新医改以来，我国公立医院改革的地位越发突出，公立医院改革的顶层设计也更加清晰。2010年2月原卫生部等5部委下发了《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发〔2010〕20号，以下简称“20号文件”)，对公立医院改革试点地区和单位提出了具体任务和要求。其中，县级公立医院综合改革从2012年6月第一批试点启动后，先后经历了2014、2015两次扩面，已经先于城市公立医院全面推开^①②。改革的重点工作由政策制定走向了政策执行，相关政策执行情况也成为了关注焦点。为了科学分析和评价县级公立医院综合改革政策执行情况，本研究基于县级公立医院综合改革变革力测评指标体系(The Evaluation Index of County-level Public Hospital Reform, EICPHR)对4个县域公立医院改革案例进行了跟踪研究。

① 2015年4月《县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)出台，确定全面推开县级公立医院综合改革，以下简称33号文件。该文件为我国县级公立医院改革的纲领性文件。

② 县级公立医院改革自2012年试点开始，到2015年全面推开，至今已有两年的历程。而城市公立医院改革在2017年9月才刚刚于全国推开。

1 理论基础 1.1 “整合式”政策执行理论与研究对象的确定

西方第三代“整合式”政策执行研究途径至今已逐渐成为一种趋势，这种潮流与当下现实社会政策执行的复杂性、多元性紧密相关，因此，本文选择第三代整合研究模式作为分析政策执行差距原因的理论框架。其中，温特的“规划过程—执行结果”政策执行模型用极其精简的三个变项，将从政策制定到政策执行再到最终产出执行结果的动态过程呈现了出来。该模型指出中介变项为执行过程，主要受到组织与组织间的执行行为、基层官僚行为、目标群体行为三类因素的影响；执行结果主要受到执行过程的影响，而政策规划过程与立法过程也通过政策执行过程的中介作用，间接影响政策执行的结果。^[1-9]

基于此，本研究需要明确两个问题:其一，本研究针对的政策过程阶段是“政策执行阶段”。即动态地去观察和分析政策执行过程中不同参与者的行为和关系的互动。其二，研究对象是“县政府、县政府相关职能部门、县级公立医院”这一组织单元，它们构成了温特执行模式所指中介变项部分，是所有执行改革政策的参与变项^③。

③ 2010—2015年期间的县级公立医院综合改革中，并没有明确提出县乡村一体化问题，直到2017年国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)，医共体建设才正式成为国家政策，因此，本政策执行的评价只涉及县级公立医院，而不涉及乡镇卫生院和村卫生室，医共体建设不作为必须内容进行评价。

1.2 卢因组织变革理论与改革进程审视

库尔特·卢因(Kurt lewin)是组织变革理论的创始人^④，关于驱动力和制约力与组织变革过程的关系，卢因提出如下观点：增加变革的驱动力会导致制约力增强，组织张力增大，阻碍变革实现；相比之下，降低变革的阻力更为可取，因为它使得变革向我们期望的状态移动，而不会增加组织张力。从而卢因建议，除非这些限制力量被解决，否则，驱动力将会导致更大的紧张，而不是变革。^[10-14]

④ 组织变革理论的具体内容见本期《衡量县级公立医院变革力的新视角：基于力场模型的指标评价》一文。

本文引入卢因的组织变革理论及其力场模型分析县级公立医院综合改革，从驱动力和制约力两个角度审视在改革政策执行中组织内部变革的情况和阶段，反映政策执行的程度。

2 资料与方法 2.1 资料

本研究主要通过实地调研的方式收集资料，其中包括地方改革相关政策文件、改革情况汇总、访谈记录、访谈录音、观察记录和客观运行数据等。各类的资料间形成三角互证提高了构念效度。^[15-16]本研究选取了实地调研的4个案例地区，共涉及被访谈者79人，政策文件459份、总结报告和会议纪要41份、访谈记录9份、历史性数据1 846条。

