1 健康影响评价的起源和发展

环境影响评估分析方法的盛行和健康发展观的提升促进了健康影响评价的兴起。^[1-3]为了更好地评估发展中国家的大型基础设施项目以及其他政策，20世纪80年代末90年代初，健康影响评价在欧洲北部国家和澳大利亚等国家和地区逐渐开展。^[4] 1983年，WHO发布了“功能完善的供水系统对健康的积极影响”的评估流程。同时，受到“健康公共政策(Healthy Public Policies)”运动的影响，一些环境健康评价的流程开始涉及健康问题，尤其在加拿大、中欧和东欧。^[4]健康影响评价的目的是将众多复杂的健康决定因素整合进既有的“影响评估”体系，唤醒决策者关于健康与经济、社会发展相关联的意识，从而影响政策制定。^[5]

健康影响评价在20世纪90年代得到快速发展。1990年英国海外发展管理局(British Overseas Development Administration)发起了“利物浦健康影响计划”(Liverpool Health Impact Programme)。1992年亚洲开发银行(Asian Development Bank)为健康影响评价开发了一个框架。该计划融合了环境影响评价，涉及危险辨识以及风险解读和管理。从1993年开始，加拿大不列颠哥伦比亚省要求向政府提交议案时附上健康影响评价报告；不久，该省的健康和老年人管理局开发出了第一个健康影响评价工具。1999年世界卫生组织欧洲健康政策中心发布的《戈登堡共同议定书》对健康影响评价的定义进行了界定：健康影响评价是用来判断政策、计划、建设项目对人群健康潜在影响以及该影响在人群中的分布状况的程序、方法和工具。《戈登堡共同议定书》认为健康影响评价有四种价值：民主、公平、可持续发展以及合乎伦理地使用证据。^[4] 20多年来，WHO一直在倡导健康影响评价。2012年联合国可持续发展大会(Rio+20)将健康影响评价作为连接健康与可持续发展的“绿色经济”和“制度框架”战略的关键方法加以讨论。1980年创建的国际影响评价协会(International Association of Impact Assessment，IAIA)也建立了健康评价专业委员会。

由于健康影响评价植根于这些环境影响评价和社会影响评价，它们之间既具有相似之处，又有所区别。Forsyth等从范围、内容和结果方面总结了不同类型评估技术的关键共性和不同点：健康影响评价关注人类健康，考虑的多种问题与人类健康潜在相关；环境影响评价关注对自然和环境、环境的可持续性、人类健康和经济等的影响；社会影响评价关注人口特征、社区和体制结构；政治和社会资源、个人、家庭变化和社区资源等。^[4]

2 健康影响评价实践的国际现状

目前，美国、加拿大、英国、瑞士等国家分别发布了健康影响评价指南(guidelines)，以指导和推进健康影响评价在本国的应用。各国的健康影响评价工作主要由公共卫生部门、非政府组织或者国际组织(如世界卫生组织、世界银行等)主导，应用于政策(如公共交通发展战略或住房援助政策等)、规划(如城市与区域规划等)和项目(如住房或道路开发等)三个层面，以系统评价其带来的潜在健康风险，其广泛涉及环境(空气、噪声、水和废弃物等)、产业(农业、能源、矿业、旅游等)、社会(文化、社会福利等)以及城市化(发展、住房、交通等)等多种领域^[6]，是一种多学科、跨部门的影响评价工具。

健康影响评价按时间顺序分为前瞻性健康影响评价、回顾性健康影响评价和即时性健康影响评价，分别对尚未实施、已实施和正在实施的政策、规划或项目进行评价。^[7]有学者认为前瞻性健康影响评价为影响评价，回顾性健康影响评价为影响评估，本报告将二者统称为影响评价。

根据评价的深度和范围，又分为桌面/微型健康影响评价(Desk-based)、快速健康影响评价(Rapid)、深度健康影响评价(In-depth)等(表 1、表 2)。^[8]

健康影响评价囊括了以下步骤：筛选(Screening)，界定范围(Scoping)，风险评估(Risk assessment)，行动计划(Health action plan)、执行以及监控(Implementation and monitoring)，绩效的评估和确认(Evaluation and verification of performance and effectiveness)。^[8]筛查是由政府部门快速判断政策、规划、项目的“健康关联”，确定是否会对人群健康产生影响。如果有潜在影响，则先界定范围，即由健康主管部门和主要利益相关者定义关键的健康问题和公共利益，确定职责范围，划定界限。随后，健康影响评价专业团队收集数据，确定受影响人群的数量、类型和影响途径。健康主管部门或其指定的独立咨询机构，以及其他相关政府部门做出书面总结，提出建议。如果政策、规划和项目在通过健康影响评价并实施后，由健康主管部门和相关主管部门跟踪监测实际影响。^[5]

Fehr总结了包含健康影响评价的环境影响评价流程。^[10]完整的环境健康影响评价程序包括：项目分析、现状分析(地点、人群、背景)、评估预测(将来污染的预估和人群健康影响的预估)、评估总结、建议等(图 1)。

