改革开放以来, 我国医疗卫生服务体系日益呈现分层次、多元化和竞争式的格局, 同时也逐渐凸显体系碎片化、资源碎片化和服务碎片化等系列问题。新一轮医改实施以来, 从国家到地方, 在构建整合型医疗卫生服务体系方面进行了大胆探索, 尝试通过技术、管理和资产等各种资源要素的有效联结, 整合不同级别和类型的医疗卫生机构, 推进分级诊疗制度建设, 提高医疗服务的整体效率, 向居民提供完整、连续、经济、优质的卫生保健服务, 全方位全周期保障居民健康。^[1]

深圳市深入贯彻落实健康中国战略, 遵循以人民健康为中心的发展理念, 把“先行示范”作为一切工作的根本要求, 探索建立“区域医疗中心+基层医疗集团”为主体的整合型优质高效医疗卫生服务体系。从1996年开始, 以“院办院管”的体制发展社区健康服务体系, 由政府投资、公立医院举办, 建设社区健康服务机构, 推进医院与所属社区健康服务机构上下融合发展。从2015年起, 以罗湖区为试点, 整合区属医疗卫生机构的资源, 组建基层医疗集团, 固化区属医疗卫生机构的基层堡垒定位, 以集团化优化资源配置、增强基层实力, 以“三医协同”改革推动卫生健康发展方式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变, 推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉。同时, 以市属医院为主体, 组建区域医疗中心, 以学科建设为纽带, 推动专科医疗联合体建设, 提升医疗、教学和科研协同发展水平, 增强“建高地”能力。

1 体系设计

2016年, 世界银行、世界卫生组织、财政部、原国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部联合发布《深化中国医药卫生体制改革》研究报告, 提出中国的卫生服务体系需要向建立以强大的基层卫生服务为基础、以人为本和注重质量的一体化服务提供体系转型, 即“以人为本的一体化服务”模式(a reformed service delivery model, referred to as people-centered integrated care, PCIC)。并提出实现这一转变的八个改革推手(图 1)。

深圳市遵循PCIC理念和框架, 结合本地服务体系改革实践加以改良, 形成富有自身特色的“区域医疗中心+基层医疗集团”的整合型医疗卫生服务体系(图 2), 不断追求实现PCIC的终极目标“在合适的时间和合适的地点提供适当的服务”：通过横向整合不同类型的区属医疗卫生机构, 将健康促进、疾病预防、疾病治疗和临终关怀等各种医疗卫生服务融合在一起, 以减少卫生体系的碎片化和资源浪费；通过垂直整合, 协调各级各类医疗机构为病患的健康需求提供全方位全生命周期的服务；通过医保支付方式、财政购买服务机制、价格体系、人事薪酬等综合激励机制, 促使服务提供资源下沉、重心下沉；通过强化社康中心能力建设、基本公共卫生服务和家庭医生签约服务, 建立强有力的基层医疗卫生服务体系, 不断改善服务质量和患者体验；通过打通医院与社康中心、社康中心与公共卫生机构、社康中心与患者之间的信息流, 实现供方之间以及医患之间的数据和信息共享, 能够运用信息技术跟踪患者的状况, 在提供连续服务的过程中监测健康结果。

2 体系架构 2.1 优化服务体系 2.1.1 推动整合式发展

按照网格化管理要求, 全市规划布局建设20家基层医疗集团和组建11个综合性区域医疗中心、12家专科专病医疗中心, 构建以“区域医疗中心+基层医疗集团”为主体架构的城市整合型医疗卫生服务体系, 实现每个行政区至少有1家区域医疗中心、1家基层医疗集团。区域医疗中心以市属医院为主体组建, 以学科建设为资源配置纽带, 以建设学科高地为发展定位, 以提高急危重症和疑难复杂疾病诊疗水平、推动医教研防协同发展、辐射带动区域整体医学水平提升为发展目标。基层医疗集团以区属医疗卫生机构为主体组建, 以分级诊疗为资源配置纽带, 以“强基层、促健康”为发展定位, 以保障市民基本医疗卫生服务、努力全方位全周期保障市民健康为发展目标, 是各个区域的居民健康“守门人”。^[3]区域医疗中心与基层医疗集团联网组团运营, 加强医疗协作, 建立学科联盟, 强化人才技术援助, 开发科研资源, 发挥区域医疗中心对基层医疗集团的辐射带动作用。