2.2 研究方法 2.2.1 案例研究法

本研究组成由多名研究者共同参与的案例分析小组，对案例资料进行分析、评价、指标无量纲化处理，减少独立研究者个人偏见和主观性，有利于获得一致性结论，使研究结果趋向收敛。^[17-18]

2.2.2 半结构访谈法

本研究采取了规范的半结构化访谈。在访谈开始前，拟定标准化的访谈大纲；对各案例地区访谈对象的结构和数量提出统一要求。均包括县政府主要领导和分管领导各1位、县医改办领导1位、部门分管领导5位、医院管理者若干、一线医生和护士若干；最后，每个案例均采取一对一的深度访谈为主，焦点组访谈为辅的访谈模式。

2.2.3 文本分析法

本研究采用文本分析的方法对访谈资料进行关键词的提炼和统计，并对定性指标进行无量纲化处理，形成了具有横向可比性的实证资料。^[19-20]

2.2.4 EICPHR测评法

本研究基于收集的资料，利用EICPHR测评方法对四个案例地区的改革驱动力、制约力进行量化分析，与质性研究结论互相印证，提升了研究的科学性。

3 结果与讨论 3.1 案例基本情况

从模式创新性角度看，案例A、B的创新度很高，前者通过管理体制的改革实现了“三医联动”，后者通过医共体和“打包付费”再造了医疗服务体系和医保付费机制；案例C基本上是按照国家有关政策再结合当地实际落实了改革政策；案例D主要在医联体方面有所创新，主要集中在管理层面(表 1)。

从改革的初步成效看，案例A、B在实施医药分开改革的基础上，对医疗服务价格动态调整及补偿机制建立、行业薪酬、人事编制创新管理，以及医共体及信息化等领域都实施了较大力度的探索，改革综合性体现充分。改革地区政府、医疗机构和医务人员对改革的积极性、认同感和理解度均优于案例C、D，呈现出良好的改革局面。

从社会评价角度看，四个案例有所不同。虽然都为国家级试点县(市)，但是案例A、B、C为国家级示范县，案例A和B还被广泛学习借鉴，国家有关部门曾在A、B地区召开现场会，推广经验，多次举办培训和研讨班，请A、B地区介绍经验。

从综合资料可以得出初步评价结论：案例A、B表现更优，但仍有一些问题需要进一步回答：第一，不同的案例在力场模型中究竟评价结果如何？定量表达的差距究竟多大？第二，先验经验普遍认为驱动力充足的地区，制约力状况如何？驱动力和制约力的不同组合又将意味着什么？第三，是否能够通过力场模型的定量评价，精确找到不同案例地区的长处和短处，继而提出针对性建议？因此，本研究将继续使用EICPHR测评方法对案例地区进行定量评价。

3.2 案例EICPHR测评结果

应用EICPHR指标体系，将采集的数据输入，测评结果显示案例A驱动力96.75分，制约力35.5分；案例B驱动力95分，制约力49.88分；案例C驱动力86.5分，制约力75.63分；案例D驱动力77.25分，制约力67.19分(表 2)。

3.2.1 案例A变革力综合得分

案例A有显著的驱动力优势：3项驱动力得分最高，竞争和新人力维度的驱动力满分。新技术维度被扣2分，总体得分96.75分。阻力分值最低(35.5分)，两者相差61.25分。

3.2.2 案例B变革力综合得分

案例B有较强的驱动趋势：新人力维度满分，激励和管理压力几近满分，为20.75分。阻力化解较好，既有管理体制、既有运行机制和技能缺乏的阻力分值较低，得分49.88分。两者相差45.12分。

3.2.3 案例C变革力综合得分

案例C驱动力两项得分较高，管理压力得20.75分，竞争得19.25分。激励维度得20.5分。新技术和新人力两项得分较低，为13.5分和12.5分；制约力最高(75.63分)，既有管理体制和既有运行机制两个维度分别为19.25分和15.75分。两者相差10.87分。

