1998—2009年, 我国基本医疗保险(以下简称基本医保)完成了从0到1史诗般的跳跃, 通过先后建立城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)三项医疗保险制度, 不仅实现了制度的全覆盖, 2011年参保率达到了95%以上, 也基本实现了人群全覆盖。^[1]2014年开始新农合与城镇居民基本医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保), 不远的将来会只有职工医保与居民医保两制并行。2018年, 职工医保参保人为3.17亿人, 新农合参合人数为1.3亿人, 城乡居民医保参保人为8.97亿人, 三项制度共计13.45亿人, 参保率达96.4%^①。人口预期寿命是健康产出的一个综合性指标, 我国的人口预期寿命由2000年的71.4岁上升到2018年的77岁^①, 这一成绩与基本医保制度的发展密不可分。近年来国际劳工组织和世界卫生组织多次称赞中国拥有世界上最大的医保体系, 降低了患者的自付比例, 为全球卫生服务的改善做出了重要贡献^②。

① 数据来源于国家医疗保障局《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》。

① 国家卫生健康委发布的《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示, 我国居民人均预期寿命由2017年的76.7岁提高到2018年的77岁。

② 国际劳工组织于2012年9月发布了《中国的最新革命:惠及全民的基本医疗服务》, 指出过去三年间, 中国政府已经将基本医疗服务拓展到13亿人口中的95%。2016年世界卫生组织《中国医药卫生体制改革联合研究报告》指出, 中国在很短的时间内, 大幅度的增加了医疗保险的覆盖面, 现在基本上已经达到了医保的全面覆盖, 这确实是一个非常大的成就。

1 基本医疗保险的发展简史 1.1 城镇职工医疗保险的发展简史

新中国建立初期, 1951年原政务院正式颁布《中华人民共和国劳动保险条例》, 作为全国统一的、适应多种所有制经济的一揽子保险制度, 其中涵盖了医疗保险, 标志着我国企业职工医疗保险制度(简称劳保医疗制度)的建立；1952年原政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》, 建立了机关事业单位工作人员的公费医疗制度。劳保医疗和公费医疗制度与计划经济体制相适应, 是高就业低收入高福利体系的一部分, 两项制度最后的责任方均为国家, 所以本质上是国家保障制度。劳保医疗和公费医疗制度不仅为城镇企业职工和机关事业单位的工作人员提供了较高水平的保障, 其家属也可享受其50%的医疗费用报销水平。

20世纪80年代初, 我国开始了改革开放的进程, 计划经济条件下的医疗保障模式不能适应逐步探索和渐进式建立的社会主义市场经济, 随着多种所有制的出现, 新增劳动力没有国家提供的保障、国家也没有能力为效率低下的国有企业职工提供日益增强的医疗保障需求, 对原有制度的改革需求提上日程。经过十几年的探索, 1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号), 标志着职工医保的全面建立。职工医保是就业关联的医疗保险制度, 由社会统筹和个人账户组成, 实行板块式保障, 社会统筹保住院、个人账户保门诊。职工医保的对象包括企业职工、机关事业单位工作人员^③以及自雇者和灵活就业人员, 除自雇者和灵活就业人员外, 其他人员以个人身份强制参保, 以工资为缴费基数, 用人单位缴纳6%, 其中1/3进入个人账户, 2/3进入社会统筹, 个人缴纳2%进入个人账户。退休人员不缴费, 从社会统筹基金中划出部分资金为其建立个人账户。

③ 这一政策意味着劳保医疗和公费医疗制度同时改革为职工医保制度。目前, 公费医疗制度仍然在极少地区和部门存在, 由于缺少官方统计数据, 本文作者估计大约仍然有100万左右工作人员享受公费医疗制度的保障。

社会统筹和个人账户相结合的职工医保制度是德国社会保险模式和新加坡个人账户模式的结合体, 不仅是出于当时对我国社会主义市场经济的理解, 即所有制结构亟需进行变革。同时, 也是受当时国际社会新经济自由主义影响的结果。20世纪70年代, 反凯恩斯主义的新自由主义学派盛行, 以反对过多的国家干预、强调个人责任、反对全民福利为主旨, 对我国社会保障制度、社会统筹、现收现付制和个人账户积累制同步推进的选择产生了较大的影响。

