的行政管理要求)、个人收入(绩效、收入与业务量的关系)、诊疗方案的便捷程度(方案难易程度、所需时间、与患者的适配性)。由调查员将调查表分发至医生手中，医生独立自行填写问卷。调查历时21天，共发放问卷210份，其中有效问卷190份，问卷有效回收率为90.5%。

采用问卷星建立数据库录入问卷，应用IBM SPSS Statistics 23以及MS Excel 2010进行描述性分析、单因素方差分析，检验水准为P < 0.05。

2 结果 2.1 调查对象一般情况

安徽定远、河南息县的样本数分别为75人和115人。县级医生159人，乡镇医生31人；男性138人(72.6%)，女性52人(27.4%)；30岁以下52人(27.4%)，30~40岁87人(45.8%)，41~50岁36人(18.9%)，50岁以上15人(7.9%)；婚姻状况为已婚的最多，有157人(82.6%)，未婚31人(16.3%)，离异2人(1.1%)；学历水平以本科或大专居多，共169人(88.9%)，高中或中专17人(8.9%)，硕士及以上4人(2.1%)；职称以初中级职称为主，初级职称95人(50.0%)，中级职称48人(25.3%)，副高及以上的有33人(17.5%)；就业年限1~5年的有52人(27.4%)，6~10年的有55人(28.9%)，11~20年的有42人(22.1%)，21年以上的有41人(21.6%)；周工作时间小于50小时的有16人(8.5%)，50~60小时的有44人(23.3%)，60~70小时的有45人(23.7%)，70小时及以上的有85人(44.7%)；收入占家庭总收入比重在50%以上的有127人(66.8%)，比重占25%~50%的为40人(21.1%)，25%以下的为23人(12.1%)。

2.2 医生服务决策影响因素权重水平

疾病情况、纠纷风险、政策要求、便捷程度、个人收入五个因素在医生决策时权重差异较大，平均值分别为26.9%、22.8%、19.4%、18.0%、12.9%。疾病情况权重显著大于其他因素。疾病情况、纠纷风险、政策要求三个因素的权重值分布较分散，个人收入和便捷程度权重值较集中，但便捷程度权重的正常值较个人收入的正常值分布更为集中(图 1)。

2.3 医生服务决策的影响因素分析

将样本按性别分组后，疾病情况、纠纷风险、政策要求三项因素在男性中的权重均大于女性。便捷程度、个人收入两项权重，女性大于男性。纠纷风险(t=2.801，P < 0.01)、个人收入(t=2.079，P < 0.05)、便捷程度(t=2.453，P < 0.05)在性别上的差异均有统计学意义。

将样本根据年龄分组后，五项因素的权重均随着年龄的增加发生改变。疾病情况权重随年龄增长由23.6%增长到33.0%，增长幅度明显。纠纷风险权重也随年龄增长呈上升趋势，由22.2%增长到24.3%，增长幅度小于疾病情况权重。政策要求、便捷程度两项权重呈轻微下降，分别由19.5%和19.1%下降到18.1%和19.1%下降到17.0%。个人收入权重由15.6%下降到7.6%，整体呈显著下降趋势，但41~50岁的权重(13.2%)大于30~40岁年龄组(12.1%)。不同年龄下，疾病情况(F=3.593，P < 0.05)、个人收入(F=4.203，P < 0.01)的差异有统计学意义。

随着收入占家庭总收入比重的增加，五项因素的权重都发生较为明显的波动。疾病情况权重在比重为25~50%之间的医生中最大(30.1%)，其余组处于25%~30%范围内。纠纷风险权重随着占家庭收入比重的增加由19.8%增加到24.9%。政策要求权重增长幅度小于纠纷风险，由17.0%增加到20.1%。便捷程度权重随占家庭总收入比重的增加由20.3%下降到16.4%。个人收入权重在各组差异中较大，在收入所占比重为25%的样本中，权重为18.1%，25%~50%和75%以上两组中，权重均为10.5%。医生收入占家庭总收入比重不同的条件下，纠纷风险(F=3.224，P < 0.05)、政策要求(F=2.749，P < 0.05)、个人收入权重(F=7.329，P < 0.01)的差异具有统计学意义(表 1)。