3.2.4 案例D变革力综合得分

案例D驱动力最弱，77.25分。新技术维度满分16分。管理压力和新人力维度表现平庸，为17.75分和15.75分。两项分值较低，分别为激励和竞争维度(15分和12.75分)；制约力分值较高，67.19分。其中既有管理体制得分最高，为19.25分。其他维度与案例C得分极其接近，分别为14.38、9.56和13分。既有运行机制得12分。驱动与制约两力相差10.06分。

3.3 讨论 3.3.1 案例变革力的角度

案例A所在市新领导有改革魄力，全国率先实现了三医联动的管理体制改革，彻底扭转以药补医的旧有机制，因此将改革的阻力降到最低。在此基础上，A高位推动改革，传递改革压力，在信息化支撑医疗服务价格动态调整，院长年薪制，医院全员目标年薪制，同行考核、排名、社会公开，分级诊疗延伸到村等。各项综合改革依逻辑、深度、联合推进，得到了国家和社会各届广泛认可和学习；案例C重视改革，执行33号文件，逐条落实政策措施，驱动力也较大，高于案例D，但C对于5个维度的阻力化解无力，尤其是在三医联动的管理体制和旧有机制的改革中缺乏措施与深度改革，使得阻力最高，最终分值差距与D持平。由此，驱动力固然重要，但若不充分化解阻力，改革推进也十分艰难，且张力较高。

3.3.2 组织变革可持续的角度：解冻—变革—再冻结

我们已经分析了案例地区的公立医院综合改革为何能启动，需要更进一步分析这种改革能否持续。卢因的三阶段组织变革理论指出，变革后能否持续，会受到很多干扰，如原有的组织思想、行为和运行习惯等，一旦已形成的稳态受到这些影响因素的干扰，已经发生的变革也可能退回原来状态。

回顾4个案例地区的实践，发现这些地区的变革都已经发生，也就是说这些案例都已经历了解冻和变革阶段，驱动力一直维持在高位状态，使得变革的成果相对形成了平衡。从两种力量对比中分析：案例A和案例B经过多年的改革，其改革推动力逐步稳定固化，政策制度化、常态化较好。多年的公立医院综合改革中，两个案例地区通过增强驱动力和削弱制约力使组织解冻，改革顺利推动，并取得了显著成效。改革的两种力量对比渐趋平衡，各种改革措施制度化，常态化，再冻结过程基本完成，改革具有较好的可持续性；案例C和案例D的改革局面已经全面打开，变革的驱动力仍在加强。因此，总体上看，几年的改革实践使得后两个案例地区的变革稳态已经形成，各项制度已初步建立。许多改革已经稳定落实到政策执行的层面，两个案例地区通过增强驱动力和化解部分阻力使组织解冻，改革得以推动，改革的两种力量对比渐趋平衡。但案例C整体改革上没有较为突出的特色和创新性做法，案例D政府各部门联动不足、上级政策支持还有待提高，这些改革中的问题，使得变革后形成的稳态较为脆弱。

3.3.3 变革力组合模式的角度

(1) 变革力组合象限图启示

图 1显示，案例A和案例B落在了第Ⅱ象限中，属于高驱动、低阻力型的改革模式(变革驱动力明显大于制约力)，改革呈现出推进力度大、阻力化解好、改革政策执行顺畅的特点，而两个案例的改革创新点却各有不同，因此，改革模式均成为全国典范；案例C和案例D落在了第Ⅰ象限中，属于高驱动、高阻力型的改革模式(驱动力较大，制约力也较大，均超过了50分)，改革可以推进，阻力化解不是很有效，政策可以执行，但成效不显著。其中案例D在政府投入有限的背景下，县域医疗服务能力却提升明显，此种改革模式有一定的借鉴及启示意义；可以肯定的是，如果改革地区的得分落在第Ⅳ象限，即属于低驱动、高阻力型的改革，则变革前状态很难发生解冻，变革难以发生，改革便很难推进，改革政策执行不力很难避免；如果案例地区的得分落在第Ⅲ象限，即低驱动、低阻力型改革，那么变革是否会成功解冻，改革是否能够顺利推进，则要看两种力量最终较量的结果。

