卫生系统对于健康目标的实现起着关键作用，如何更好的发挥其功能得到世界各国的共同关注。卫生系统绩效评价为卫生系统的建设和发展提供了有力工具，越来越受到世界各国的重视，卫生系统绩效评价可衡量本国国内不同地区或不同国家之间卫生整体水平、评价卫生工作情况和人民健康状况，发现卫生系统存在的不足，引导卫生政策的制定和落实，最终到达健康改善的目的。本文总结了国际组织及典型国家卫生系统绩效评价框架的特点，以期为我国开展相关工作提供参考。

1 卫生系统绩效评价的概念与意义

“绩效”最早源于企业管理，由于卫生领域与企业管理存在类似的服务质量及工作效率低下等问题，绩效评估的理论及实践逐步延伸到卫生领域。^[1]卫生系统的绩效评价是指在给定的卫生资源下，对卫生系统目标完成情况进行评估的过程。^[2]卫生系统绩效评价具有非常重要的意义，首先，卫生系统绩效评价可综合反映一个国家或地区卫生系统的资金使用成效和卫生系统建设成果，有利于地区间比较和针对性改进；其次，卫生系统绩效评价结果可为卫生行政部门开展项目评估、制定相关政策提供实证依据；最后，卫生系统绩效评价是实现卫生系统发展目标的重要手段，可为改革提供动态的效果监测，有利于卫生系统内部结构调整和优化，促进卫生事业的发展，最终实现健康目标。

2 国际组织卫生绩效评价框架的特点

国际组织开发的卫生系统绩效评价框架主要包括：WHO卫生系统绩效评价框架(2000)^[2]、WHO卫生系统模块框架(2007)^[3]、OECD卫生保健质量评价框架(2001)^[4]、世界银行控制柄框架(2004)^[5]、世界标准组织健康指标框架(ISO框架，2010)^[6]以及国际卫生伙伴关系和相关举措组织框架(HIP+框架，2011)^[7]等。

2.1 框架构建多参考投入产出模型和健康决定因素模型

不同国际组织的卫生系统绩效评价框架大体反映了两种模型构建理论：一种是投入产出模型，主要基于卫生系统的模块结构或服务链，测量卫生系统投入水平、中间产出及最终结果等环节的指标变化，以达到评价整体卫生系统绩效的目的, 以WHO卫生系统绩效评价框架及卫生系统模块框架、世界银行控制柄框架和HIP+框架为代表。另一种是健康决定因素模型，该模型以健康为核心，对影响健康的各方面因素进行分析评价，旨在更全面的反映人群健康状态以及其他影响因素对健康的作用, 以OECD卫生保健质量评价框架、ISO框架为代表。各框架的主要评价维度与指标见表 1。

2.2 框架发展总体呈现多元化和综合化的趋势

国际组织卫生系统绩效评价框架在发展过程中呈现多元与综合发展的趋势，且相互借鉴并补充完善。投入产出模型中，WHO卫生系统绩效评价框架于2000年世界卫生报告中最先提出了较为简单抽象的“三面五项”评估体系^[8]；其后世界银行框架更清晰地建立了控制柄—中间绩效测量—总体绩效目标的框架，提出了“控制柄”的概念，在评价方法层面也更注重各国依据具体情况进行指标赋权的灵活性^[9-10]；WHO卫生系统模块框架进一步将五大“控制旋钮”丰富为卫生系统六大模块，且补充了覆盖、安全、反应性等评价内容；HIP+框架将模型发展为投入与过程—产出—结果—影响的完整评价链条，在指标领域之外还补充了数据来源、分析综合与沟通应用三部分以促进框架的推广与使用。健康决定因素模型中，OECD卫生保健质量评价框架在卫生系统绩效之外综合了健康状况、非医学影响因素、卫生系统设计和背景等内容，ISO框架还纳入了社区和卫生系统的评价维度，其用途也从卫生系统绩效评价发展为兼顾指导健康指标的选择。

