据民政部发布的《2015年社会服务发展统计公报》显示, 2015年中国失能、半失能老年人已达4 063万人。^[1]老年人的健康问题已成为影响社会稳定发展的重要议题。为缓解因失能、半失能而为患者个人及其家属带来的负担, 长期护理保险于2016年在全国15个城市开展试点。而北京市在长期护理方面也采取了很多积极的措施, 2013年, 《北京市人民政府关于加快推进养老服务业发展的意见》指出, 探索建立长期医疗护理保险制度, 减轻参保人将来养老时接受长期医疗护理服务的自付压力, 并鼓励居民投保长期护理保险等人身保险产品, 鼓励和引导商业保险公司开展相关业务。^[2]2015年, 北京市政府发布了《北京市居家养老服务条例》, 规定:“市人民政府应当制定政策, 支持、引导商业保险机构开发长期护理保险, 为失能老年人提供长期护理保障, 政府对长期护理保险的投保人给予适当补贴。”^[3]2016年, 北京市政府发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》的规定:“开展长期护理保险试点, 探索建立长期护理保险制度, 进一步开发包括长期商业护理保险在内的多种老年护理保险产品。积极探索多元化的保险筹资模式, 保障老年人长期护理服务需求。”^[4]同时, 北京市海淀区和石景山区也分别于2016年和2017年开始自行试点。但根据《北京市老龄事业发展和养老体系建设白皮书(2017)》显示, 截至2017年底, 北京市60岁及以上户籍老年人口约333.3万人, 占户籍总人口的24.5%, 户籍人口老龄化程度居全国第二位。随着北京市人口老龄化、高龄化、空巢化趋势的加深, 老年人的失能率也将提高, 对长期护理服务的需求也将越来越大, 建立长期护理保险制度势在必行。本文旨在对北京市社区居民的实地调研基础上, 分析北京市社区居民对长期护理服务以及长期护理保险的购买/参与意愿等相关内容进行分析, 以期为北京市建立长期护理保险制度提供建议和依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究采取分层多阶段的抽样方法：(1)首先按照区域功能的划分将北京市16个行政区划分为首都功能核心地区、城市功能拓展区、城市功能发展新区、生态涵养发展区。在其中分别随机抽取一个行政区作为代表, 进行调研。抽取结果为西城区、朝阳区、昌平区、怀柔区。(2)在每个行政区抽取2家发展水平不同的社区卫生服务中心。为弥补抽样方法的不足, 在朝阳区与昌平区各添加1家社区卫生服务中心作为样本群, 最终抽取10家社区卫生服务中心：陶然亭社区卫生服务中心、德胜社区服务中心、大屯社区服务中心、高碑店社区服务中心、安贞社区服务中心、回龙观社区服务中心、沙河社区服务中心、小汤山社区服务中心、杨宋社区服务中心、桥梓社区服务中心。调查对象纳入标准：(1)京籍人员, (2)非京籍, 但在京时间超过六个月的人员。本次调研共发放420份问卷, 回收有效问卷406份, 回收有效率为96.6%。

1.2 调查方法 1.2.1 预调查

本研究运用自行设计的问卷并经专家研讨修订, 于陶然亭社区卫生服务中心进行预调查, 在此基础上, 课题组再次修改问卷并经专家研讨修订, 最终确定调查问卷。

1.2.2 资料分析方法

本研究采用Epidata 3.1对有效样本进行录入, 同时使用SPSS 24.0对有效样本进行分析, 运用描述性统计分析、单因素卡方检验及多元Logistic回归分析方法, 以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.2.3 质量控制方法

(1) 调研前：培训调查员并告知其注意事项, 内容主要包括调研目的、调研内容、敏感话题、调研技巧等注意事项。(2)调研中：由各组领队及组长对调研对象辅助进行讲解、解释调研内容及调研背景等, 使调研对象充分理解问卷内容, 并由各组组员根据调研对象所述填写问卷。(3)问卷回收后：各组组长对组员回收的问卷进行一一核查, 确保问卷无错漏之处、逻辑正确。

1.3 调研内容

调查内容主要包括三部分：(1)被调查者的基本信息, 如性别、年龄、婚姻状况等；(2)长期护理服务内容的意愿及认知情况, 如对长期护理服务模式的选择等；(3)长期护理保险制度的意愿及认知情况, 如是否了解长期护理保险等。