2.1.2 强化集团化管理

基层医疗集团创新体制机制, 形成全方位全周期保障人民健康的管理共同体、服务共同体、责任共同体、利益共同体, 成为支撑居民健康“守门人”制度的强大后盾。^[4](1)成立基层医疗集团理事会, 理事长由同级政府主要负责同志担任, 负责履行基层医疗集团的财政投入、收支预算、运行监管、绩效考核等重大事项, 基层医疗集团各成员单位分工协作, 形成管理共同体。(2)基层医疗集团内各医疗机构优化功能定位, 合并资源“同类项”, 集中设立医学影像、检验检查、消毒供应等资源共享管理中心, 统一设立人力资源、财务管理、业务管理等管理中心, 实行一体化运作, 形成分工协作、上下贯通的服务共同体。(3)坚持“院办院管”的社区健康服务管理体制, 建立以“强基层、促健康”为导向的基层医疗集团运行机制、考核评价制度, 推动医院—社康机构一体化运作, 做强社康机构, 做实家庭医生服务, 让医院与社康机构成为保障市民健康的责任共同体。(4)在医保支付、财政补助、职业发展、薪酬待遇等方面, 推出一系列“强基层、促健康”激励引导措施, 引导基层医疗集团形成利益共同体, 主动引导集团向以基层为重点、以健康为中心转变。

2.1.3 提供系统化服务

通过打通医疗卫生机构之间的转诊通道、信息流和技术流, 提高服务的连续性、协同性和可及性。(1)完善双向转诊责任机制和转诊流程, 建立健全转诊激励机制, 鼓励医院出院病人向社康机构转诊；对社康机构向医院转诊的病人, 实行优先诊疗、检查和住院。将全市公立医院的专家号源全部提前1天配置给社康机构使用, 方便全科医生帮助居民提前预约医院。(2)全面上线网络版社区健康服务信息系统, 推动社康机构与医院、公共卫生机构信息协同, 促进全民健康数据向居民电子健康档案汇聚, 支撑双向转诊、医防融合等业务。(3)发展互联网医疗, 实行“社康检查、医院诊断”和网络集中审方, 将集团中成员医院的资源和技术输送到社康机构。完善药品供应保障信息系统, 实现医疗集团内医院和社康机构药品一体化配置。

2.2 创新动力机制 2.2.1 创新医保政策引导机制

在各基层医疗集团推行医保基金“总额管理、结余留用”制度，即医保基金管理部门给各基层医疗集团下达健康管理、分级诊疗两大工作目标, 以正向激励机制, 促进基层医疗集团努力做好居民健康管理工作, 让其少得病、少生大病；促进基层医疗集团努力做好分级诊疗工作, 提高集团医疗卫生服务能力, 加强社康机构建设, 做实做好家庭医生服务, 让市民尽量在基层医疗集团、社康机构首诊, 少住院、看好病。医保部门与基层医疗集团签订协议, 以与集团签订家庭医生服务协议的医保参保人为服务对象, 计算这部分参保人每年医保费用总控额度和实际支付费用, 若实际支付费用低于总控额度, 则节余部分全部奖励给基层医疗集团, 从而激励基层医疗集团努力“强基层、促健康”, 合理控制医疗费用。此外, 深圳市基本医疗保险二、三档参保人实行社康门诊统筹和首诊, 参保人医保费用由医保局与基层医疗集团统一结算；基本医疗保险一档参保人到社康机构就诊或持社康机构处方到医保定点协议药店购药, 可享受30%的优惠。签约家庭医生服务和没有签约家庭医生服务的高血压、糖尿病参保人在社康机构发生的高血压和糖尿病药品门诊费用，分别由医保大病统筹基金支付80%和50%。

