2016年，为推进公立医院药品集团采购工作，降低药品虚高价格，切实减轻市民医药费用负担，并保障药品及时供应，深圳市出台公立医院药品集团采购改革试点实施方案(以下简称“实施方案”)^[1]，明确提出：“试点期内，集中采购的药品总费用，比2015年在广东省药品电子交易平台上采购同等数量品规的药品总费用下降30%以上。”目前改革试点工作已经推进两年，为科学评价其运行效果，本文将2017年深圳市药品集团采购数据与2015年省平台采购数据进行对比分析，以测算药品降费情况。

1 数据来源

2015年深圳市药品采购数据来源于2015年广东省第三方药品电子交易平台(以下简称“省平台”)。2017年深圳市药品采购数据来源于深圳市公立医院药品集团采购组织(以下简称“GPO平台”)。具体来说，GPO平台数据包括第一批和第二批采购数据，因第一批GPO目录主要由急抢救药品、短缺药品和部分妇儿专科用药组成，大部分药品为独家药品，无质量分层，采购金额小，因此本文未对该批目录药品进行测算。

2 测算方法

此次深圳实施方案主要包括药品遴选(遴选原则包括：临床常用剂型、保障药品质量、考虑短缺药品供应等)和药价谈判两类措施，简单的价格比较难以反映总体降价情况，因此本文采用拉氏指数法，将同一通用名、同一目录剂型、同一质量层次药品纳入同组分析，计算其加权平均数。

具体测算方法是在维持2015年销售数量不变的前提下^①，计算每个分组品种采用集团采购“供医院价格”的采购金额，进一步测算所有采购分组的理论销售总金额，以该理论销售总金额与2015年所有分组合同金额对比，计算降价幅度。其公式为：

① 根据《深圳市推行公立医院药品集团采购改革试点实施方案》，提出“试点期内，集中采购的药品总费用，比2015年在广东省药品电子交易平台(以下简称省平台)上采购同等数量品规的药品总费用下降30%以上。”为测算实际药品费用下降是否如文件预期，故选用2015年销售数量作为基准。

注：R：降价幅度；M_n：2015年销售品种单品规的销售数量；T_n：2015年销售品种单品规的日均用量；T_g：集团采购成交品规对应日均用量；P_g：集团采购成交品规供医院价；S_n：2015年销售品种每组实际合同金额

为了便于将2015年有销售的第二批采购目录内同“通用名”、同“推荐剂型”下不同规格的用药数量转换为成交品规的用药数量，特引入“用药天数”的概念。“用药天数”是指该品规在现有年用药数量下，除以其限定日剂量^② (DDD)计算得出，通过这种转换将患者年用药的数量转换为年用药天数这种算法使得不同规格甚至是不同剂型的品种可以进行合并计算。质量层次包括三层，第一层次主要是专利药、重大专项药、国家保护药等；第二层次主要是国企专利药、出口药、通过一致性评价的仿制药等；第三层次指其他通过GMP认证药品和其他进口药品。具体划分规则请参考《市公立医院药品集团采购药品质量层次划分规则(试行)》。

② WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统(anatomical therapeutic chemical，ATC)，确定了将限定日剂量(defined daily dose，DDD)作为用药频度分析的单位，并将其定义为用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量。

3 结果 3.1 基本情况

对深圳市2015年广东省第三方交易平台数据进行分析，对应深圳市集团采购药品目录共涉及5 046条数据，1 568个品种(同一通用名不同剂型为一种)；对深圳集团采购数据进行分析，该数据共涉及1 724条数据，637个品种。

3.2 药品结构

根据实施方案要求：“GPO采购目录需要与省药品交易平台采购总金额80%以内的药品匹配”。为此本文对省平台占比前80%金额的药品进行分析，获得品种数量398种，其中388种存在于GPO平台采购目录中，其余10种中成药不能匹配。