3 典型国家健康影响评价的立法与实施概况

本文总结了泰国、美国、加拿大、澳大利亚、荷兰和德国六个典型国家健康影响评价的立法情况、组织部门、实施范围和内容、利益相关方的反映、效果及存在问题。^[11]从国际经验来看，健康影响评价立法大致分为三类：

一是国家宪法先行。这类国家直接将健康影响评价条款写进宪法，赋予健康影响评价宪法的地位。最为典型的代表是泰国，宪法中直接明文规定“任何严重影响社区环境质量、自然资源和健康的项目或活动需对环境质量和公众健康影响进行评估”^[12]，并以行政法和专门法(基本卫生法、环境评价法)的形式进一步明确健康影响评价的法律地位^[13-14]，通过颁布配套的健康影响评价实施指南来指导具体的实施活动。

二是地方立法先行。这种方式主要出现在联邦制国家，其各州或各省分别以行政法规的形式规定本地区在项目、规划或政策实施中要进行健康影响评价的条款。最为典型的代表是加拿大和澳大利亚。^[15-17]

三是环境影响评价立法中包含健康影响评价的条款。这是目前世界上大部分国家通行的一种健康影响评价立法方式。美国即采用的这一立法方法。美国的健康影响评价条款规定在国家环境政策法案(The National Environmental Policy Act, NEPA)之内。^[18]同时，《住宅法案》、《清洁水法》、《安全饮用水法》等通过对住房、污水排放、公共饮用水供水系统等的规范管理，以求确保公众的身体健康。^[19-20]而其实施则相对独立，主要由公共卫生部门(主要是疾病预防控制中心)、教育机构或者社会组织来负责。表 3列出了泰国、美国、加拿大、澳大利亚、荷兰和德国健康影响评价的立法现状、与环境影响评价立法的关系、健康影响评价执行机构及参与部门、费用来源及其特色。

4 对我国健康影响评价制度的启示及立法建议

发达国家在健康影响评价及其立法方面已经有了大量实践，并发表了丰富的文献，这些国际实践和理论探讨，对研究建立我国的健康影响评价制度提供了积极有益的参考和启示。当前，我国正处于重要的战略机遇期，中国产业未来在国际上的竞争力应立足于绿色化、循环经济和低排放。我们需借鉴我国环境健康影响评价、职业病危害评价以及国际健康影响评价等的经验，按照国际经验并结合中国国情，可以采取在国家可持续发展议程创新示范区做健康影响评价立法试点，或者选取对人群健康影响明显的重点行业，或者具有重大影响的项目、规划或者政策，开展健康影响评价。主张把开展健康影响评价作为政策、规划出台的前提依据和重大建设项目立项批准的基础，甚至可以一票否决。

4.1 推动健康影响评价的地方立法

中国可以借鉴一些联邦制国家，通过地方立法对健康影响评价做出规定。但是，由于我国存在部门设置条块分割的问题，中央政府领导下的地方、行业或区域试点，在地方层面会遭遇很多部门没有立法动力和权力的问题。目前，国家可持续发展示范区的建立为健康影响评价的地方立法提供了契机。国务院于2016年12月印发了《中国落实2030年可持续发展议程创新示范区建设方案》，拟在“十三五”期间，创建10个左右国家可持续发展议程创新示范区。2018年2月国务院批复同意了深圳、太原、桂林等三个城市创建国家可持续发展议程创新示范区，深圳市同时提出了“健康深圳建设”工程。由于可持续发展议程创新示范区的建设将在新发展理念的指导下，推行政策先行先试、体制机制创新等，可以考虑以行政法规的形式制定本区在项目、规划或政策实施中要进行健康影响评价的条款，同时由地方疾病预防控制中心牵头制定技术规范，并建立健康影响评价专家库。在条件成熟后再向更大范围甚至全国推广。

4.2 健康影响明显的重点行业，或者具有重大影响的项目、规划或者政策的健康影响评价立法

选取一些对人群健康影响明显的重点行业先行实施。对于评估的行业，需分步实施，不宜全面推开。另外，对于已经发生健康异常的地区、已经发生重大危害的项目、规划或政策进行事后健康影响评价。对于已经发生群体社会事件的项目、规划或政策进行前瞻性健康影响评价。

健康影响评价的国际实践和理论探讨，对研究建立我国的健康影响评价制度提供了积极有益的参考。如健康影响评价改进了一些公共决策、规划和项目的制定，将人群健康置于更为重要的位置，健康优先成为一种价值导向和价值判断标准。目前我国对健康影响的评价普遍缺失，健康预测与评估机制不完善，许多政策、建设项目和规划的健康风险没有被准确评估，这在很大程度上成为导致健康损害事件频发的原因之一。因此，健康影响评价制度建设应及早提上议事日程，以避免更多健康损害的发生。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。