2.3 框架实际应用面临普适性与局限性的权衡

国际组织提出的卫生系统绩效评价框架多用于跨国比较，具有抽象性和概括性的特点。由于面向多个国家或地区，框架主要提供评价理念和核心内容，评价目标、维度和指标等具有普适性的特点。但是，不同国家或地区的卫生系统有其特殊性，统一的框架下难以完全匹配和适应各国自身的特点，许多信息在测量中将被遗漏，因此也存在一定局限性。2000年世界卫生报告运用WHO卫生系统绩效评价框架首次对世界范围内191个成员国的卫生系统绩效进行了评价与比较，使得卫生系统绩效的跨国比较成为可能；但由于各国卫生系统差异性的存在，评价框架与各国卫生系统的政治决策存在差距，难以对各国卫生系统的绩效进行全面的评价，其结果的可靠性和参考价值也受到了很多质疑。^[11-12]总体而言，国际组织所提出的卫生系统绩效框架在实际应用中还面临着普适性与局限性的权衡问题，其指标选取及权重分配需更多地考虑不同国家或地区的差异与特色。

3 不同卫生制度国家卫生系统绩效评价框架的特点

卫生系统绩效评价与各国的卫生体制、卫生系统目标以及经济社会发展背景密不可分。英国、美国和荷兰分别是国民卫生服务制度、商业保险制度和社会保险制度的典型国家，本文选取以上三个国家的卫生系统绩效评价框架进行比较和分析，总结以下特点。

3.1 卫生系统绩效评价框架随卫生发展阶段的不同而不断更新完善

各国卫生系统绩效评价的方法不是一成不变的，而是随着卫生事业和经济社会的发展而不断更新变化。在建立卫生系统绩效评价之初，质量和效率往往是各国关注的重点。随着健康需求的多样化和日益上涨的卫生费用，建立高效、可持续的卫生系统成为各国卫生体系改革的优先事项。因此，卫生系统绩效评价的维度不断丰富，且与卫生体系改革逐步建立日益密切的联系。

英国作为国民卫生服务体制的国家，卫生系统的效率是最突出的问题，也是卫生系统绩效评价最原始的动因。1983年，英国卫生与社会保障部以效率为重点，提出了首个较为系统的绩效评价体系，包含住院天数、等待时间、床日费用、住院总费用等近140个绩效指标。^[13-15]随后，由于卫生系统综合发展的需要，1999年，英国在平衡计分卡理论的基础上制定了绩效评价框架^[16](Performance Evaluation Framework, PEF)，对卫生系统绩效进行多维度的评价，在效率之外，增加了健康促进、公平可及、适宜卫生服务的有效供给、患者/照顾者的体验以及健康产出等维度。^[17]面对卫生总费用的不断上涨和卫生改革的推进，2009年英国原卫生部发布了国民卫生服务绩效框架(NHS Performance Framework)，在服务质量之外纳入了资金管理的考核，同时加入了改革评价的维度，使卫生系统绩效评价更加契合卫生改革的进程。2011年后，NHS加大对健康结果导向作用的重视，制定了NHS结果框架^[18]，并纳入国民卫生服务绩效评价框架中的质量维度。

美国的卫生系统绩效评价对质量的追求最为突出且贯穿始终，而医疗服务的可及性、可负担性和缩小差异性等维度随着美国医改的进行也得到了日益广泛的关注。早期的医疗卫生服务成本效用项目框架包含了预防质量指标、住院病人质量指标、病人安全指标和儿科质量指标四大类。^[19]1999年，美国《卫生保健与质量法》确立了开发国家医疗服务质量报告(National Healthcare Quality Report, NHQR)的立法性任务。^[20]2001年，美国医学研究所发布了一个包含安全、有效、及时、效率、公平和可及六大维度的卫生系统绩效评价框架。^[21]在此基础上，美国卫生保健与质量管理处于2003年发布了首份医疗服务质量报告，并每年开展更新和评价。为了对卫生系统开展更为综合性、广泛性的评价，2015年，NHQR纳入了美国在医疗服务可及性、医疗质量和缩小差异性等方面的进展，在强调以更优质的医疗服务、更健康的人口/社区以及可负担的医疗服务为主要目标的国家质量战略之外，也确立了患者安全、以病人或家庭为中心的医疗服务、服务协调合作性、有效的预防和治疗、健康生活和服务可负担性在内的六大优先事项，并通过加强服务的可及性从而减少健康差距。