1.2 城乡居民医疗保险发展的简史 1.2.1 农村医疗保险：从家庭保障到社会保险制度

中国社会经济结构具有明显的二元特征, 因而中国的医疗保险也是分城乡而治。新中国建立70年以来, 我国农村医疗保险大体经历了四个阶段：家庭保障—集体经济保障—家庭保障—社会保险。1949—1968年, 占中国总人口82%的农村人口是以家庭为单位提供医疗保障, 其间除“五保户”由集体经济提供低水平的保障外, 还有覆盖率不高且发展不稳定的农村合作医疗制度。1969—1978年, 随着农村合作医疗制度的建立, 大约90%以上的农民可以通过合作医疗获得廉价的初级卫生保健服务^[2], 从而提升了医疗服务的可及性、得到了性价比较高的医疗保障。农村合作医疗制度受到世界卫生组织高度肯定, 被称赞为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。1978—2002年, 重新回归以家庭为单位提供医疗保障。1978年, 中国农村实行了家庭联产承包责任制改革, 农村集体经济由此瓦解, 基于集体经济建立的农村合作医疗也随之解体, 1989年合作医疗行政村覆盖率下降至4.8%。^[2]同时, 医疗资源向城镇集中, 农村的医疗服务不足、质量差、农民医疗服务购买能力不足的问题日益积累。2000年, 世界卫生组织对191个成员国卫生筹资公平性评估排序中, 中国排名第188位, 重建农村医疗保障制度的需求十分迫切。^[2] 2003年, 原卫生部、财政部、农业部共同发布了《关于建立新型合作医疗制度的意见》, 标志着新农合制度正式建立。试点工作在全国展开并普及, 2009年参合人数达8.33亿, 基本实现农村人口全覆盖。

新农合本质上是社会医疗保险, 它保障的对象是农村户籍人口, 农民以家庭为单位参保, 中央政府、地方政府和个人共同出资, 以县市为统筹单位形成医疗保险基金, 当参保人发生医疗费用时, 医保基金给予补偿。该制度学习并超越了职工医保的制度结构, 政府筹资进入社会统筹以保障住院、个人缴费进入门诊统筹以保障门诊。政府与个人筹资比例从早期的2: 1逐渐发展为2015年的3: 1；筹资水平逐步提高, 2003年人均筹资水平为30元, 2018年达到657元。随着城乡居民医保整合, 2018年新农合参合人数仅为1.3亿, 新农合的名称将成为历史。

1.2.2 城镇居民医保：从劳保医疗到家庭保障, 进而到社会保险

自20世纪50年代初, 劳保医疗和公费医疗为劳动者的家庭成员提供了50%的医疗费用保障水平, 且由于医疗服务供方实行计划经济体制时期的经营管理理念, 加上新技术尚未得到广泛应用, 相对低水平的医疗费用对城镇家庭并未造成严重负担。至80年代, 随着我国向社会主义市场经济的转型, 多种所有制的出现, 国有企业面临放权让利等改革, 企业走向市场, 自主经营、自付盈亏, 90年代初部分国有企业经营效率大幅下降, 这些国有企业纷纷将职工家庭成员(即“一老一小”)从劳保制度中挤出；同时, 由于政府财政困难, 事业单位拨款普遍不足, 公费医疗制度也纷纷将职工家庭成员挤出, 职工家庭成员暴露在较高的医疗费用风险下长达20多年。直到2007年试点建立覆盖城镇非就业居民的城镇居民医保, 其筹资来源、结构和水平与新农合类似, 2009年参保人员达1.9亿, 基本实现了应保尽保。