2 结果 2.1 被调查者的基本情况

本次调查男性129人, 占31.9%。18~45岁以及60岁以上的患者占比最多, 均为151人, 分别占37.2%。大专/本科人数最多, 为158人(38.9%)。职业方面, 机关、企事业单位或国有企业人数最多, 为152人(37.4%)。被访者中已婚的人数最多, 为327人(80.5%)。家庭年收入方面, 大部分被访者收入在5万元以下和5万~10万元两个范围, 分别为131人(32.5%)、130人(32.3%), 15万元最少, 为66人, 占16.4%。家庭年均医疗费用支出多数在5 000元以下, 为141人(32.5%), 40 000元以上的最少, 为19人(4.7%)。大部分被访者仅有一个子女, 为245人(60.5%)。被访者中参加城镇职工医疗保险人数最多, 为270人(66.5%), 其次分别是城乡居民医疗保险90人(22.2%)、商业医疗保险73人(18%)(表 1)。

2.2 长期护理保险意愿相关现状描述 2.2.1 长期护理保险了解程度及购买意愿现状分析

51%的人表示非常不了解长期护理保险, 仅7.3%的人表示非常了解和比较了解长期护理保险。通过卡方检验分析发现, 所有影响因素不显著, 不具有统计学意义。长期护理保险的普及性和认可度受到一定考验, 这与曹信邦^[5]等学者的研究结论相同。

在是否愿意购买商业性长期护理保险以及参与社会性长期护理保险的意愿调查中, 视情况而定购买/长期护理保险的人数最多, 为167人(41.1%)、愿意参加社会性长期护理保险的人数次之, 为110人, 占比27.2%。愿意购买商业性长期护理保险的人数最少, 为18人(4.4%)。这三部分将其视为愿意购买长期护理保险的人群, 对其期望的保险给付方式进一步调查, 其中, 选择现金给付和实物给付的人数最多, 占40.2%, 其次是服务给付, 占36.5%(表 2)。不愿意购买/参与长期护理保险的人数为110人, 占比27.1%。对其不愿意购买/参与长期护理保险愿意进行分析, 其中选择不了解该制度与不需要, 可以依靠子女照顾、经济承担不了的人数相对更多, 分别占比44.5%、29.9%、27.3%(表 3)。

2.2.2 保险给付方式的影响因素分析

将性别、年龄、学历、婚姻状况、子女数量等人口学因素, 家庭年收入、家庭年均医疗费用支出等经济因素, 医疗保险购买情况、家庭失能人员数量分别做交叉分析。分析发现：(1)在服务给付中, 各影响因素虽然均不显著, 但男性中选择服务给付的约占41.0%, 略高于女性34.2%, 这与当前家庭照顾主要是依靠女性来完成相符。(2)在现金给付中, 婚姻状况对现金给付有显著影响, 其中丧偶的被访者约83.3%选择现金给付。(3)年龄、学历对现金给付和服务给付二者都需要有显著影响, 18~45岁的占比最大(49.6%), 学历越高的人越偏向于选择现金加服务给付。

2.2.3 开始受益年龄、可承受月保费支出、护理分级意愿

超过半数(约62.3%)被访者认为长期护理保险开始受益的年龄应为60岁以上, 同时被访者认为长期护理保险应根据失能程度将其划分不同护理服务等级, 以对应不同的服务报销费用是非常有必要的和比较有必要的比例分别为49%和33%。对长期护理保险可承受的月支出保费, 超过一半的被访者只能承受100元以下以及100~500元, 分别占比23.9%、30.5%(表 4)。这为北京市长期护理保险制度的受益人群、资格评定提供了可靠的建议。

2.3 长期护理服务相关意愿的现状分析 2.3.1 服务提供人员及服务提供模式的统计描述

在服务提供者的选择上, 199个(49%)被访者选择专业护理人员或医生, 其次是子女89人(21.9%)、配偶75人(18.5%)。在服务提供模式上, 超过半数的被访者选择在家由家人或亲属照料以及在家接受专业的护理人员或社区医生巡护。这与当前家庭养老与居家养老仍然是我国目前的主流养老形式相符。^[6]