(2) 不同匹配模式的启示

高驱动、低阻力型改革模式的启示：案例A和案例B均属于高驱动、低阻力型的改革模式，即变革驱动力明显大于制约力，改革呈现出推进力度大、阻力化解好、改革政策执行顺畅的特点。从两个案例的共性要素本研究发现，成功驱动变革，推进改革的过程中政府尽责、科学履职非常关键。通过落实政府对公立医院的领导、保障、管理和监督责任，传递驱动改革的管理、监管和控费等压力。

共性阻力问题及启示：(1)无论哪种模式的案例地区，县级公立医院的院长和医务人员均存在不同程度的对改革持续性的担忧。但高驱动、低阻力型案例地区能有效、充分化解阻力，尤其是对既有管理体制和运行机制做彻底变革的改革地区，将院长和医务人员由改革之初的制约者、怀疑者转变为改革后期的受益者和积极参与者，这种转变成为改革的原动力；(2)作为国家级第二批试点县，或者是国家级的示范县，医疗服务价格调整的权限均没有下放到县级。其中案例C的调价权在省级层面，医疗服务价格的动态调整既缺乏制度和联动部门支撑，也欠技术支撑；(3)推进人事编制和薪酬制度改革中受到卫生体制改革外制度的限制较大；(4)县级公立医院、乡镇卫生院等基层医疗机构相互间和各层级间，信息系统各不兼容，既是成本浪费，也是对互联互通的掣肘；(5)不管建立了何种形式的医联体，案例地区的基层专业技术人才和专业技能都存在一定的欠缺，今后建设医联体过程中要特别关注；(6)医共体的法律地位没有确认，职责界定缺乏规范；(7)有些地区未将医改相关的职能部门统一到主管医改的县长职责内。这些阻力的存在将是影响变革稳态的隐性风险，需要在今后的改革中补齐短板。A、B有效化解阻力的共性，体现在对33号文改革路径实施有逻辑、有步骤、有深度，展示了改革的综合合力，放大了改革效应。

4 结论 4.1 优良的政策设计是基础，执行是关键

科学的制度设计是政策执行的基础，但“执行”仍是关键，否则再科学的政策也没有意义。2015年国办发“33号文件”是在总结前我国前两批县级公立医院改革试点经验基础上进行的制度设计，改革路径清晰，富有逻辑(图 2)。实践证明表面上执行政策而不触及既有管理体制和运行机制的灵魂，改革将遇到巨大阻力，许多地区在医疗服务价格调整和建立补偿机制的改革环节难以落实，人事编制和薪酬制度改革更是没有实质进展，因此激励不足。改革之所以强调综合性、系统性、协调性和逻辑性，就是针对性地指出了这些问题。同样的政策，在执行中却产生了不同效果，因此，如何执行同样也是一个值得重视的关键问题。

4.2 消除政策执行的不平衡是落实政策的关键

不同案例中改革政策执行的差距较大，说明客观上政策执行的不平衡是存在的。纵观我国县级公立医院综合改革的情况，仍然有相当多地区政策执行流于形式，政府投入不到位，人事薪酬改革无实质性突破，影响了“改革主力军”医务人员的积极性，三医联动机制脆弱，使得激励约束不足，机构间联动掣肘，改革内在逻辑和顺序把握不到位，形成了政策执行“得力”与“不得力”非常不平衡的态势。这说明政策执行环节出现了问题。

4.3 改革政策执行“高驱动力—低制约力”是理想的改革模式

通过扎实的案例分析，本研究得出结论，在改革政策执行过程中，在增加变革驱动力的同时，也要尤其注重降低变革的制约力量(阻力)。这与卢因组织变革理论的原理是完全一致的。在过去的改革经验中，我们发现重视改革驱动的为多，但并没有把消减和化解变革中的阻力放在与改革驱动同等重要的地位上，因此，即使驱动变革发生，形成的新的组织变革形态也仍然不稳定，这就是为什么有些地方出现领导一调任，改革就停滞的现象。因此，本研究认为驱动改革固然重要，但消减和化解改革阻力更为重要。