2.2.2 建立财政投入倾斜机制

深圳市通过建立基本医疗服务的差异性购买机制、家庭医生签约服务和市属专家进社区的定向补助机制, 引导工作重心下沉、资源下沉。(1)改革医疗机构财政补助制度, 建立以事定费的基本医疗服务补助方式。基本医疗服务补助按医疗机构实际完成的工作数量、服务质量、满意度等因素核定。对社康机构的门诊补助标准高于举办医院, 且明确不得低于40元/人次, 引导医院主动向社康机构分流普通门诊患者。(2)在家庭医生服务起步之初(2017—2019年), 设立定向补助机制, 对家庭医生团队为本市基本医保参保人提供的签约服务, 按每一签约参保人每年120元的标准, 经考核后, 核拨给基层医疗卫生机构；对市属医院副高职称以上的专家进驻社康机构坐诊给予每人每年39万元的专项财政补助。

2.2.3 健全价格杠杆引导机制

通过减免患者费用和提高医务人员收入, 强化基层医疗卫生机构吸引力和凝聚力。(1)坚持实行社康中心10元/人次的一般诊疗费制度(含原来的挂号费、诊查费、注射费、药事服务成本, 打包收费)。社康中心的收费标准比三级医院标准下调20%。(2)鼓励专家进社区开设专科医生工作室, 诊查费收费标准按照其所在医院的标准收取, 以体现专家的劳务价值。(3)将家庭病床“建床费”从20元/床提高到100元/床, 家庭病床“巡诊费”从17元/次提高到77元/次, 纳入医保支付范围, 鼓励基层医疗卫生机构开展家庭病床服务。

2.2.4 完善人事薪酬激励机制

建立健全基层医疗卫生机构医务人员使用激励机制和评价机制, 对到社康中心工作的医学毕业生, 给予最高35万元的一次性生活补助；对基层医疗集团的全科医生, 高级职称聘用不受职数限制；家庭医生签约服务补助用于个人分配部分不纳入绩效工资总额；探索建立全科医生胜任力评估体系, 并与职称评审、岗位聘用和薪酬待遇挂钩。启动公立医院人事薪酬制度综合改革, 全面推动人员总量管理和同岗同绩同薪同待遇, 按不低于公立医院同级专科医生的薪酬核定年薪, 在内部分配方面强化基层导向, 向社区医务人员倾斜。

2.3 不断提升基层卫生服务能力 2.3.1 做强社区健康服务机构

制订《深圳市社区健康服务管理办法》, 落实社区健康服务机构设置标准, 推动社康机构分类管理, 从规划布局、设施设备、人才队伍建设、医院社康服务协同等方面持续加强和改善社区健康服务, 鼓励社会力量在大型综合楼宇、工业园区、机关事业单位办公楼宇设置社康站, 让社康机构成为全方位全周期保障市民健康的服务大平台。

2.3.2 做实家庭医生签约服务

出台《深圳市家庭医生服务管理办法(试行)》、《家庭医生服务规范》, 规范家庭医生服务, 从规范管理、技术和信息支撑、财政补助、医疗收费和信息对接等方面入手, 推动家庭医生服务不断做实做优, 让家庭医生团队成为守护市民健康的“守门人”。从建立健全全科医生培养制度、提高薪酬待遇、拓展发展空间、改善执业环境、提升社会地位等方面入手, 加快全科医生引进和培养进度, 力争到2020年每万人全科医生数提高到3.2名以上。财政提供经费支持, 鼓励符合条件的专科医生参加全科医生转岗培训。

2.3.3 优化基本公共卫生服务

制定《深圳市基本公共卫生服务管理办法》, 对基本公共卫生服务实行网格化、契约化、清单化和智能化管理：要求市民实名制建立居民电子健康档案, 明确自己的健康管理责任社康机构和责任医生, 实现健康管理责任到人；对提供基本公共卫生服务的基层医疗机构实行协议定点机构管理, 推行以“工分制”为核心的绩效考核, 建立政府购买基本公共卫生服务机制；整合国家、省、市免费公共卫生服务项目, 制订《深圳市民健康手册》, 推动服务清单化、标准化；开发智慧社康小程序, 让市民在线查询健康档案、健康积分、健康服务清单、预约诊疗、预约健康服务、查询服务结果。