2.3.2 服务提供模式的影响因素分析

为方便分析, 在医院病房以及养老机构照料的模式看作其他照料方式, 分析发现年龄、学历、职业、家庭年收入、对服务提供模式有影响。其中, 18~45岁选择在家接受专业的护理人员或社区医生巡护的人数占比最高, 为52%。60岁以上的老年人选择在家由家人或亲属照料的比例最高, 同组占比为39.1%。学历方面, 除小学毕业学历的人(24.5%), 学历越高的人选择在家接受专业护理人员或社区医生巡护的人占比逐渐增高。同时, 选择机构照料、医院病房照料等其他照料方式的人, 也呈现出学历越高, 占比越高的趋势, 但均在同组中占比较小, 硕士及以上的占比最多, 为34.8%。家庭年收入越高的人, 选择在家接受社区护理人员或医生照料的比例越高。私营、外资企业以及个体经营/自由职业者选择在家接受社区专业护理人员或医生照料的比例相对较高, 分别为56.9%、53.3%, 务农的人选择在家由亲属照料的人占比最多, 为58.3%, 这与我国农村较为传统的家庭养老思想有关。

2.4 长期护理保险购买/参与意愿的单因素分析

单因素分析发现, 年龄、学历、婚姻情况、家庭年收入、子女数量、是否购买商业医疗保险、是否了解长期护理保险对长期护理保险的参与/购买意愿有影响, 结果具有统计意义(表 5)。(1)随着年龄的增加, 愿意购买/参与长期护理保险以及保持中立的被访者数量越来越少, 不愿意购买/参与长期护理保险的人越来越多, 且18~45岁年龄组的被访者约1/2都保持中立状态, 这可能与中青年人更能接受新鲜事物以及老年人的保守心态等有关。(2)学历越高的人更愿意购买/参与长期护理保险, 硕士及以上学历者愿意参与/购买长期护理保险的人数占同组的41.7%, 而小学毕业的被访者愿意购买长期护理保险的比例约为18.8%, 但不同学历中保持中立的人数几乎都不少于各组占比的1/3, 这表明多数被访者对长期护理保险的购买/参与持观望状态, 对长期护理保险的了解程度不高。(3)婚姻状况中未婚的被访者愿意购买/参与长期护理保险的占比最多, 为44.2%, 其次分别是已婚30.9%、离异22.2%、丧偶16.7%。(4)家庭年收入对长期护理保险的购买/参与意愿的影响也有统计意义, 除去20 000~40 000元收入组的被访者, 呈现出家庭年收入越高越愿意购买/参与长期护理保险的趋势, 其中20 000 ~40 000元收入组的被访者处于中立态度的占比最高, 为47.4%。这表明收入越高的人对保费的承受能力越高。(5)子女数量越多的被访者越不愿意购买长期护理保险, 且保持中立以及愿意购买/参与长期护理保险的人数占比也随着子女数量的增加逐渐降低。(6)购买过商业医疗保险的被访者不愿意购买长期护理保险的人数占比较小, 为15.1%；49.3%的人都处于观望状态, 36.6%的人愿意购买/参与长期护理保险。(7)对长期护理保险的了解程度也对长期护理保险的购买/参与意愿有影响, 越了解长期护理保险的人越愿意购买, 非常了解以及比较了解长期护理保险而愿意购买长期护理保险的人占同组比例的50%、54%, 但被访者大部分皆不太了解长期护理保险, 所以比较不了解以及非常不了解长期护理保险的被访者分别有52.4%、35.4%对长期护理保险的意愿处于中立态度。

2.5 多因素分析

在单因素分析的基础上, 将年龄、学历、婚姻情况、家庭年收入、子女数量、是否购买商业医疗保险、是否了解长期护理保险7个变量进行多元logistic分析, 同时根据其他文献分析发现^[7], 家里是否有失能人员以及学历对长期护理保险的购买/参与意愿存在影响, 因此将家里是否有失能人员以及学历同时纳入分析变量。

