深圳市自2012年在全国率先取消医院药品加成以来, 致力于转变政府职能、厘清政府与医院的权责利关系, 通过管办分开、补偿机制、人事薪酬、药械集团采购、服务价格调整等系列改革措施, 着力增强改革的整体性、系统性、协同性, 力图突破行政管理体制的约束, 建立起权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

1 基本路径

按照现代医院管理制度建设的总体要求, 权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度, 包括决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制, 和维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制, 推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化。深圳市按照国家提出的目标要求和制度框架, 结合实际, 遵循公立医院的本质属性、功能定位和运行规律, 努力探索出一条有操作性、可推广的基本路径。^[1]

“权责清晰”本质上是要理顺政府与医院的关系。政府举办公立医院的职责包括：履行医院出资人权利, 拥有医院资产的所有权；按照政府对公立医院的投入政策和标准, 履行医院的政府投入责任；制定公立医院运营管理制度规范；对医院运营管理情况实施监测和考核；支持并督促医院实现既定的功能定位、规划建设和运营目标, 保证和监管医院的财务和资产运行, 保障国有资产安全和完整。医院管理团队职责包括：依法运营管理医院；实现医院发展和年度运营目标；保障国有资产安全与完整；行使内部人事管理、机构设置、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配等运营管理自主权。^[2]

“管理科学”的本质是理顺行业管理方面的关系, 主要手段是推进公立医院管办分开、政事分开、医药分开和营利性、非营利性分开。管办分开是指清晰界定和有机分离政府对公立医院的行业管理职能与运营管理职能。^[3]政事分开是指厘清政府与医院的关系；政府负责管投入、管制度、管绩效；医院管理团队负责医院运营管理事务。医药分开关键是要取消药品加成, 将药品费用变成医院的成本, 并通过药品集团化采购进一步降低药品费用, 促使医院提质降本增效；同时完善医院薪酬分配和绩效考核制度, 切断医务人员收入和药品费用之间的利益关系。^[4]营利性、非营利性分开主要是要处理好公立医院和民营医院错位发展的问题, 发挥社会办医在优化医疗服务供给中的作用, 让优秀的医务人员通过市场机制的激励作用获得更高的价值回报。鼓励举办高水平、国际化、品牌化的民营医疗机构, 鼓励医生合伙开办基层医疗卫生机构。

“治理完善”是要建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制。具体实现路径是建立和完善党委领导下的院长负责制。党委负责把方向、管大局、作决策、促改革、保落实, 支持院长依法依规独立负责地行使职权。党委领导下的院长负责制实行集体领导和个人分工负责相结合的决策机制, 凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则, 由党委集体讨论, 做出决定, 并按照分工抓好组织实施。^[5]

“运行高效”是要建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制, 推动公立医院高质量发展。(1)维护公益性。发展医疗机构的目的, 不是为了在人民群众的看病就医中谋取利益, 而是一切为了人民的健康。^[6]所以, 坚守公立医院“保基本、兜底线”的基本定位, 要确保有一定规模的医疗服务供给, 保学科建设、人才培养和医学研究；兜因病致贫、扶贫攻坚的底线。(2)调动积极性。要处理好医院与医保、财政部门的关系, 处理好医院和医务人员的关系。一是要建立起财政补助和医保制度战略购买的新机制。将财政补助机制从原来按编制、按床位投入, 转变为按服务绩效投入；将医保制度从原来按单个医院、单个项目事后报销, 转变为按医疗联合体建立医保定点结算关系, 建立有利于健康结果、有利于质量提升和技术进步的战略购买制度。二是要着力推进公立医院人事薪酬制度改革, 落实医院分配自主权, 落实“两个允许”, 合理拉开医药护技管五类人员的待遇。着力提高基层医务人员待遇, 支持高水平医务人员开办诊所、社区健康服务机构, 引导优秀医务人员下沉基层, 推进分级诊疗。^[7](3)保障可持续。一是要规模可控。由政府制定公立医院发展规划, 合理控制公立医院数量与规模；社会力量办医不受规划数量、选址距离限制, 鼓励社会力量办医。二是优化体系。明确各级各类医院功能定位, 推动分级诊疗制度建设, 构建整合型优质高效医疗卫生服务体系。三是加强管理, 降本增效。实行全面预算管理和全成本核算制度, 加强质量控制、安全管理和风险防范。四是强化技术支撑。要持续不断地加强人才培养、学科建设和科技创新。