至此, 职工医保、新农合和城镇居民医保三项制度覆盖率近94%, 实现了制度全覆盖和人群的基本全覆盖。然而, 新农合由卫生部门管理, 城镇居民医保由人社部门管理, 引起诸多管理上的不便, 加上社会舆论认为城乡医保不公平, 主张先从整合新农合和城镇居民医保起步, 渐次实现全国统筹。^[3]2016年国务院颁布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号), 提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度, 建立统一的城乡居民基本医保制度, 按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的“六统一”原则进行整合。2018年国家医保局成立, 随着城乡居民医保制度的全面整合, 我国将只有职工医保和城乡居民医保两项基本医保制度。

2 基本医疗保险发展的成就与经验 2.1 基本医疗保险取得的成就

各项基本医保制度覆盖率快速提升, 筹资水平不断提高, 保障范围不断扩展, 保障水平不断提升, 制度不断完善。从1998年职工医保建立到2009年城镇居民医保建立, 短短11年间, 中国实现了基本医保制度全覆盖和人群的基本覆盖。从人均筹资水平看, 职工医保从2000年的392元上升到2018年的4 274元, 新农合由2003年的30元上升到2018年的657元, 城镇居民医保从2009年的251元上升到2018年的776元；从保障范围看, 职工医保自建立以来既保住院又保门诊, 报销目录不断扩大, 而新农合和城镇居民医保从保住院保大病迅速扩展到保门诊保小病, 报销目录持续扩展, 保障的病种范围也在不断扩大；从报销水平看, 职工医保自建立以来住院患者政策范围内报销水平达80%以上, 实际报销水平达70%以上, 新农合、城镇居民医保住院患者政策范围内报销水平由2008年的54%上升到2018年的66%, 同期实际报销水平由45%上升到56%。2015年全面建立城乡居民大病医保后, 城乡居民参保人在基本医保报销后可以获得大病医保的报销, 实际报销比例可在基本医保的基础上提高10个百分点。

由于基本医保制度的快速发展, 尤其是新农合的快速发展, 许多城乡居民因为经济原因不敢看病的问题得到根本改善。以住院为例, 农村两周新发病应住院未住院率在2003、2008、2013年分别为30%、24%、17%^①, 10年间下降了13个百分点, 同期城镇的数据分别为28%、26%和18%, 下降了10个百分点, 卫生服务利用率不断提高。

① 数据来源于2003年《全国第三次卫生服务调查报告》、2008年《全国第四次卫生服务调查报告》、2013年《全国第五次卫生服务调查报告》。

2.2 基本医疗保险发展的经验

基本医保的发展经验是多方面的, 本文认为最重要的有两方面, 首先是执政党以人为本的执政理念和政府强大的执行力是基本医保制度快速发展的根本保障。^[1]党的基本理念是为人民谋福利, 这一理念体现在公共政策上, 并经由强有力的政府来推动实施。改革开放以来, 我国经济得到快速发展, 为政府实施全民基本医保制度奠定经济基础, 进而实现人人享有基本卫生服务的承诺。2003年, 中国的经济发展水平还比较低, 城镇化水平只有40%左右, 户籍城镇化水平只有23%左右, 城镇居民人均可支配收入每年只有8 472元, 农村居民人均可支配收入每年仅为2 622元, 在此背景下, 中央政府和地方政府各筹资三分之一补贴新农合, 为占总人口70%多的农民建立基本医疗保险。2003年后政府每年大幅提高新农合的补贴金额, 2009年又针对城镇非就业人口建立城镇居民医保制度, 使全体人口的覆盖率达到了95%。

其次是选择了全覆盖、保基本为目标的社会保险模式, 并配合以多层次保障制度的发展。我们选择了社会保险模式而非国家卫生服务模式。英国的国家卫生服务模式也是政府干预医疗市场和保险市场失灵的有效手段, 但中国是从反省当年城镇职工的国家福利模式中走过来的, 同时实施国家卫生服务模式面临极大财政压力。基于上述背景, 我们选择了社会保险模式即德国模式, 强调参保人的缴费义务与医保待遇相对应, 实行责任分担、风险共济, 既是符合中国国情的, 有利于推动和适应我国社会主义市场经济的发展, 也是制度能够快速覆盖的根本原因。具体包括以下三个方面内容：