3 取得的成效 3.1 分级诊疗格局初步形成

2010—2018年, 深圳市区属医疗机构(含社康机构)和社会办基层医疗机构诊疗量占比从71.81%提高至74.42%；基层医疗机构门急诊人次数占比从38.84%提高至41.55%；社康机构诊疗量从2 475.78万人次提高至3 019.41万人次, 增长了29.06%；每万人全科医生数从1.64人增长至2.74人。^[5]

3.2 市民健康水平持续提高

2009—2018年, 深圳市居民期望寿命从77.68岁提高到81.25岁, 增长了3.57岁；孕产妇死亡率从16.1/10万降低至3.16/10万, 婴儿死亡率从2.00‰降低至1.45‰, 低于全国平均水平, 达到世界发达国家水平(表 1)。

3.3 医疗费用保持在较低水平

2012—2018年, 深圳市居民个人卫生支出占卫生总费用的比例从23.82%降至14.42%, 低于全国平均水平。2010—2018年, 深圳市医疗机构药占比从61.32%降至23.04%, 次均门诊费用从76.26元提高至278.49元, 次均住院费用从4 328.50元提高至11 367.77元, 在全国副省级城市中处于较低水平(表 2)。

4 讨论及建议 4.1 以综合改革推动医疗卫生资源下沉

深圳市将优质高效的整合型医疗卫生服务体系建设与落实健康中国战略、推动区域医疗资源整合优化、公立医院综合改革、分级诊疗制度建设等紧密结合起来, 通过强化医疗行业的规划管理, 明确各级医疗卫生机构的功能定位、纵向和横向之间的联动关系, 着力破除当前卫生健康服务碎片化的问题；通过综合推进公立医院和基层医疗集团的管理体制、治理机制、运行机制、监管机制等改革, 理顺政府、医疗卫生机构、市场、医务人员和患者之间的权责关系, 建立健全各级各类医疗卫生机构之间的协同发展机制^[6]，构建起整合型优质高效的医疗卫生服务体系, 进而提高基本医疗卫生服务的便捷性、公平性、可及性, 更加明确“基本医疗卫生制度”这一公共产品的服务规范、筹资标准、支付政策和监管规范, 形成闭环管理, 实现“病有良医”, 全方位全周期保障人民健康。

4.2 以“院办院管”体制强化医联体建设

深圳市社康机构与公立医院之间长期以来的“院办院管”体制, 使得举办医院与社康机构之间形成天然的纽带, 是深圳市构建整合型优质高效医疗卫生服务体系的最大优势。2015年以罗湖区为试点开始的基层医疗集团改革, 实质性上是在“院办院管”体制基础上, 以行政区(功能区)或若干个街道范围为区域, 推动区域内医疗卫生机构资源整合, 形成紧密型医疗联合体, 有效解决医联体建设“联而不合、貌合神离、联动乏力”的问题。^[7]“院办院管”体制使得医院强大的卫生装备、医疗技术和跨学科团队成为基层卫生服务能力提升的坚实后盾；基层卫生服务能力不断提升, 才能更好地承接常见病、多发病的诊疗, 拓展健康管理, 举办医院才能转型升级、提高发展格局, 更加专注于有效推动医院的全科与专科有机分离, 整合更优秀的团队去推动学科发展和高水平医院建设。深圳市在改革实践中, 针对部分医院出现医院社康“两张皮”的问题, 以全科诊疗为核心, 着力在行政管理、业务管理、资源配置、考核评价、薪酬分配等方面, 推动医院与社康机构分工协作、上下融合发展, 调动全院医务人员共同去开拓全民健康服务项目, 做好家庭医生签约、家庭病床、基本公共卫生、延续服务出诊、专科护理门诊、医养结合等服务。