“监督有力”是要建立行业监管、运营监管、审计监督和社会监督相结合的综合监管机制。卫生行政部门要在依法执业、功能定位、规划设置、床位配置、设备配置等事项上对公立医院进行监管；并对医院的业务完成情况进行绩效考核和运行监测。^[8]公立医院要接受专项审计检查, 其主要负责人要接受经济责任审计。公立医院要向社会公开年度工作报告、年度预算和决算报告, 以及人力资源管理、物资招标采购等信息, 接受社会、媒体监督与评价。

2 实践进展

近十年来, 深圳市着力推进公立医院治理机制、补偿机制、内部运行机制和编制人事薪酬、药械集团采购、医疗服务价格、医保支付制度等综合改革, 已经由打基础转向提升质量, 由单项突破转向综合推进, 由形成框架转向制度建设, 巩固提升了综合改革的成果。

2.1 持续推进管理体制和治理机制改革

深圳市深入推进公立医院管办分开、政事分开改革, 着力理顺政府与医院的关系, 在8家新建公立医院实行所有权与经营权分离, 政府负责管投入、管制度、管绩效, 名院名校负责医院运营, 由此引进了中国医学科学院肿瘤医院、中国医学科学院阜外医院、香港大学、中山大学、南方医科大学等名院名校来深合作运营市属医院, 完善公立医院法人治理结构, 形成决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制。在区属公立医院推进集团化改革, 要求制定集团理事会章程和集团章程, 明确区政府与医院集团的关系以及集团内部的决策机制。科学界定医院党委和院长的履职边界, 推动公立医院建立党委领导下的院长负责制。在市属公立医院实行纪委书记派驻制, 全面加强公立医院党风廉政和医德医风建设。

2.2 转变财政补偿机制

深圳市全面落实国家规定的六项财政补助项目, 在实现全市公立医院无贷款和无负债经营的基础上, 探索对医院提供基本医疗服务运行补助的长效机制。深圳改革按在编人员数量核定基本运行经费的做法, 建立“以事定费、购买服务、专项补助”的基本医疗服务补助方式。基本医疗服务补助按医疗机构实际完成的工作数量、服务质量、满意度等因素核定。其中服务质量和满意度由公立医院主管部门开展年度运营绩效考核和满意度测评, 考核和测评结果作为基本医疗补助质量系数。

2.3 深化“三医联动”改革

坚持“带量采购、以量控价”原则, 推进公立医院药品和耗材集团化采购改革, 节省药品耗材费用15亿元左右, 为患者减轻负担8亿元左右, 给医院增加收入7亿元左右；利用药品耗材采购费用降低腾出的空间, 分三步全面完成2 617项医疗服务价格的调整工作, 取消挂号费、降低药费和大型设备检查费, 提高诊查费、护理费、手术费等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。此外, 实施监护仪、医用病床等2类医疗设备集中采购, 采购价格综合降幅达36.12%。

完善门诊按人头付费为主, 住院按病种、按服务单元付费等复合式医保支付方式, 住院按病种支付的病种数达到263个, 按病组支付的病组数量827个, 纳入按病种支付的日间手术种类43个。推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革国家试点任务, 改造了病案首页管理系统, 编制了本地疾病诊断术语集, 启用了医疗服务操作项目分类与编码, 完成药品和耗材分类编码等对接工作, 建成了市DRG综合管理平台, 实现9家试点医院按DRG医保付费, 35家三级医院实施DRG标准体系上传数据。在香港大学深圳医院试点推行全科门诊“打包收费”, 按200元/人次标准打包收费, 打包项目包括挂号、诊金、常规检验和检查项目、七天内基本药物、非严重伤口的清理与包扎等。