一是全覆盖是基本医保的目标, 也是已经取得的成就, 更是中国能够为发展中国家提供的经验。全覆盖是医保参与权公平性的保障, 是必须遵守和追求的原则与目标。二是保基本是基本医保的基本原则。基本医保的保障水平与经济发展水平相适应, 尤其是新农合强调从低水平起步、以收定支, 这既是中国特色、也是中国经验。计划经济下的劳保医疗是准国家卫生服务模式, 医院由政府举办, 职工免费看病或只有少量的自付, 最后的责任人是国家。事实证明, 当时的中国政府是负担不起这样昂贵的制度的, 这也是80%以上的农民一直被排除在社会保障制度外的原因。我们汲取了早年的教训, 以保基本作为原则, 同时又将保基本看作是一个动态的范畴, 当经济发展时保基本的水平也水涨船高, 不断调整保障水平, 这体现在筹资水平的提高、报销范围的扩大和报销水平的提高等方面。三是配合多层次的制度建设具有其必要性。基本医保是医疗保障体系的主体制度, 向下建立了医疗救助制度, 向上建立了市场提供的商业健康保险满足中高收入人群差异化的需求。尤其是政府在补贴新农合和城镇居民医保的同时, 建立了城乡居民医疗救助制度, 补贴贫困人口的医保缴费和医疗费用。2015年又从基本医保中划出一定比例或额度资金建立居民大病医疗保险, 在基本医保的基础上提高大额费用患者的报销水平, 近些年的精准扶贫政策更是向贫困人口倾斜, 真正做到织密网、兜底线。

3 高质量基本医疗保险发展的展望 3.1 发挥社会医疗保险的核心作用

目前我们已建成以社会保险为主体、社会救助为兜底、其他保障为补充的医疗保障体系。然而, 从建立多层次医疗保障体系目标看, 仍存在商业健康保险与基本医保的边界不清晰、医疗救助网底不牢靠两个方面的问题。

一方面, 基本医保应该做大做强, 由保基本向“保障充分”发展, 而商业健康保险立足于满足差别化、多样化、高端化的需求。有论者提出群众健康需求与基本医保供给能力之间的缺口由商业健康保险补充, 但本文认为不符合福利最大化的选择。首先, 商业健康保险存在“撇脂”的行为。商业保险运行的第一原则是风险选择, 即只承保“好风险”, 不承保“坏风险”, 仅在同质风险中发挥大数法则的作用, 如健康保险领域为60岁以上、健康状况较差的人群提供的保险产品较少, 进而排除被认为是高风险消费者的服务。其次, 商业健康保险与基本医保发展同质化，且缺乏赔付率监管。由于我国商业健康保险市场主体动力不足、政府监督有待完善等, 有些公司的赔付率不足30%, 相较于美国政府等要求健康保险赔付率须达到80%的要求^[4], 赔付率较低, 性价比较低。

社会保险虽然借用了商业保险大数法则, 但它与商业保险强调“风险选择”的“商业性”不同, 它强调“社会性”, 强调社会成员间共济, 即好风险和坏风险的共济、高收入和低收入人群的共济, 将所有成员纳入保险, 社会保险的产生就是为了克服市场失灵。基本医保的需求与供给的缺口主要发生在城乡居民医保制度上, 尤其是农村人口, 应通过提高筹资水平、提高资金使用效率、完善制度安排来解决, 而不能仅指望商业健康保险来填补这个缺口。

另一方面, 针对医疗救助网底不牢靠的问题, 中短期内, 继续完善医疗救助制度。短期内基本医保的筹资水平不会大幅增长, 随着精准扶贫政策的逐步退出, 为防止因病致贫、因病返贫, 一是贫困的概念要由绝对贫困转向相对贫困, 二是救助的对象不仅包括收入型贫困还应包括医疗费用支出型贫困。长期内, 应持续完善基本医保的筹资机制, 提高基本筹资和报销水平。如果基本医保能够将患者自付费用的封顶线降低到一定水平, 确保兜住底线, 可考虑将医疗救助制度并入基本医保制度的可能。