荷兰卫生系统绩效评价建立在OECD评价框架的基础之上，紧密围绕质量、可及性和可负担性三个卫生系统目标，同时评价内容和范围在不断的丰富和完善。2006年，第一份荷兰卫生服务绩效报告(The Dutch Health Care Performance Report, DHCPR)发布，从质量、可及性和费用三个维度对卫生系统进行评价；2008年，DHCPR增加了对公众评价、卫生系统效率、卫生改革效果三项相关内容的报告；2010年，卫生费用的快速上涨为荷兰卫生系统带来很大压力，提高卫生系统效率的重要性日益凸显，报告将原来的费用维度拓展为卫生支出和效率，同时对卫生体系改革的效果进行了分析；2014年，报告内容进一步丰富，描述了卫生系统在围产期保健、急性和非急性照护、长期病症或功能障碍、临终关怀、健康促进、卫生总费用和效率、医疗和公共卫生、公平性等方面的表现，并对每项内容开展了质量、可及性和可负担性的评价。

3.2 卫生系统绩效评价框架的差异性与规律性并存

首先，不同国家卫生系统绩效评价框架深刻根植于卫生制度安排和卫生发展目标。不同的卫生制度下卫生资源的组织、配置和提供方式有所不同，卫生系统目标也各有侧重，卫生系统绩效评价作为引导卫生系统发展的有效工具，与各国卫生制度类型和卫生发展目标密不可分。

英国作为国民卫生服务制度的代表性国家，其绩效评价框架整体体现了追求公平可及、提高质量和效率、改善人群健康的主题。美国是商业保险制度的典型国家，市场化的医疗环境下，绩效评估得到了广泛的重视和关注，且以医疗服务质量为主要关注点，相关的指标体系和评价方法研究十分深入。荷兰是政府主导的社会保险体制，现行的卫生系统绩效评价主要基于OECD的概念框架，同时通过Lalonde模型对健康决定因素进行分析，框架反映健康状态及其他影响因素对健康的作用。荷兰卫生系统确立了质量、可及性和可支付性三大目标，卫生系统绩效评价也紧密围绕以上三个标准展开。

另一方面，虽然各国社会背景不同、卫生发展目标也各有侧重，但其卫生系统绩效评价框架也存在一定的规律性。整体而言，卫生服务的质量和卫生系统的效率问题是各国卫生系统绩效评价普遍关注的内容。而随着国际上“全民健康覆盖”理念的深入以及“可持续发展目标”的推进，卫生系统的公平性、可及性、可负担性以及健康产出等维度已成为国际社会的共识，逐步进入各国卫生系统绩效评价框架之中，并得到了不同程度的重视。卫生费用的快速上涨是世界各国卫生系统面临的共同难题，如何对卫生费用进行合理控制并回应公众的期待是各国卫生体系改革的重要任务。根据卫生改革的目标及时完善卫生系统绩效评价体系，从而更好地服务于改革成效的监测和薄弱环节的干预，使卫生系统绩效评价成为卫生改革强有力的评价工具，也是各国的共同趋势。

3.3 建立公开透明的卫生系统绩效动态监测机制成为共识

英国将绩效评价作为改善绩效的战略工具，绩效评价结果不仅在卫生部门发行刊物《The Quarter》上公开，卫生部门也每年发布绩效评价年报，且建立了NHS绩效基金，用于不同绩效表现医疗机构的奖励。^[22]对于绩效不佳的医疗机构及时采取干预措施。美国的国家卫生系统绩效评价与报告体系通过立法的形式进行确定，从2003年开始，美国卫生保健与质量管理处每年公开发布国家医疗服务质量年度报告，并延续至今。荷兰国家公共卫生和环境研究所在2006年发布了第一份卫生服务绩效报告，此后在2008、2010和2014年分别进行了更新，目前荷兰已建立了每四年开展一次的卫生系统绩效评价报告体系，并对社会公开。

可见，各国均在国家层面建立了定期评估的制度，对卫生系统绩效和卫生改革的效果进行动态监测，从而为政策制定者提供充分的信息和决策依据，发挥卫生系统绩效评价工具对改革的推动作用。同时，动态监测机制不是孤立存在的，需要一系列的支持系统。在数据来源方面，各国为建立稳定、持续、可靠的数据系统投入了大量精力，并不断进行加强和拓展；在组织安排上，设立了固定且统一的部门负责卫生系统绩效评价工作的开展；对于绩效表现不佳的环节，设置了相关责任部门进行及时干预。通过充分披露卫生绩效评价的信息，建立公开透明的评估机制和信息发布机制，有利于全社会的监督和持续性的改进。

