公共卫生体系是保障人民健康的第一道防线, 是实施健康中国战略的重要保障。改革开放特别是2003年SARS防治工作以来, 我国公共卫生体系在服务机构与组织建设、筹资模式与补偿机制、人员培训与能力建设、服务范围与服务内容等方面日趋完善^[1], 但仍存在防治策略碎片化、资源整合不够、保障力度不足等问题^[2]。以健康中国战略为指引, 进一步理顺“大卫生”和“健康融入所有政策”指导下的多部门协调合作机制, 推动医疗与预防融合发展, 构建多元主体共同参与的健康共治格局, 实现“以治病为中心”到以“健康为中心”的转变, 成为当前公共卫生体系研究和探索的主要问题。

深圳市坚持把人民健康放在优先发展的战略地位, 以“共建共享、全民健康”为战略主题, 以提高市民健康水平为核心目标, 把推进公共卫生体系改革与发展摆在重要位置, 推动公共卫生服务提质增效升级。建市40年来, 建立综合连续、覆盖全市的市、区两级疾病预防控制、慢性病防治、妇幼保健、精神卫生、职业卫生、健康教育、卫生监督、采供血、应急救治、信息化等专业公共卫生服务体系。先后颁布无偿献血、控制吸烟、心理卫生、急救条例等特区公共卫生法规。2017年, 印发《健康深圳行动计划(2017—2020年)》, 突出抓好重点区域、重点人群和重点疾病防控, 开展无烟城市、健康校园、健康素养提升、慢性病防治管一体化、公共卫生强化等专项行动。加强政策统筹和部门协同, 成立健康深圳行动推进委员会, 健全重大疾病联席会议制度, 完善精神卫生综合管理工作机制, 注重发挥社会组织在健康服务中的作用, 推动公共卫生工作转向政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的新格局。

1 制度设计 1.1 加强科学规划引领

强化公共卫生法制化、规范化和科学化管理, 以《健康深圳行动计划(2017—2020年)》为引领, 成立健康深圳行动推进委员会, 将健康深圳建设指标纳入政府绩效年度考核, 研究起草深圳经济特区健康条例, 以制度规范明确相关部门或机构的公共卫生职能, 保障市民基本健康权益。将重大疾病和公共卫生问题纳入国民经济发展规划, 制订实施国民营养和艾滋病、慢性病、精神病、职业病等防治规划, 加强部门之间、医疗机构和专业公共卫生机构之间的协同联动, 构建多元主体参与的健康共建共享新格局。

1.2 健全财政投入保障机制

坚持公共卫生服务公益性, 持续加大公共卫生投入。市、区疾病预防控制机构均实行财政全额保障, 对医疗机构承担的突发传染病救治等公共卫生任务, 采取“专项补助”、“购买服务”的方式, 给予财政保障。自2017年起, 常住人口人均基本公共卫生服务经费财政补助标准提高至70元, 2020年将提高至120元。将符合条件的传染病医疗救治纳入医保支付范畴, 且不纳入总额预付和按病种支付管理范畴；对特定重大传染病病例实施免费救治, 由财政给予专项补助, 确保救治单位全力以赴开展临床救治工作。

1.3 推动医防融合、体医融合、医养结合

将公共卫生服务改革纳入医改重点任务, 研究出台公共卫生服务强化行动方案, 统筹推动健康深圳建设与基本医疗卫生制度建设。制定医疗机构公共卫生服务责任清单和工作指南, 明确公立医院在传染病防治、健康教育与促进等方面的公共卫生职能, 转变其“重治疗、轻预防”的传统服务模式。发挥全民科学健身在居民身心健康促进、慢性病预防控制和康复照护等方面的积极作用, 依托市疾控中心成立深圳市体医融合促进中心, 构建全民健身和全民健康融合新载体, 推动全民健身与全民健康深度融合。把保障老年人健康养老需求放在首位, 试点探索长期护理保险制度, 80%的社区老年日间照料中心与社康机构建立医养结合服务模式。