回归结果显示：从年龄来看, 18~45岁和45~60岁年龄段长期护理保险购买意愿是60岁以上老人的2.15倍, 即18~45岁、45~60岁年龄段的购买意愿均比60岁以上者更高。此外, 集体企业人员长期护理保险购买/参与意愿是从事其他职业的2.95倍；已婚人员长期护理保险购买/参与意愿是丧偶人群的2.92倍；家庭无失能老年人的长期护理保险购买/参与意愿是家庭有失能老年人的0.49倍。最后, 从了解程度看, 比较了解长期护理保险的人员购买/参与意愿是非常不了解人群的4.16倍；一般了解长期护理保险的人员购买/参与意愿是非常不了解人群的2.12倍(表 6)。

3 讨论与建议

通过长期护理保险制度的国际经验来看, 长期护理保险制度能有效化解因人口老龄化带来的社会风险, 是各国应对人口老龄化的有效手段。目前我国建立长期护理保险制度的主要问题存在以下几个方面：(1)建立何种性质的长期护理保险制度？强制参保还是非强制？实现何种水平的长期护理保险制度？(2)覆盖人群上, 只覆盖老年人还是全年龄段人群？是否覆盖城乡居民医保参保者？农村居民的资金缴纳和待遇给付水平如何？(3)资金筹集上：从医保基金划拨还是单独筹资？如何保障长期护理保险基金来源的可持续性？如何规避道德风险？未来企业和个人面临高额的保费怎么办？(4)服务给付上：发展什么形式的服务？提供什么内容的服务？如何提供优质且足够的长期护理人员？护理人员的工作待遇如何解决？商业保险公司和政府应当承担多少责任？这些都是建立长期护理保险制度需要考虑的问题, 因此, 本文提出以下建议。

3.1 增加宣传力度, 提高长期护理保险的认识度、认可度

分析发现, 居民对长期护理保险制度的不了解、不信任是其不愿意购买/参与长期护理保险的主要原因之一。目前, 由于长护险试点并未在全国全面铺开, 北京市也仅在石景山区和海淀区开展试点, 且试点参与人数较少(石景山区仅3个街道, 182名重度失能人员享受护理服务；海淀区仅6 402人参保)^[8]、覆盖范围窄, 部分服务项目和标准、筹资方式、缴费比例等均未落实, 护理服务项目的内容与重度失能老年人的实际需求还有差距, 政策宣传解读不到位, 导致北京市居民对长期护理保险缺乏了解。因此, 政府应加强政策宣传, 做好顶层设计的同时提高居民对长期护理保险的认识, 如可通过居委会对社区居民进行长期护理保险制度的宣传, 利用其公信力减少社区居民对长期护理保险制度的抵触情绪, 提高社区居民对长期护理保险制度的认识度、认可度。

3.2 通过立法建立以政府为主导的社会性长期护理保险制度

目前, 在我国医疗救助还不能形成大规模的覆盖, 商业保险由于高昂的保费渗透力也不足, 而社会保险接受度较高。建立以政府为主导的社会性长期护理保险才是满足人们日益增长的护理服务需要的必要手段, 政府可以通过其强制筹资、多样化筹资、多方位筹资等手段, 实现风险分担, 为长期护理保险制度提供可持续的资金来源。如可以采取定额筹资和按比例筹资相结合的形式, 在实施初期设置较低的筹资标准, 以提高民众的参保率。^[9]同时, 发展商业性长期护理保险, 通过公私合作、政府购买长期护理服务等形式将商业性长期护理保险作为对居民护理服务多样化、层次化的补充。同时, 应该加快长期护理保险制度立法进程, 以保障制度的稳定性, 对长期护理保险制度的保障对象、资格评定、筹资方式、缴费比例、待遇给付形式、给付水平等各方面形成统一的标准, 保障长期护理保险制度的实施和完善。

在保险覆盖人群上, 虽然中青年人中也有失能、半失能人群, 但相对于失能、半失能老人来说, 数量较少, 将保障对象界定为失能、半失能老人能有效避免医疗卫生资源、人力资源的浪费。目前, 从各地试点办法来看, 覆盖人群主要包含这三类：一是只覆盖城镇职工基本医疗保险参保人, 二是覆盖城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人, 三是全覆盖类型。北京市建立长期护理保险制度可以先将60岁以上老人纳入保障对象, 然后根据财政情况, 将全人群纳入。