4 借鉴国际经验构建北京市卫生发展综合评价框架

科学、系统的卫生系统绩效评价体系可以成为促进卫生系统建设和发展的有效工具，许多国家都在进行绩效评价的探索和实践。目前部分欧美国家和国际组织对卫生绩效评价的研究较为系统，应用比较普遍，系统总结国际经验为研究和开展我国的卫生绩效评价打下良好的基础。对上述国际评价框架进行综合考虑，北京市决定借鉴WHO卫生系统绩效评价框架来构建北京市卫生发展综合评价框架，构建思路主要体现在以下几个方面。

4.1 评价范围与WHO卫生系统评价框架一致

从国际组织和部分国家卫生绩效评价框架来看，目前存在两种卫生绩效评价框架，一种是健康决定因素模型，该模型卫生服务系统的绩效只是评价的其中一部分。另一种是投入产出模型，该模块主要基于卫生系统的模块结构或服务链，测量卫生系统投入水平、中间产出及最终结果等环节的指标变化，以达到评价整体卫生系统绩效的目的。发达国家采用健康决定因素模型，发展中国家、世界银行和WHO采用投入产出模型。作为北京市来说，虽然发展理念、资源基础较好，也有与国际接轨的目标，但绩效评价工作毕竟刚刚起步，基于先易后难的思路，先尝试对卫生系统绩效进行评价，目前暂不考虑卫生系统绩效之外的健康状况、非医学影响因素等内容，经过对上述两种评价框架进行综合考虑，评价框架决定采纳WHO的投入产出模型，待评价工作成熟后再加入“非医学影响因素”的内容，逐步实现向“健康决定因素”模型过渡。

4.2 评价思路符合WHO卫生系统绩效评价框架理念

WHO卫生系统绩效评价框架倡导从宏观和总体上认识、设计和推进卫生体系发展^[23], 强调了在实现卫生系统目标和卫生改革中, 卫生系统自身发展的重要作用。评价框架表明了卫生改革的方向与目标——公平、质量、效率、反应性和风险分摊。通过测量投入水平和结果变化、中间产出指标和结果指标的变化来反映与卫生服务系统相关的组织绩效，投入包括政策、筹资和组织，中间指标包括公平、绩效、成本和质量，结果指标是健康改善、患者满意度和财务风险保护。

北京市卫生发展综合评价的目的是科学客观衡量北京市卫生发展状况，分析卫生发展取得的成绩，发现薄弱环节及存在的不足，寻求解决途径，为政府管理工作提供参考，促进卫生系统高质量可持续协同发展，实现维护人群健康的目标。在构建评价框架时，将卫生经费的投入和如何高效率使用，提高服务质量，改善服务效率，提高卫生服务的可及性和公平性，提升人群健康水平作为重要的决策考虑因素，最终研究构建了北京市卫生发展综合评价的投入—过程—结果模型，通过测量投入水平、中间产出指标和结果指标的变化来反映与卫生发展相关的绩效。评价框架由资源投入、过程评价和健康结果三大维度构成，框架内容涉及资金投入、人力投入、卫生服务质量、卫生服务效率、卫生服务公平可及、居民健康水平、经济风险分担和满意度8个方面。本评价思路符合WHO的卫生系统绩效评价框架理念。

4.3 在借鉴的基础上构建北京特色的评价框架

目前收集的绩效评价国际经验往往是就整个国家的卫生系统运行情况进行综合评价，层次更高、涉及面更广。与国际上和国家层面的评价相比较，北京市卫生系统是一个区域性的卫生系统，在具体运行过程中，区域性卫生系统所承担的责任和工作目标与国家卫生系统存在一定差异。本研究在借鉴WHO的卫生系统绩效评价理论框架，汲取其精华的基础上，充分考虑了北京市各级政府部门的职能及北京市卫生系统特点，结合北京市级和区级卫生发展目标定位，研究构建了具有北京市特色的卫生发展综合评价框架和指标体系。