2 主要举措 2.1 促进公共卫生服务体系转型升级 2.1.1 加快高水平公共卫生创新平台建设

聚焦公共卫生创新发展, 推动疾病防控机制创新和模式突破, 打造癌症、心血管、结核病等重大疾病防治创新平台和人才高地, 市第三人民医院获批国家感染性疾病(结核病)临床医学研究中心, 依托中国医学科学院阜外医院深圳医院、中国医学科学院肿瘤医院深圳医院, 稳步推进国家心血管疾病临床医学研究中心·深圳和国家癌症中心南方基地建设。围绕重大疾病防治攻关, 完善公共卫生科研体系和创新机制, 引进了公共卫生领域“三名工程”高层次学科团队18个。

2.1.2 推动公立医院向防治中心转变

坚持“防治管”相结合, 发挥医疗机构在重大疾病防治中的作用, 以常见病、重点病为切入点, 依托市属三甲医院成立儿童近视、青少年脊柱侧弯、糖尿病、口腔疾病、妇幼卫生、精神卫生等9家专病防治中心, 作为该病种分级诊疗和防治指导工作的牵头单位, 负责该病种在全市的分级诊疗、双向转诊和综合防治, 提升基层开展专病诊疗防治和健康管理的规范化、科学化、标准化水平。推进深圳市口腔医院、南方医科大学深圳口腔医院建设, 完善口腔疾病防治体系。

2.1.3 推动慢性病防治与老年健康管理相结合

强化国家基本公共卫生服务“老高糖”项目条线管理责任, 指定市慢性病防治中心承担全市高血压、糖尿病、老年人健康管理、结核病等基本公共卫生服务项目业务指导、质量控制、统计分析和监督评价管理任务。引导家庭医生优先同老年家庭开展签约服务, 为老年人提供常见病、慢性病医疗、家庭病床、康复指导等服务, 承担国家基层高血压、糖尿病融合试点工作, 推动医养康养融合发展。将“健康口腔、幸福老年”项目纳入市政府民生实事项目, 启动实施“8020”计划(80岁老人20颗牙齿), 开展老年龋病、牙周疾病和义齿修复等工作, 加强老年口腔健康管理。

2.1.4 完善公共卫生服务考核评价

创新专业公共卫生机构绩效评价方法, 根据公共卫生机构面向社会提供的主要职责、核心任务、工作结果等科学合理编制绩效指标, 重点考核职责履行、功能定位、公共服务、社会效益、综合管理等要素, 减少对公共卫生机构制度完善、工作流程、内部分工等绩效关联度低的考核评价。^[3]发挥信息化技术在绩效评价中的作用, 以第三方评价方式委托市预防医学会聘任市外专家, 开展机构运营管理绩效考核。加强考核结果应用, 与公共卫生机构领导班子奖惩等挂钩, 发挥绩效考核在促进工作、目标引领中的“指挥棒”作用, 推动疾病防控策略落地见效。

2.2 改革健康促进模式 2.2.1 建立全民健康促进机制

将提升健康素养作为增进全民健康的前提, 改组健康教育与健康促进协会、成立青少年健康协会, 开展全国健康促进区创建活动, 以示范创建带动市民健康素养水平提升。开展市民健康积分制度研究, 以社区健康服务为试点, 制定社区健康服务积分标准, 逐步建立积分排名和奖励机制, 动员市民主动参与社区首诊和参加基本公共卫生服务。探索“家—校—卫”联动学校健康教育新模式, 组建班、校、区、市四级“健康家委会”, 将学校健康教育课程授课者角色由校医换成家委会中有医学背景的家长, 针对近视、龋齿、肥胖、脊柱侧弯、流行性感冒、腹泻等学生常见病, 开设健康知识技能课堂, 获深圳市关爱行动十佳创意项目。

2.2.2 开展“健康细胞”工程建设

积极营造健康支持性环境。开展健康校园建设活动, 落实学校卫生工作主体责任, 建立中小学校与社康机构之间的卫生对口协作, 支持全科医生、社康机构进校园, 加强学校卫生技术力量配置。在宝安、龙华、福田等区试点, 由街道办事处、社区工作站牵头, 成立健康社区工作行动委员会, 推进健康社区、健康单位、健康学校等建设。正在研究起草《深圳市智慧健康社区建设规范》地方标准, 推动智能健康监测、体质测评、应急救护、智慧药房、智慧健身房等向社区、家庭延伸。