2.4 推动人事薪酬制度改革

在总结新建市属公立医院员额管理、全员聘用改革经验的基础上, 深圳市全面启动公立医院人事薪酬制度综合改革。主要做法是：淡化“编制”概念和身份管理, 实行人员总量管理制度, 按照医院的功能定位与实际业务需求, 核定人员总量；总量管理人员实行统一的岗位和薪酬体系, 消除“二元化”用人结构。在有关规范和标准内, 赋予医院在岗位设置、人员招聘、职称聘任、薪酬分配、职称评审五个方面的自主权, 促进医院根据功能定位、业务需要优化岗位结构和薪酬结构。改革公立医院薪酬总额核定机制和内部分配制度, 将薪酬总额与高水平医院建设、分级诊疗制度建设、医院运营绩效考核等挂钩；建立体现公益性目标导向的医院内部分配机制, 提高服务质量、科研、教学和公共卫生等考核评价要素在分配方案中权重, 注重对医务人员的长期激励, 注重强基层改革导向。完善覆盖全体员工在内的社会保障和福利制度, 实现医务人员同岗同薪同待遇。推行医院领导班子成员目标管理年薪制, 明确医院领导班子成员的工作目标, 根据对其工作情况的考核评价结果由公立医院主管部门核定其年薪, 将医院领导班子成员的年薪与医院的收入脱钩, 与工作实际挂钩。

2.5 完善公立医院运行制度规范

制定深圳市公立医院章程样本, 指导全市公立医院制定章程并按照章程运作, 完善人事管理、财务管理、质量管理等13项现代医院管理制度。在国家和省三级公立医院绩效考核体系基础上, 建立全市公立医院绩效考核方案, 增加公共卫生职责落实、科技影响力评价和医联体效果评价等指标。考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及医院领导班子的薪酬待遇、职务任免挂钩。完善三级公立医院财务管理核心制度, 在三级医院全面实行总会计师制度。采取21项综合措施22个考核指标, 建立监测和督办制度, 严控公立医院医疗费用不合理增长。

2.6 推进智慧医院建设

出台智慧健康服务体系建设实施方案, 推进全民健康信息化“12361”工程, 改造社区健康服务信息系统, 推动居民实名制建立电子健康档案, 推动社康机构与医院、公共卫生机构信息协同, 推动全民健康信息共建共享, 15家市属医院实现检验检查结果互通互认, 南山、宝安已经实现医院—社康机构电子病历相互调阅。全面推行分时段预约诊疗, 全市公立医院预约诊疗量已占总诊疗量的81%, 其中市属医院达到100%。推广应用电子健康卡, 建设健康深圳APP和家庭医生APP, 逐步实现扫码建档查档、扫码签约与预约、扫码查询检验检查结果。

2.7 加快构建多元化办医格局

先后出台一系列政策措施, 全面取消社会办医在选址距离、数量上的限制, 率先实行医师多点执业网上备案制度, 建立了政府购买基本医疗服务机制, 社会办医疗机构在设置准入、基本医疗和基本公共卫生服务补助、重点学科建设补贴等方面与公立医疗机构享受同等待遇；贯彻实施《深圳经济特区医疗条例》, 率先取消医疗机构设置审批, 突破诊所举办主体、诊疗科目设置的限制, 鼓励社会力量办医向社康机构、全科诊所等基层医疗卫生服务体系发展, 向高端化、国际化、品牌化高水平医疗服务平台发展。至2018年底, 全市社会办医疗机构总数3 668家, 占全市医疗机构总数84%；其中, 社会办医院85家, 占全市医院总数54%；社会办医床位数、总诊疗量占全市比例约20%。

3 效果分析

2010—2018年, 深圳市公立医院收支结构趋于合理, 公益性得到良好体现, 医务人员薪酬得到合理提高。技术劳务性收入占医疗收入比重从26.4%提高至30.5%, 药品收入(不含中医药饮片)占医疗收入比重从38.4%下降至22.3%, 检查化验收入占医疗收入的比重基本维持在32%左右；财政补助收入占医院总支出比重从17.6%提高至30.1%, 人员支出占业务支出的比重从2012年的43.2%提高至2018年的52.9%。2015—2018年, 全市公立医院医务人员收入平均增长了22.13%(表 2)。

2010—2018年, 深圳市公立医院的质量和效率也得到同步提高, 平均住院日从8.12天降至7.48天, 手术后十日内死亡率从0.38%降至0.30%, CD型病例占所有住院病例的比例从44.75%提高至64.47%, 三四级手术占比从27.6%提高至43.8%(表 3)。