5 启示 5.1 卫生系统绩效评价框架应及时反映一个国家或区域卫生发展的变化和国际理念的更新

不同卫生体制和卫生发展阶段的国家，无论是卫生发展目标还是卫生系统本身，都有其自身的特点。各国的卫生系统绩效评价框架均建立于一定的社会背景、发展特点和内在规律的基础上。各国在制定卫生系统绩效评价框架时，不仅考虑卫生系统的因素，还需要分析整个卫生事业所处的宏观环境以及其他相关的公共部门特点。卫生系统绩效评价标准具有引导性和矫正性，不同的评价偏好会导致评价结果的差异。因此，构建卫生系统绩效评价框架应充分考虑各国卫生发展的变化和特点，才能更好的契合各国卫生发展的目标和卫生改革的推进。

国际经验表明，由于卫生系统具有变化性和复杂性，卫生系统绩效评价框架不是一成不变的，而是不断趋于丰富和完善的；且卫生系统绩效评价框架呈现向综合性发展的趋势，涵盖的内容和评价的维度日益全面。随着环境、经济、社会和政策等非医疗因素对健康起着越来越重要的作用，仅仅用健康指标已无法指明卫生服务系统中存在的问题及绩效改善程度，因此健康融入所有政策、卫生可持续发展目标、全民健康覆盖等国际卫生发展理念得到了广泛共识，也成为各国卫生系统绩效评价框架的发展方向。充分吸收国际卫生领域的新成果、新理念，转化为适合我国国情的卫生发展策略，及时反映到卫生系统绩效评价框架中去，对于全面深化医药卫生体制改革、实现卫生发展规划目标和兑现国际承诺均具有重要作用。

5.2 完善数据信息系统，建立公开透明的卫生系统绩效评价动态监测机制

国外现有的具有较为成熟和稳定的卫生系统绩效评价制度的国家，往往具有较好的信息系统基础，并在信息系统的建设和维护上持续投入了较大精力；同时，在信息系统的支撑下，建立了公开透明的卫生系统绩效评价动态监测机制，定期对卫生系统绩效评价的结果进行公布，不仅有利于客观反映卫生改革的成效和不足，为政策效果评价和卫生决策分析提供重要依据，也促进了全社会的监督，充分发挥绩效评价的激励作用。

对于我国而言，建立卫生系统绩效评价动态监测机制，需在数据信息系统的建设方面给予较大关注和投入。数据是卫生系统绩效评价的重要基础和证据，具有高质量数据来源的指标评价结果才能达到卫生系统绩效评价的理想效果。否则，基于大量量化数据的绩效评价结果可能会被歪曲。^[24]卫生信息系统建设与卫生系统绩效评价体系是相辅相成、相互促进的过程，加强卫生信息系统建设、提高数据质量对于卫生系统绩效评价而言尤为重要，也是建立动态监测机制的基础。我国现有的数据信息系统仍不完善，且传统的卫生、人口和经济社会统计指标将难以满足未来卫生系统绩效评价的发展需要。因此，完善数据信息系统应成为卫生发展的优先事项之一，且数据信息系统不仅着眼于现时的需求，更应以发展性的眼光和前瞻性的视角进行开发建设，才能适应卫生系统绩效评价框架的发展，为评价提供更全面的信息和依据。

5.3 充分发挥卫生系统绩效评价的工具作用，有效推进卫生体系改革

随着世界各国卫生改革和绩效研究的深入，卫生绩效评价体系已不是固定不变的状态，而是紧扣卫生改革和发展目标的变化而不断更新完善的。通过对卫生系统的投入、产出、效率、效果等方面进行综合及科学的评价，改革的成效和不足得以体现。因此，卫生系统绩效评价是反映各国卫生改革效果的窗口，评价结果的优劣是衡量卫生改革措施的实施效果、卫生投入的成本效益以及居民健康产出的重要途径，为相关部门推进卫生改革提供重要的决策支持。充分发挥卫生系统绩效评价的工具作用，对于我国卫生发展五年规划的制定和监测、卫生资源的优化配置以及政府责任的落实情况均具有重要意义。同时，绩效评价也是政府向公众展示卫生工作成效和问题的途径，评价的结果便于不同机构和地区间的动态衡量与比较，具有较好的改革激励效应，并且有助于广大群众了解、监督和参与卫生管理工作，加强卫生体系改革的群众基础和多方参与。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。