在需求评估问题上, 科学的需求评估体系是为需求者提供合理的长期护理服务的基础。这不仅有利于避免过度医疗, 浪费医疗资源和人力成本, 也能在满足患者需求的前提下减轻其费用负担。目前, 全国长期护理保险试点城市大部分都没有出台明确的需求评估办法, 我们可以借鉴日本、德国等典型国家的做法, 开发或借鉴长期护理服务需求测评工具, 完善长期护理需求测评内容, 力求为不同需求、不同经济状况、不同失能程度的人群提供合理且可负担的长期护理服务。

在资金筹集上, 随着老龄化趋势的加深, 长期护理保险筹资负担加重, 北京市建立长期护理保险制度应探索单位、个人、国家三方共同筹资机制, 合理划分筹资比例, 确定合理的筹资目标, 确保三方都能承受, 最终使其成为独立于医保之外的独立险种。

在保险给付方式上, 日本保险仅提供护理服务, 而没有现金给付^[10], 而德国则是对非现金给付正式照顾护理人员以及非正式照顾护理人员提供现金给付^[11], 这也为政府制定多样化的保险给付方式提供了支持和启示, 政府在明确保险给付方式的时候, 需要充分考虑到城乡差异、年龄差异等, 发展丰富且多层次的保险产品。

3.3 大力发展以社区为核心的长期护理服务提供模式

长期护理服务不仅包括日常生活照料, 还包括相关专业医疗护理服务。如果仅依靠家属提供非正式照料, 不仅会极大的浪费家庭成员的时间、精力、金钱成本, 还不利于患者的康复、照料需求。但目前社区在人员配备、建筑设施、医疗技术、药品配备等多方面均受到限制, 不能满足失能、半失能人员所需要的特殊性服务, 如社区医护人员上门服务、设置家庭病床等。社区作为居民生活的平台, 为其提供基础医疗卫生、日常生活照料、文化娱乐等项目, 在长期护理服务提供中具有重要地位。政府应建立以社区为核心的长期护理服务提供模式, 不仅是应对机构养老高昂的费用负担以及家庭养老功能弱化等现状的必要手段之一, 也是整合社会资源以应对人口老龄化趋势的必经之路。政府可通过居委会向社区居民进行长期护理保险及长期护理服务宣传, 增加居民信任度。同时, 政府也应在完善社区长期护理服务方面增加财政支出及时做出相关政策调整, 以完善社区床位、药品、医护人员、设备的匹配。

3.4 完善长期护理保险制度服务体系

非正式照顾者是我国长期护理服务体系中重要的提供者之一。对各类人员对非正式的照护者(如家属、保姆、志愿者等)可通过提供免费的长期护理技能培训, 并通过各种方式如发放生活用品券、免费领取长期护理所需的器械、工具等, 激励他们接受培训并提供持续的培训机会以提高其长期护理能力, 应对广大居家长期护理服务的需求。对于正式照护者, 可通过完善学校培养机制, 增加长期护理相关课程、专业, 鼓励继续教育, 建立合理的薪酬体系、做到持证上岗等, 以充实长期护理服务队伍, 提供优质的长期护理服务。同时, 通过建立第三方服务质量评估机制对其进行质量考核, 建立统一的考核标准, 完善其职业晋升通道, 以规范其服务行为。

据北京市民政局公布的数据显示, 近几年北京市养老机构及床位规模及数量均有所提高, 但却存在养老机构入住率低却床位供给不足的情况。有学者研究发现, 北京市养老机构的投建与老年人口空间分布的空间错位是导致养老机构入住率低却床位供给不足的重要原因。^[12]笔者认为, 政府在增加护理机构和床位建设的同时, 应对各区长期护理需求者进行摸底调查, 合理规划长期护理机构建设。但由于长期护理机构的构建及投入使用具有一定周期性、成本高等特点, 政府在长期护理保险制度发展的前期, 政府可先通过整合已有的社区卫生服务中心、社区驿站、养老院、日/夜间照料中心等社会资源进行尝试, 优先保障基本的长期护理需求, 做到“普惠性”, 完善护理机构在人员、设施等方面的必需配置, 视时将长期护理保险的机构市场化, 降低长期护理机构的准入门槛, 鼓励竞争, 发挥市场的作用, 增加护理成本的透明度, 以提高长期护理机构的护理质量降低成本, 实现长期护理机构的良性发展。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。