3.2 改革职工医保制度：取消职工个人账户, 实行家庭联保

从基本医保体系看, 目前职工医保与城乡居民医保并存, 两个制度不平衡且城乡居民医保不充分是主要问题。一方面, 职工医保的主要问题是社会统筹和个人账户相结合的制度结构不合理, 造成资金使用效率低下。职工医保由社会统筹和个人账户组成, 社会统筹保住院, 个人账户保门诊。从产权的角度看, 它是公与私的结合, 共有产权保住院, 私人产权保门诊。但实践中会导致两个问题, 一是个人账户不能发挥保险的作用, 二是当门诊不能提供某种保障而住院能提供时, 会推高住院率, 浪费医疗资源。2018年退休职工住院率达42%^①, 一定程度上与板块式保障模式有关。另一方面, 职工医保家庭内部“一家多制”, 家庭成员保障不足。^[5]职工以个人身份参加职工医保, 职工医保政策性费率为8%, 但实践中已达9%, 基金连年收大于支。但职工家庭医疗费用灾难性风险概率并不低, 甚至高于城镇居民^[6], 原因是职工医保不包含家庭成员, 家庭成员以个人身份参加城乡居民医保, 城乡居民医保筹资不足、保障不足。改革职工医保个人账户已成共识, 关于个人账户的去向却有不同主张。^[7-11]

① 数据来源于国家医疗保障局《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》。

本文认为最优安排是取消个人账户功能, 职工以家庭为单位参保, 用人单位缴费、职工个人缴费、家庭成员个人缴费以及政府对城镇居民的医保补贴一并进入职工医保基金池并统筹使用, 按三个目录报销而非板块式报销(可降低住院率), 将政府对城镇居民的补贴额度固定, 新增财政补贴用于提高城乡居民医保的筹资水平, 可使城乡居民医保人均筹资水平以较快速度增长。该制度安排具有三重好处：一是基本医保制度变成纯粹社会保险而非社会保险加个人账户, 实现权责清晰, 社会的归社会、个人的归个人, 制度可早日成熟定型；二是在筹资机制不变的前提下, 家庭成员可分享职工医保的资源, 提升职工医保基金的使用效率、提升家庭成员的保障水平、提升家庭抗风险的能力；三是可减少城乡居民医保参保人数, 城乡居民医保人均筹资水平较快增长有利于缩小职工医保与城乡居民医保的不平衡以及解决城乡居民医保不充分的问题。^[12]

3.3 发展职工医保制度：属地参保, 提升流动人口保障水平

目前, 现行职工以个人身份参保并以工资基数的8%为费率筹资, 农民工以户籍、以家庭为单位参保, 政府按人头补贴其75%的保费, 这样的筹资机制使得职工医保制度对农民工产生“推力”, 而城乡居民医保对农民工产生“拉力”, 致使农民工参加职工医保的比例很低, 2017年仅为20%左右^②。这不仅导致农民工的医保关系与就业地分离, 大量农民工有保险低保障, 医保权益没有得到充分的保障, 同时农业户籍的“含金量“提高, 也不利于国家新型城镇化的发展。

② 数据来源于2017年度《人力资源和社会保障事业发展统计公报》。

展望未来, 建议实行属地参保和职工以家庭为单位参保。一方面, 可以解决2亿多农民工及其家人的医保关系与就业地分离问题, 提高农民工及其家人的医保权益^[13]；另一方面, 有利于减少城乡居民医保的参保人。如果将政府按人头补贴改为按财政收入占比补贴城乡居民医保并保持补贴比例基本稳定, 随着城镇化水平的提高, 城乡居民医保人均筹资水平会比职工医保人均筹资水平提高更快, 城乡居民医保与职工医保两项制度有望在21世纪中叶融合为一体。^[13]

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。