随着国家医疗保障局的成立，各地积极探索多元化因地适宜的药品采购模式。其中，集团采购组织(Group Purchasing Organization，GPO)运行的采购模式近年来在各地启动并取得一定效果。GPO通过集中下游各种医疗机构的采购需求，增强对上游供应商(药品、医疗器械、其它医疗服务)的议价能力，从而为医疗机构争取更大的折扣，降低采购费用。作为新兴事物的GPO，政府及学术界均持鼓励态度，认为GPO模式有助于实现医药分开，取代冗余的药品流通环节形成规模经济，有助于政府职能的转变。^[1]然而GPO模式的进一步推广仍有政策上的瓶颈需要突破并做本土化规则制定。本文介绍了上海、深圳及其他地区的GPO发展现状，分析其发展中存在问题，并对国内GPO发展策略提出思考与政策建议。

1 国内GPO发展现状 1.1 上海与深圳GPO发展分析

上海GPO模式是在医保带量采购之后推出的药品采购新尝试。2015年2月上海市医改办印发《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》，提出了GPO概念。2016年2月由上海市医药卫生发展基金会发起(上海医改办指导下的第三方非盈利组织)，上海交通大学附属仁济医院、复旦大学附属华山医院、上海市第一人民医院、上海中医药大学附属岳阳医院和同济大学附属东方医院5家三级医院，及徐汇区、普陀区、杨浦区、闵行区、金山区和崇明县6个区县所属的公立医疗机构，共同组建了上海公立医疗机构药品集团采购联盟，同年6月正式启动GPO。根据《上海市公立医院药品集中采购工作实施意见》(沪人社医〔2016〕37号)文件和四个具体执行文件(包括药品评价指标、评审专家抽取办法、GPO工作流程、临床用药需求目录)，上海GPO采购流程包括订单合并、企业申报、量化评价、专家投票四大环节(表 1)。

深圳GPO模式是在2016年7月深圳市卫计委《关于印发深圳市推行公立医院药品集团采购改革试点实施方案的通知》(深卫计发〔2016〕63号)正式启动，并提出了“药品总采购费用比2015年在广东省药品电子交易平台(以下简称“省平台”)上采购同等数量品规的药品总费用下降30%以上”的目标。深圳委托第三方药品集团采购组织, 负责全市公立医院临床常用药品的统一采购工作。深圳GPO集合了全市公立医院的药品采购需求量，基于“带量采购”策略，谈判过程中灵活制定谈判策略，针对厂家“一厂一策”，针对关联品种“一品一策”，目前已完成两批药品目录的采购。

同为探索性起步的上海和深圳GPO，均因为有背后的行政干预，且未以遵守竞争政策和充分考虑公平竞争的要求，遭到“垄断”质疑。^[2]上海GPO的运营方上海医健卫生事务服务中心，其主管单位是上海市卫计委，具有浓厚的官方背景；深圳GPO的运营方全药网作为深圳市惟一的公立医院药品集团采购组织，具有强势的行政遴选特色。两地推行GPO的初衷均为追求让利空间，希望通过“带量采购”或“供应链成本分摊”追求药品降价，而忽略了市场竞争性的问题。在采购方案提及的采取“单一货源”、独家GPO、唯一采购渠道等强制性措施，限制了相关市场主体参与竞争的权利，因此，在2017年深圳和上海均受到了国家相关部门的调查，并提出整改要求(表 2)。

1.2 国内其他地区GPO开展现状

虽然沪深两地GPO运行波折不断，但一方面公立医院综合改革后，医药分开、医保支付改革等政策给医院和医保部门带来的持续控费动力，沪深两地GPO控费效果引起各方关注。2019年6月国家卫健委在全国公立医院综合改革进展情况发布会上公布，上海三批GPO采购药品平均降幅达60%，2017年12月深圳市卫健委公布第二批目录GPO药品平均降幅22.57%，其中两个生产厂家以上的竞争性强的品种降幅47.45%。^[3-4]另一方面国务院办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号)^[5]，倡导药品集中、带量、限价采购，鼓励试点创新多元化采购模式，为GPO模式崛起提供契机，越来越多地区开始酝酿开展GPO模式。

2018年8月广州市人力资源和社会保障局等八部门发布《广州医疗机构药品集团采购试行办法》^[6]，标志着广州成为国内第三个启动GPO模式的地区。广州GPO由人社局牵头组织实施，医保局经办管理，市公共资源交易中心搭建广州GPO药品采购平台，目前清远和茂名两市加入广州GPO平台。

但目前国内GPO模式推广影响力最大为深圳模式，广东省内已有包括东莞、肇庆、韶关、惠州、河源等10市加入深圳GPO平台，且省外也已拓展至黑龙江哈尔滨、吉林长春、延边、广西梧州、新疆八师石河子等地。广东中山、湖南、湖北、广西、河南、四川等地也处于与深圳GPO平台沟通接洽阶段(表 3)。虽然深圳GPO向全国拓展势头猛烈，但其自身的运行模式与国际惯例和国内政策的矛盾之处，也为其发展带来阻力。