5 政策建议 5.1 医改既要增加驱动，更要化解阻力

从组织变革理论的视角来看，若要使变革成功发生，并维持新的稳态，需要驱动和制约之间的平衡，因此，推进公立医院综合改革要驱动与化解阻力并重。案例分析已经得出了几条结论：从增加驱动力来看，县域主要领导对医改的重视和推动，确实在“组织构建”、“专职人员”、“绩效考核”甚至“精细化管理”方面直接影响了得分，医改看“三长”^①，即能够推动并实现变革的关键是“三长”，得到了验证，而研究如何选用、任用、培养和造就适应医改的县长(市长)、局长和院长(简称“三长”)则是驱动改革的重要条件；二要充分争取改革过程中的“相关利益方”，使得医疗机构、医生和患者成为变革的积极力量。在化解阻力方面，医务人员的人员编制、薪酬以及对医疗机构服务价格的调整，确实成为了关键点，评价结果显示化解阻力是否有效主要区别在于这些政策是否得到了落实，因此，采用组织变革理论模型，通过对政策执行的系统评价，清楚地找出了问题的症结所在，推动改革就要在增加驱动和化解阻力上下功夫。^[12]

① “三长”是指市长(即市领导)、局长(意指相关部门负责人)、院长(即核心医院的负责人)，这三个层面的领导如果有强烈的愿望和能力投入改革，就能很好推动。

5.2 选择试点和示范的原则是既要驱动有力，更要化解阻力有方

我国的公立医院改革向来遵从试点引路，积累经验，政策学习和扩散，最终总结形成顶层设计的框架和逻辑。因此，试点和示范地区的选择十分重要，要能够起到以点带面、示范引领的带动作用。我国的县级公立医院综合改革涉及管理体制、运行机制、医保支付、人事编制和薪酬制度等诸多敏感领域，触及诸多深层次的利益矛盾，若在改革中一味增加驱动力，容易触动盘根错节的矛盾和利益，也必将付出更多的改革成本。因此，在今后选择试点地区时，既要选择驱动力较高的地区，更要选择化解阻力有方的地区。

5.3 做好变革—再冻结的衔接，建立健全现代医院管理制度

当前公立医院改革正处于“解冻和变革”阶段，上升到制度的“再冻结”的任务仍十分艰巨，因此，应科学分析和要判断哪些改革已经形成机制，哪些改革只是临时性政策，从而有针对性地加强和改进。再冻结的形成有赖于医改政策的升华，33号文件和38号文件作为公立医院改革的顶层设计，为改革提供了良好指引，这些改革需要再冻结，将改革政策上升为制度，即通过立法建立健全现代医院管理制度，使得建立的公立医院新运行机制能够稳定持久，这样改革才能最终成功。现代医院管理制度只有在公立医院这一组织层面稳固下来，完成了再冻结，才能具备深厚的土壤，否则难免流于形式，这正是许多试点地区公立医院法人治理结构改革推进迟滞，难以取得实质性进展的深层次原因。^[21]

5.4 建立更加科学的改革评价和监督制度

既往对改革的评价视角较为单一，认为只要有高驱动就能推进改革，认为领导协调力度到了，压力足够大就会水到渠成，这与我国自上而下的行政管理体制思维有关。但组织变革理论以及研究的结果表明，高驱动就会产生高张力，甚至产生负面影响。因此，在今后的改革督查和测评中，督查和测评的指标既要包括对改革驱动力的检查和评价，也要重视对消减和化解阻力方面举措的评估，使督查和测评的取向更加立体、系统和科学。未来考核评价体系的建立，应多采用定量的方法，定性和定量相结合，既增加科学性，又要立体反映被评价对象改革运行的内在规律。同时，政府部门应当意识到，对全国的改革进行督查、监测和测评，不仅是一种现实的工作，亦是一种方向引领，因此评价和监督过程中也应按照改革政策落实的规律，做出更加科学和有利于持续发展的评价结论。

致谢

感谢在测评指标体系构建过程中，35位专家所给予的专业、无私的支持与帮助。作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。