新医改开展以来，全国各地在医保支付方式改革方面都进行了积极探索。2017年6月《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)中提出要加强医保对医疗服务供给方的引导和制约作用。^[1]在医疗卫生资源有限的情况下，医保支付方式在控制医疗费用支出方面承担着重要角色，合理的支付方式是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。^[2]根据支付时间的不同，支付方式可以分为预付制和后付制。目前，我国医疗机构的医保支付方式以总额预付、按病种付费、按人头付费、按床日付费和按疾病诊断相关组付费等预付制支付方式^[3]和以按服务项目支付为代表的后付制以及复合支付等多种方式并存。

在医保支付方式改革的背景下，医疗卫生机构也进行了相应的医院控费策略的探索。通过对相关资料和实际调研情况进行分析，本研究界定的医院控费策略包括费用控制策略、限制供应策略、质量管理策略三类。^[4-6]作为医保控费的主要落实手段，选择科学合理的医院控费策略对规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、发挥医保支付方式改革的基础性作用有着重要意义。县级公立医院是县级区域的医疗主体，主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。随着分级诊疗制度的推进，县级公立医院将发挥更大的作用。^[7]加强县级公立医院成本核算，采取有效的策略来控制县级公立医院医保费用对保障参保人权益并提高医疗服务水平至关重要。^[8]本文旨在对中国县级公立医院医保支付方式和医院控费策略的实施情况进行调查，探讨支付方式与控费策略之间的关系，推进医保支付方式改革。

1 资料与方法

为获取样本医院医保支付方式和医院控费策略实施情况，分析二者相关性，本研究采取问卷调查与调研访谈相结合的方式，收集相关信息并对结果进行分析。

问卷调查采用方便抽样的方法，在2016年9月—2017年6月间，向河北、湖北、湖南、陕西、云南和广西县级公立医院院长等管理人员发放纸质问卷，现场回收。通过对调查员进行培训、制作标准调查流程等方式，保证问卷调查质量。调查问卷主要包括以下信息：(1)医院基本情况；(2)医保支付方式；(3)医院控费策略。

调研访谈采取2~3名调查员一组的形式对县级公立医院院长等管理人员进行面对面访谈，调研访谈内容主要包括：医院采取医保支付方式种类及其实施时间；出于控制医保费用的目的设定医院内部管理策略种类、实施情况及落实形式，是否对科室或医生个人造成影响等。调查问卷和调研访谈资料回收后，对调查医院编码，采用Microsoft Excel 2010进行平行双录入，采用Stata 14.0软件统计样本医院基本情况、医保支付方式和控费策略基本情况并分析医保支付方式与控费策略相关性，统计学方法包括描述性统计分析和χ²检验。

2 研究结果 2.1 样本医院基本情况

共发放问卷336份，回收有效问卷247份，回收率为73.5%。样本中二级甲等医院占81.6%。样本医院实际平均开放床位数为502.0张，平均年门(急)诊人次数为208 349.0人次，平均年出(入)院人次数为22 897.7人次，样本医院具体情况见表 1。

2.2 医保支付方式实施情况

研究结果显示，按项目付费、总额预付和按病种付费是最主要的支付方式。平均每家医院实施的支付方式数量为1.84种。研究将医院按照是否实施预付制和是否实施复合式支付方式进行分类。实施总额预付、按病种付费、按人头付费、按床日付费和按疾病诊断相关组付费均属预付制支付方式。实施两种及以上的支付方式称为复合式支付方式。247家医院中，实施预付制的医院有203家(82.2%)，实施复合式支付方式的医院有139家(56.3%)。样本医院的医保支付方式的具体实施情况见表 2。

2.3 医院控费策略实施情况

本研究样本医疗机构采取的医院控费策略主要包括费用控制策略、限制供应策略、质量管理策略等。

分析样本数据得出，与费用控制策略和限制供应策略相比，更多的医院选择了质量管理策略。选择质量管理策略的医院当中，控费策略包含临床路径管理的有203家(82.2%)，包含处方质量公告的有166家(67.2%)，包含基于医疗质量的绩效考核制度的有152家(61.5%)。样本医院实施医院控费策略的具体情况见表 3。

2.4 医保支付方式和医院控费策略相关性

医保支付方式分为预付/非预付制和复合/单一支付方式两组。对医院实施的医保支付方式和医院费用控制策略进行相关性检验结果显示，实施预付和非预付制的医院，平均每家医院实施的控费策略数量分别为5.77种和4.66种。实施预付制的医院相比于非预付制的医院中，有更多选择单病种费用设定上限、科室定额管理、药品限制条件使用和临床路径管理的控费策略，且差异具有统计学意义。

实施复合/单一支付方式的医院，平均每家医院实施的医院控费策略的数量分别为5.96种和5.08种。相比于实施单一支付方式的医院，有更多实施复合式支付方式的医院选择单病种费用设定上限、药品限制条件使用、医保目录内药品限量使用、检查/治疗限制条件使用和临床路径管理等措施，且差异具有统计学意义。不同支付方式下医院的控费策略实施情况比较与检验结果见表 4，医保支付方式与医院控费策略之间的相关情况见图 1。