2 我国GPO发展的瓶颈与挑战 2.1 我国GPO身份尴尬与现行政策环境有所矛盾

国内GPO在推行过程中最大的困惑在于最成规模的深圳GPO模式与现有政策相矛盾，其运行机制尚未理顺。其一，与2017年1月国务院医改办、国家卫计委等八部委联合发布的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》(国医改办发〔2016〕4号)^[7]相违背。原本从药品生产企业到配送流通企业，从配送流通企业到医疗机构的两次开票^[8]，由于GPO平台的介入，多了平台到配送企业的一票，直接导致“三票”现象的出现触碰政策红线(图 1)。其二，与《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(国卫药政发〔2015〕70号)^[9]相矛盾。深圳GPO模式由于包括了采购和配送功能，构建了平台式运作模式，直接与70号文中各省“实行一个平台上下联动”相冲突。

2.2 本土化GPO与国际GPO模式存在差异

不论上海GPO或深圳GPO模式均属于探索阶段，都对国际通行的GPO运作模式做了本地化的改良，该模式是否是严格的GPO模式存在较多争论。其一，GPO功能。国际模式中GPO仅作为中介机构，集成会员医疗机构的采购需求进行招标竞标谈判，并不参与采购和配送功能。而深圳GPO平台已直接参与采购配送。其二，盈利模式。国际GPO模式为收取企业的合同管理费或医疗机构的会员费维系GPO机构的运作，而深圳GPO收益来源于采购差价。其三，采购主体。国际GPO模式为医疗机构自由定制采购需求，而上海和深圳GPO均为政府制定采购目录。以上我国GPO机构和运作方式与国际GPO的差异也在GPO推广过程中备受质疑。

2.3 我国GPO发展缺乏官方的导向指引

首先，上海和深圳模式由于设计框架中的政府强势参与行政干预，均遭到了反垄断调查和整改，对于现有GPO模式的合规合法性也存在诸多疑问。其次，GPO模式对上述现有政策文件中的部分要求，能否突破如何协调未有引导。其三，2018年11月《4+7城市药品集中采购文件》的公布，标志国家行政主导的带量采购模式启动，其他采购模式包括GPO模式的定位和未来发展空间不明。在国家官方机构未对上述问题进行明朗化导向指引前，医疗机构未能按需制定需求，不能灵活制定和调整采购目录，GPO机构在运营和收益模式均存在风险和灰色地带，政府主导GPO运行却不明确自身责任和监管关键点，将导致GPO模式推动乏力。

3 我国GPO发展的策略建议 3.1 明确GPO在新形势下发展的定位

2018年国家医保局的成立，集中了药品和医疗服务价格管理和采购以及对定点医药机构支付和费用管理的职能，各地方的医保局也纷纷成立运行。新形势下成为市场上最大购买方的医保局，推行的一系列医保支付方式改革将控制药品费用和保障药品质量的压力转嫁给医疗机构，未来医疗机构将成为药品采购的主体，为GPO带来新的发展机遇。新医保局启动的“4+7”药品带量采购，是国家行政主导下的采购模式。各地经济水平、地理条件、政府管控能力等差异，提示各地需在国家采购行为上“做加法”，因地制宜的尝试不同的采购模式。GPO可针对国家带量采购范围之外的药品，市场化运作集合医疗机构的实际用药需求并作灵活调整形式多种类的采购合同，引导药品实际交易价格回归市场，建立公平良好的市场竞争环境。

3.2 制定GPO本土化发展的游戏规则

国家医保局除继续推行国家或专项采购行为外，负有培育多种药品采购模式的责任。医保部门应逐步退出具体采购行为，职能定位为制定不同采购模式的游戏规则，基于数据信息收集、测算、管控采购交易和医保基金使用。GPO虽在美国运行多年、并有成熟的法律、运行规则和监管要求，但国情的差异需建立本土化转型。其一，明确GPO准入机制。一方面需明确GPO机构的准入性质，营利性或非营利性机构均可承担，但需对盈利构成进行明确；另一方面需明确GPO机构的准入资质，包括机构合规性、经营范围、诚信记录、人员构成等。其二，明确GPO运行模式。包括明确GPO可开展类型、盈利来源、利润范围、合同类型、合同执行、奖惩制度等。其三，针对与现有政策要求相矛盾之处，明确引导GPO未来运行机制，包括GPO是否具有采购、配送、构建独立平台的权限，及与省平台之间的关系处理及信息联通等。

3.3 建立规范GPO发展的监管体系

上海和深圳GPO模式均遭到反垄断执法机构责令整改，很大程度是缺乏规则和监管缺位，亟需构建基于大数据的GPO多部门联合监管体系。其一，明确监管部门，可参考美国监管模式，即结合卫生与公众服务部、司法部、联邦贸易委员会和卫生行业集中采购协会等共同监管^[10]。我国GPO监管需严格依据《反垄断法》和公平竞争审查制度，由卫健委、医保局、工商等多部门构成，并引导建立本土化GPO行业协会。其二，明确监督部门间合理分工。卫健委和医保部门应依据GPO运作模式对GPO组织的盈利模式、利润上限、数据信息进行审查，工商部门应监督其合规合法性，行业协会应制定细则规范其具体良好运行。其三，建构大数据监管平台。以省级药品招标采购平台为基础，进行功能完善优化，接入GPO等新采购模式的采购交易、配送、质量、安全保障等，并与医疗机构信息系统对接，形成采购组织、卫健部门、医保部门、药企、配送企业、医疗机构的多方沟通平台，对不同模式的药品采购和临床使用进行全流程监控，也利于对不同采购模式进行效果评估，为未来模式走向提供循证依据。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。