2.3 优化重大疾病防治策略和防控措施 2.3.1 加强重点传染病防控

坚持联防联控、群防群控, 整合埃博拉出血热、登革热、人感染H7N9禽流感等疾病防控相关协作机制, 建立市防治重大疾病工作联席会议制度, 强化统一领导、部门协同、市区联动, 加强季节性传染病、新发传染病、境外输入传染病的管理。实施艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒、淋病五大强化行动项目, 推动肺结核(包括耐多药肺结核)专科门诊治疗纳入医疗保险门诊大病范畴。将水痘、流感、肺炎等传染病疫苗纳入对适龄儿童和老年人的免疫规划或疾病应急接种计划。综合运用公共卫生大数据监测网络, 发布流感指数、登革热指数、感染性腹泻易感指数以及手足口病指数等公共卫生服务“产品”, 促进市民落实“健康第一责任人”责任, 主动做好疾病防控和预防保健。

2.3.2 创新慢性病防控模式

发挥整合型医疗卫生服务体系优势, 以高血压、糖尿病为突破口, 构建以二、三级医院以及专业公共卫生机构为技术支撑, 以社区健康机构为基础平台, 以家庭医生签约服务为主要方式的慢性病医防融合服务模式。在社康机构重构以促进健康为导向的健康服务流程, 完善社康机构与其举办医院的双向协作和转诊机制, 将社康机构举办医院慢性病患者及其他需要进行病情随访、康复照护的病人全部转回社康机构。加强社康机构信息化建设, 实现社康机构与医院、社康机构与公共卫生机构、社康机构与居民端信息“三协同”, 建立慢性病医防融合数据共建共享机制, 推行慢性病系统化全流程健康管理。对发病率高、筛查手段成熟的重点癌症, 开展早期筛查与综合防治, 将适龄妇女宫颈癌、乳腺癌筛查纳入重大公共卫生服务项目, 开展肺癌、大肠癌等5种城市重点癌症筛查早诊早治。

2.3.3 加强严重精神障碍患者管理

巩固精神卫生综合管理试点成效, 提高严重精神障碍患者监护补助标准, 推行患者监护责任补偿保险, 加强非深户籍精神障碍患者社区康复, 落实患者送治护送人员费用, 规定严重精神障碍患者送治工作补贴不超过2 000元/患者/次, 确保严重精神障碍患者管理和治疗到位。全面推进社会心理服务体系建设试点, 建立“区—街道—社区”社会心理服务体系, 引导社会力量提供心理健康和精神障碍社区康复服务, 全市共设置社区心理服务室262家, 在一类社康中心开设心理咨询室92家, 在中小学校设置心理辅导室642家。

2.4 促进公共卫生服务均等化 2.4.1 加强基本公共卫生服务管理

出台家庭医生、基本公共卫生等制度规范, 推进健康管理清单化、社区健康服务网格化、家庭医生签约服务契约化、基本医疗卫生服务标准化。制定家庭医生财政补助制度, 将人均基本公共卫生服务经费提高到120元/人。建立全市家庭医生服务呼叫平台和智慧社康微信小程序, 促进家庭医生服务从线下向线上延伸。全市社康机构组建2 296个家庭医生服务团队, 337万居民签约家庭医生, 10类重点人群签约率67%, 以基层医疗集团为主体的基层医疗卫生服务体系承担了全市门诊总量的75%。

2.4.2 新增一批公共卫生服务项目

在国家14项基本公共卫生服务项目、19项重大公共卫生服务项目的基础上, 根据市民主要健康问题, 遴选成熟有效的疾病防治适宜技术, 逐步拓展本市公共卫生项目, 面向全市居民提供32项地方公共卫生服务项目, 涵盖基因检测、疫苗接种、疾病筛查和健康管理等, 为市民提供全方位、全周期的卫生与健康服务。发布《深圳市民健康手册》, 提高公共卫生服务项目的群众知晓率。2018年, 新增儿童近视防控、青少年脊柱侧弯防控、疫苗智能冷链安全监控等项目。