4 存在的问题及挑战 4.1 权责清晰的公立医院治理体系尚不完善

公立医院和政府的权责关系在理论上已基本明确, 但受“条块分割”的行政管理体制的影响, 政府对公立医院的举办权力分散在卫生、发改、财政、医保、人力等各个行政部门。各部门在对公立医院行使“管办分开、政事分开”的改革认识上, 落实“放管服”的改革力度上, 并不统一。2012年, 深圳市成立医管中心, 希望借鉴香港医管局的成功经验, 将政府举办公立医院的系列权力进行统一, 将其真正办成政府出资人代表。^[9]但由于在实践中, 各部门相应职权难以真正划归, 医管中心的作用未能有效发挥, 所以在2019年机构改革中被撤销。再者, 各级各类公立医院功能定位的实现, 需要依靠各方面的管理制度、服务标准、技术规范和激励机制来共同约束和督促, 但在这方面各部门之间统筹不足, 也需要更加精细化和科学化的治理工具。

4.2 医院核心管理制度仍不健全

目前, 现代医院管理制度的13项核心制度在公立医院初步建立, 但仍不完善。党委领导下的院长负责制是公立医院的决策机制, 部分医院对党委书记和院长的职责、党委会议和院长办公会议的研究事项认识不清, 没有正确理解这项制度。医院管理团队职业化和专业化程度不够, “重技术、轻管理”和“专家治院”的现象还很普遍, 医院对推行院长年薪制还存在误解。公立医院章程是医院运行发展的“基本法”, 但有的医院对章程的地位和作用认识还不到位, 尚未真正做到按章程运作。

4.3 人事薪酬等关键环节改革尚未全面开展

2012年以来, 深圳市新建市属医院已试点实行人员总量管理, 淡化人员身份差别, 深化岗位管理、薪酬分配、绩效考核、职称评审、医院管理等综合改革, 建立起一套符合医疗行业特点的人事薪酬制度, 取得了明显的效果。但在实行编制管理的老医院, 人事薪酬改革尚未全面开展。聘用人员比例大, 在编人员仅占42.11%, 制约了人才梯队建设。临聘人员薪酬待遇总体水平较低, 与在编人员同岗不同薪, 影响了医院的团结协作。在编人员“能进不能出、能上不能下、能高不能低”, 制约了医院优化岗位和薪酬结构的自主权, 医院运营成本持续提升。医院绩效分配制度不完善, 岗位基础工作量考核不到位, 注重追求医疗服务量, 对医疗服务质量、科研和教学、群众感受关注不足。医院绩效考核与财政补助、薪酬总额挂钩不紧密, 不利于促进医院持续提升服务质量。临床一线医务人员职称评审制度不科学, 重论文和专著, 对临床实践、技能水平考核不够。2019年10月, 深圳市总结新建医院经验, 正式印发公立医院人事薪酬制度综合改革方案, 破解公立医院人事薪酬方面存在的系列问题。

5 建议 5.1 以法治强化全行业管理

应放眼全行业, 着力健全法治, 建立规章, 加强监管, 搞活市场, 努力构建大卫生大健康格局, 推动医疗、教学、科研协调发展, 推动公立医院与民营医院协调发展, 推动高水平医院与基层医疗卫生机构协调发展, 推动卫生健康事业与生命健康产业协同发展, 保障人民大众的健康。

5.2 以章程为总纲强化医院制度建设

应以医院章程为统领, 明确医院的性质、宗旨、办院方向, 完善党委领导下的院长负责制, 规范内部治理结构和权力运行规则, 做好与外部治理的有效衔接, 持续推进医院管理团队职业化, 不断完善质量安全、财务、科教、人事和监督管理等内部制度规范, 使其成为全体医务人员共同遵守的行为准则和奋斗目标, 保证医院健康可持续发展。^[10]

5.3 以人事薪酬制度改革为核心推动医院高质量发展

要深化公立医院人事薪酬制度改革, 淡化身份差别, 强化岗位管理, 建立一体化的岗位管理和薪酬制度, 建立市场化的用人机制, 奖勤罚懒、同岗同绩同薪、优劳优酬, 形成推动医疗服务高质量发展、促进医院提质增效降本的内生动力。^[11]健全人事薪酬规范和标准, 落实医院用人自主权, 改革职称评审和聘用机制, 加强医院绩效考核, 推进依法治理。制定各级各类医疗人才的继续教育大纲, 指导医生结合自身实际规划职业生涯。破除“一刀切”的行政化职称评审制度, 建立专业化的医务人员专业技术等级评价制度, 推进评聘结合。^[12]

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。