2.4 不同地区、不同级别医生提供服务的决策因素权重水平

从表 2来看，安徽省的医生在进行决策时，除了政策要求权重小于河南省的医生外，其余因素的权重均在不同程度上大于河南。县、乡两级医生在决策时，各影响因素的权重有所不同。在疾病情况方面，县级医生权重达到27.4%，高于乡级医生。而在便捷程度上，乡级医生权重20.3%，显著高于县级医生权重17.6%。在纠纷风险、政策要求、个人收入三项上，两者权重差距很小(表 3)。

3 讨论 3.1 现实中的医生并非“完全健康代理人”

在医疗服务中，医生对患者的病情以及治疗方式的了解程度高于患者，双方所掌握的信息并不对称。如果患者具有和医生相同的信息和知识，那么这个患者选择的医疗服务的数量和类型就是“完全健康代理人”会为患者所做的决策。理想医生应该遵守针对疾病提供生理方面的专业指导的职业要求，只以关心病人的福利为出发点。然而在本调查中，疾病情况、纠纷风险、政策要求、便捷程度、个人收入五个因素在县乡医生决策时权重平均值分别为26.9%、22.8%、19.4%、18.0%、12.9%。可以看出，疾病情况权重虽然位列第一，但其平均权重仅占26.9%，与其他因素的差值并不大。由于中国复杂的社会关系以及服务供给体系设计及医生的社会人属性，他们在提供服务时需要考虑的因素很多，因此难以做到只考虑病情，不考虑社会因素、特殊情境的要求等。在这种情况下，县级医生在决策时很有可能滥用自身的影响，制造和产生需求，而不履行其“完全健康代理人”的职责。从图 1能够看出疾病情况权重的离散较大，有医生的权重能达到80%以上，说明不同医生对于“健康代理人”职责的关注程度存在差异。

3.2 医生提供服务时仍以疾病情况为首要决策因素，但其他因素的影响不容忽视

在本调查中，纠纷风险的权重为22.8%，在医生决策中位居第二位，说明规避风险已经成为医生在提供服务时一定会考虑的因素。这与近年来日益紧张的医患关系有关。有调查显示，23%的医务人员认为引起医患冲突的责任主体是医方，55.1%认为双方均有责任^[3]，还有调查显示，以上数据分别为21.1%、47.7%^[4]，由此可见大部分医生认为医生的行为对于医疗纠纷、矛盾的发生负有责任。因此在提供服务时，医生自然会提高避免医疗纠纷、减少医疗风险的意识。

从医生服务供给来看，影响医生服务供给的决策因素都是相同的，但在不同的国家不同的供给体系设计下不同因素的体现与影响存在差异，致使最终医生的服务行为结果不同。例如个人收入，欧美国家医生薪酬支付体系很完善，薪金主要由第三方(政府或医疗保险公司)支付，医生收入水平与服务质量、数量和患者满意度相关，而不与医院业务收入挂钩。在这种薪酬支付体系下，过度的诱导需求会造成患者满意度下降，因此医生诱导需求的边际收益较小并且递减速度更快，边际成本却相对较高，这样一定程度上遏制了医生的诱导需求行为。^[5]在本调查中，个人收入平均权重达到12.9%，且从图 1可以发现个人收入权重分布集中。说明县乡医生在制定诊疗方案时均会考虑个人收入，且重视程度大致相同。我国在2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中规定，“对医生考核结果与绩效工资总量、财政补贴、医保支付等挂钩，体现多劳多得，优绩优酬”^[6]。2015年2月起，安徽省在基层医疗机构不再实行“收支两条线”管理，全面推行财政经费定向补助等新政策。对于医生而言，为了提高生活水平，必然会因重视追求经济利益产生诱导需求。在相关研究中发现，我国医生诱导需求的严重程度明显大于欧美国家^[7]，也佐证了这一观点。