3 取得的成效 3.1 公共卫生体系持续完善

建立了以市、区两级疾病防控、应急救治、卫生监督机构为主体, 12家街道防保所为骨干、139家医院防保科和668家社区健康服务中心为网底, 覆盖全市的公共卫生服务网络。推动市第二人民医院、市中医院、市第三人民医院、妇幼保健院、康宁医院、眼科医院等承担重大疾病防治体系建设任务, 建设专科专病防治中心, 对重大疾病实行“防治管”一体化, 卫生健康事业发展方式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

3.2 公共卫生服务能力持续增强

市级主要公共卫生机构的服务能力进入国内前列, 成立了国家感染性疾病临床医学研究中心以及8个心血管、肿瘤、糖尿病等国家临床医学研究中心深圳分中心, 建立了国内领先的二噁英实验室、毒理学实验室、重大传染病监控实验室、医学分子生物学实验室、转基因食品检测实验室。成功应对SARS、人禽流感、甲流、登革热、麻疹、人感染猪链球菌等一系列重大疫情的挑战, 实现SARS病人救治零死亡。消除了疟疾这一城市建设之初最大的顽疾。

3.3 公共卫生管理水平持续提升

2018年, 全市乙类传染病报告例数同比下降5.3%, 突发公共卫生事件报告起数同比下降62.1%。在精神卫生、艾滋病防治、卫生应急、医防融合、医养结合等7个方面承担了国家试验区或示范区的建设任务, 实现公共场所全面禁烟, 获得国家精神卫生综合监管试点国家考评一等奖, 南山区被评为全国慢性病综合防控优秀示范区第一名, 龙华区成为国家健康促进区，宝安区被评为全国卫生应急综合管理示范区。对照《“健康中国2030”规划纲要》提出的13项核心指标, 我市8项指标提前达到2030水平, 2项提前达到2020水平(表 1)。

4 讨论与建议 4.1 完善公共卫生服务体系

将公共卫生体系建设列入深化医改的重点任务, 启动新一轮公共卫生机构建设, 出台公共卫生机构运行机制改革实施意见, 调整优化专业公共卫生机构、专科专病防治中心、基层医疗卫生机构“三位一体”的公共卫生服务架构, 合理划分公共卫生机构与医疗机构职责, 加强临床医学与公共卫生整合。^[4]完善“强基层、促健康”政策体系, 推动公共卫生服务力量向基层下沉, 将主要健康问题在基层解决。

4.2 改革公共卫生投入机制

改革公共卫生机构财政供养方式, 落实政府对公共卫生机构建设、公共卫生服务项目的投入保障责任, 推动公共卫生机构人员编制与财政补助脱钩, 以居民健康需求和健康指标为卫生投入分配的主要依据, 探索实行“以事定费、购买服务、专项补助”的财政补助新机制。建立以促进健康为导向的创新型医保制度, 探索社会保险购买预防保健服务的支付模式, 完善致力于预防和健康促进的医保新机制。落实“两个允许”, 完善公共卫生医师薪酬制度, 统筹公共卫生机构与同级医疗机构绩效工资总额核定标准。

4.3 健全市民健康管理制度

以健康中国战略为指引, 健全全民健康管理制度, 推进重大慢性病“防治管”一体化, 落实市民“防”的主体责任, 提高医疗机构“治”的水平, 增强社康机构“管”的能力。以社区健康管理为平台, 统筹推进早期筛查与健康评估策略、分级诊疗策略、疾病社区管理策略、危险因素干预策略、医疗保障策略、监测与效果评价策略^[5], 摆脱既往“一病一策”的疾病防治技术和防治手段碎片化窠臼, 推动由重疾病治疗向全流程健康管理转变, 努力实现群众“不生病、少生病、晚生病、不生大病”的防治目标。

4.4 建设智慧健康服务体系

推进智慧健康服务体系建设, 推动卫生健康信息系统互联互通, 实现居民健康医疗信息的一人一档、连续记录、动态更新、共享共用。充分应用大数据、云计算等技术, 促进居民健康信息收集的智能化和系统化。以居民健康档案为核心, 整合现有公共卫生信息系统, 加强公共卫生大数据应用, 以人为本构建智慧型公共卫生体系, 提升重大疾病流行预警和分析评估能力。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。