3 讨论 3.1 医院采取多种医保支付方式并存的多元复合式支付方式

本研究发现，在医保支付方式方面，按项目付费、总额预付和按病种付费是最主要的支付方式，82.2%的医院实施预付制的支付方式。从全国范围来看，有研究表明超过70%的统筹地区开展了按病种付费，与本研究结果一致^[9]；同时，有56.3%的医院实施复合式支付方式，平均每家医院实施的支付方式的数量为1.84种，可见医保支付方式改革呈现出复合性的趋势。^[10]《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)中提出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将不同的支付方式结合有利于抵消单种方式的负面效应。^[1]2019年7月，浙江省全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革。^[11]

从国际经验看，随着严格控费带来的负面效应逐渐显现，欧美国家也开始转向更多元化的支付方式。^[12]美国的医保支付方式有按项目付费、按病种付费、按人头付费、可依赖的医疗组织(Accountable Care Organizations，ACO)和捆绑支付等多种支付方式。其中ACO和捆绑支付都是在按病种支付基础上增加总量控制的复合支付方式。^[13]此外，美国老年医疗保险对医院采取按病种支付，对初级保健服务采取按人头支付^[14]；加拿大对医院按总额预算制进行补偿，对初级保健医生则是根据服务项目支付其费用；德国则对医院实行按服务项目、按人头付费与按病种付费相结合的方式。^[15]

3.2 质量管理策略是主要的医院控费策略

本研究表明，在医院控费策略方面，92.7%的医院实施了质量管理策略，其中临床路径管理是最主要的方式。2015年，国务院办公厅颁发了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)，提出了控制公立医院医疗费用的重点任务。^[16]现有研究数据显示，公立医院医疗收入的70%来自医保基金，因此，强化医保基金收支预算管理、建立多病种复合付费方式、加快临床路径管理是控制医院费用增长的重要策略。^[17]

同时，质量管理策略在一定程度上会规范医生对患者的治疗手段和用药选择^[18]，将医疗质量评价和现有医保结算支付方式相结合，改变单纯以服务量、次均费用等作为结算依据的支付方式，会在节约医保基金的基础上促进医疗质量提升。^[19]

3.3 DRGs支付方式与医院控费策略的相关性均较弱

从图 1表达的结果来看，DRGs支付方式与所有医院控费策略均没有显示出较强的相关性。DRGs是根据疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同将疾病分成若干组, 以组为单位分别定价、打包支付的一种付费方式。^{[20, 21]}DRGs从治疗路径和医疗资源消耗程度等多方面、多环节控制医疗费用，在中国处于试点阶段，相关配套医院控费策略尚在探索中^[21]，这可能是导致两者之间相关性较弱的重要原因。

3.4 医保支付方式与医院控费相关性分析

在医保控费方面，预付制面临更大的控费压力，在此压力下促使其采取多种措施控制费用避免超支风险。在医院控费策略中，预付制组采取单病种费用设定上限、科室定额管理、药品限制条件使用和临床路径管理等策略的医院数量明显多于非预付制组，其他医院控费策略使用数量没有明显差异。因而，与未实施预付制的医院相比，实施预付制的医院采取的医院控费策略更多。

相比于实施单一支付方式的医院，实施复合式支付方式的医院采取的控费策略的数量更多，例如单病种费用设定上限、药品限制条件使用、医保目录内药品限制条件使用、检查/治疗限制条件使用和临床路径管理等策略。复合式支付方式从多种支付方式入手，从多个环节控制费用，因而也具有更多的医院控费策略，但不同支付方式下不同医院控费策略控费效果的差异有待进一步研究。

3.5 创新和局限

本研究首次从不同医保支付方式与医院控费策略的关联性角度进行研究，有一定的创新性。但由于本研究涉及的样本医院数量局限，获取医院研究期内相关数据存在一定难度。研究涉及省份较多，不同省份对医疗机构的医保控费管理与卫生行政管理规定各有不同，所以很难对不同支付方式下不同医院控费策略之间的控费效果差异作出详细阐述。

4 结语

目前，中国县级公立医院医保支付方式以预付制为主，其他多种方式并存。由于医保控费压力和预付制支付方式的特征，实行预付制的医院拥有更多的医院控费策略，避免费用超支。不同的支付方式，有其匹配的、高度相关的医院控费策略，当医院实行复合式支付方式时，往往也会兼顾不同的控费策略以更好的控制风险。在制定支付方式相关政策时，应及时配套合理的医院控费策略，降低医院费用超支风险。

从研究结果来看，临床路径管理已成为医院控费策略的重要措施。建议制定并推行临床治疗指南和明确的临床路径，以达到调整医疗费用结构，控制医院费用增长的目的。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。