3.3 医生的个人特征及家庭背景对服务决策存在影响

医生的人口学特征及个人的社会经历不同，不同区域、不同年龄段的医生获取的医疗信息也不完全相同，因此其决策行为存在差异。^[8]随着医生年龄的增加，疾病情况权重由23.6%上升到33.0%，收入水平权重则由15.6%下降到7.6%。说明与年轻医生相比，年长的医生在提供医疗服务时，更能从病情本身出发，受个人收入的影响较小。根据马斯洛的需要层次理论，人作为一个有机整体，具有多种动机和需要，包括生理需要、安全需要、归属与爱的需要、尊重的需要和自我实现需要。对于个体来讲，每个时期总有其支配性需要，对行为起到决定性作用。各个层次的需要相互依赖，人们在低层次需要相对满足后，就会向高层次需要发展。年轻医生受安全需要的支配，在提供医疗服务行为时会更多地考虑自己的收益。而对年长的医生来说，安全需要已得到充分满足，此时他们更希望满足尊重和自我实现的需要，因此收入水平的权重下降，病情本身权重上升。

男医生在提供服务时，会更多的考虑规避医疗纠纷和风险，而女医生会偏向于方便的诊疗方案和对自己收入有利的方案。这与男女的性格倾向有关。由于在社会活动中，女性注重沟通。女医生更重视与患者的沟通交流，共情能力强，在诊疗过程中不容易产生医疗纠纷。同时，女性对非医疗技术服务更敏感^[9]，重视患者对非医疗技术服务的诉求。

医生收入占家庭总收入比重不同的条件下，纠纷风险(F=3.224，P < 0.05)、政策要求(F=2.749，P < 0.05)、个人收入权重(F=7.329，P < 0.01)的差异均具有统计学意义。收入占家庭总收入比重越大的医生，在服务决策时，会更多的考虑纠纷风险以及政策要求。因为其稳定的收入对家庭来说非常重要，而医疗纠纷、医疗事故这类事件会带来不良后果，严重的可能威胁到自己的工作，所以他们会十分谨慎地对待病人，尽量避免纠纷发生。本调查中，政策要求包含赔偿和监管两方面的医保支付方式、医院考核方案与管理制度方面的行政管理要求。了解这些要求对医患间沟通、职位晋升有很大帮助，因此收入占家庭总收入比重大的医生在为患者提供服务时会更多的考虑这些要求。

3.4 乡级医生侧重方案的便捷程度，县级医生更关注病情

乡级医生会更多地考虑方案的便捷程度，平均权重为20.3%，高于县级17.6%，可能是因为乡镇卫生院医生考虑到来就诊的患者都是周边村民，交通不便，会尽可能的为患者提供较方便的方案。乡级医生在提供医疗服务时，收入水平权重略高于县级医生。在一项对河南某县的调查中发现，多达58.7%乡级医生对收入不满意，只有5.9%表示满意。^[10]正是由于乡级医生对收入水平的不满意，导致其在工作中更多的为自身利益思考，利用各种机会增加收入。

县级医生更多考虑病情本身，平均权重为27.4%，高于乡级24.4%。在纠纷风险上，县级医生考虑的比乡级医生更多。这是因为来县级医院就诊的患者包括自感疾病较重的首诊患者以及从乡镇卫生院上转的病人，他们的病情往往较为复杂，出现并发症、恶化甚至死亡的可能性更大，治疗的难度大，医疗风险随之增大。所以对于县级医生来说，他们的首要任务是治好病。同时患者及病人家属对医生的期望值较高，容许出错的空间小，情绪可能更为激动。在种种条件下，一旦医患之间沟通不到位，就很容易产生医疗纠纷。因此，县级医生有更强的规避风险的意识。调查中发现，安徽省县级医生在决策时政策要求的权重低于河南省，而其他因素的权重均高于河南省。这可能与两省分级诊疗形式不同有关。安徽省在2015年发布《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》，以医共体为分级诊疗开展形式，在县级医院和乡镇卫生院、村卫生室之间建立起较为密切的联系，纵向协作加强，居民卫生服务利用得以释放，整体流向有所改善。^[11]医生对转诊单、医保支付方式、县级医生下乡坐诊等相关政策十分熟悉，因此在决策时能够更多地从病情、方案便捷程度出发提供诊疗方案。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。