4.3 以激励机制促进医疗卫生服务高质量发展

深圳市通过医保支付方式、财政购买机制、价格引导和人事薪酬等综合激励机制, 让基层医疗集团主动形成“强基层、促健康”的运行导向, 推动卫生健康发展方式向“以基层为重点”和“以健康为中心”转变, 优化医疗卫生服务资源配置, 夯实基层医疗卫生服务。^[8]特别是通过实施医保费用“总额管理、结余留用”机制, 推动医保支付制度从“看病报销”到“省钱奖励”转变, 让基层医疗集团有了主动做好居民健康管理、落实分级诊疗制度的动力。深圳市还将进一步健全和完善激励机制, 以基层医疗集团为责任机构, 以慢性病医防融合服务为试点, 探索慢性病医保费用“总额管理、结余留用、超支自付”；深化人事薪酬制度改革, 将“总额管理、结余留用”的责任和动力分解到社康机构、家庭医生团队；探索基于DRG的更精细化的财政购买机制；将价格引导机制与打包收费改革相结合, 促使医疗机构提质降本增效。

4.4 以基层服务体系托起全民健康的基石

深圳市践行世界卫生组织倡导的PCIC价值医疗服务模式, 建立以强大的基层医疗卫生服务为基础、以人为本和注重质量的一体化服务提供体系, 其核心是构建由家庭医生团队、社康机构、基层医疗集团为责任主体的三重“健康守门人”制度, 共同维护居民健康。^[9]基层医疗集团是构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系的责任主体, 承担着支持社康机构建设与发展的人才、技术和后勤保障作用。社康机构是深圳市民健康服务大平台, 依托举办医院, 为市民提供基本医疗、基本公共卫生服务, 参与健康社区、健康学校、健康企业等“健康细胞”工程建设, 推进医防融合发展、医养融合发展、体医融合发展、校卫融合发展, 实施以健康为中心的服务模式；家庭医生团队依托社康机构开展签约服务, 承担居民健康“守门人”责任。这与以市属医院为主的区域医疗中心的建设, 相辅相成, 相互协同发展, 共同形成“顶天立地”的发展格局。

4.5 以加强全科医生队伍建设作为改革重点

全科医生是居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”, 是构建优质高效整合型医疗卫生服务体系的基础力量。目前, 国家全科医学培养制度刚刚建立, 全国各地都面临着全科医生短缺的难题。^[10]深圳市已出台一系列政策措施, 培养和吸引全科医学人才, 比如对新聘用的规培毕业生安排25万~35万元不等的一次性生活补贴, 打破了基层高级全科医师聘任职数限制, 取得了一定的成效。建议还应在院校教育、毕业后教育、使用激励和人才评价管理上加大全科医学人才培养引进力度。在院校教育上, 支持医学院校设立全科医学学院或全科医学系, 鼓励医疗机构与高等院校合作共建全科医学学院。依托全科专业住院医师规范化培训基地和基层医疗集团, 建设一批全科医学实践教学基地, 所需设施设备纳入政府投资计划。在毕业后教育上, 扩大全科医生转岗培训规模和全科规培学员招生规模, 加大全科医生引进力度。研究制定全科医学领军人才认定标准, 实施全科医学骨干师资提升计划和全科医学青年人才培养计划。在人才使用激励上, 强化集团绩效分配的强基层导向, 家庭医生签约服务费用于人员支出的部分在薪酬总额外单列核算。鼓励社康机构通过灵活多样的薪酬分配方式, 建立起富有活力的用人机制。在人才评价管理上, 制定家庭医生岗位胜任力评估标准, 建立与国际接轨的全科医生评价机制。改革基层医疗集团全科医学类高级职称评审制度, 实行单独分组和评审, 将临床工作能力和基本公共卫生、家庭医生服务的质量与水平作为重要依据。建立全科医生教育与管理平台, 建立覆盖规范化培训、继续教育、定期考核、能力认定等执业全周期的全科医生管理制度。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。