为进一步了解采购药品结构情况，分别对2017年GPO平台和2015年省平台药品品种情况进行分析发现，从数量来看，GPO平台药品品种约占省平台通用名数量的41%，数量有大幅度缩减，这主要与2016年深圳市成立市公立医院药事专家委员会对各药品进行了剂型和规格的整合有关。从药品类别占比来看，2017年GPO平台西药占比71%，而2015年省平台西药占比76%，下降了5个百分点，这与中成药中骨伤科与抗肿瘤及免疫调节药占比提高有关。从药理分类情况来看，GPO平台抗肿瘤药及免疫调节剂占比高于省平台占比，而心血管系统占比略低，总体来看，各分类药品占比较为稳定(表 1)。

3.3 降幅测算

本文仅对GPO平台第二批目录药品1 176条数据进行测算，删除211条数据(其中GPO平台无成交价格数据43条，重复数据3条，无法计算日均用量数据7条；其余为缺少2015年省平台价格与日均用量)，共获得有效数据965条。

3.3.1 综合降幅

经过对964条有效数据分析，2015年省平台采购药品合同总金额68.94亿元，在维持2015年销售数量不变的前提下，测算理论金额为53.78亿元，预计节约费用15.16亿元，降幅21.99%。其中西药部分节省金额为13.50亿元(降幅25.67%)，中成药部分金额下降1.65亿元(降幅10.09%)，详见图 1。

3.3.2 不同质量层次药品降幅

对于第一层次的药品，2015年合同金额为1.19亿元，测算理论金额为1.10亿元(图 2)，降幅7.56%，其中第一层次西药节省的金额为0.10亿元，降幅为11.96%；第一层次的中成药有5种，分别为艾迪、仙灵骨葆、参附、红花黄色素、麝香保心，药品降幅较小，为0.53%。

第二层次的药品均为西药，2015年合同金额为15.68亿元，测算理论金额为14.08亿元，降幅为10.20%。

第三层次的药品在3种质量层次的药品中所占比重最大，2015年合同金额为52.06亿元，占所有药品合同总金额的75.51%，测算理论金额为38.60亿元，降幅25.85%。其中，2015年第三层次西药合同金额为36.10亿元，测算理论金额为24.29亿元，降幅高达32.71%；第三层次的中成药有189种，节省的金额为1.65亿元，降幅10.34%。

3.3.3 竞争充分和竞争不充分药品降幅

企业之间的竞争是导致药品价格下降的动力，为此本文根据专家咨询结果，结合同组报名企业数量，进行竞争充分和竞争不充分药品的区分，若同组服务企业数量小于等于2家视同竞争不充分，若大于2家视同竞争充分。

从结果看，竞争充分的药品2015年合同金额为23.92亿元(图 3)，测算理论金额为12.93亿元，节省费用10.99亿元(占可节省总费用的72.50%), 降价幅度较为明显，达45.95%。其中竞争充分品种的西药2015年合同金额为20.87亿元，理论金额为11.02亿元，降幅为47.20%；中成药2015年合同金额为3.04亿元，理论金额为1.90亿元，降幅37.50%。

竞争不充分的药品2015年合同金额为45.03亿元(图 4)，测算理论金额为40.86亿元，节省费用4.17亿元，降幅为9.26%。竞争不充分的药品中，西药2015年的合同金额为31.71亿元，理论金额为28.06亿元，降幅为11.52%；中成药2015年合同金额为13.31亿元，理论金额为12.80亿元，降幅为3.87%。

4 讨论与建议 4.1 GPO平台采购药品结构稳定

从品种数量看，GPO采购药品品种较省平台品种有大幅度缩减，这得益于市公立医院药事专家委员会对各药品进行的剂型和规格整合。这种整合一方面剔除了“奇异剂型”和“奇异规格”；另一方面目录剂型整合也将减少竞价分组，增强药企间竞争^[2]，从而有利于带量采购降低价格^[3]。从采购药品结构来看，与省平台金额占比前80%的药品相匹配，同时各类别药品占比变化不大，保证了临床用药的稳定性。

4.2 药品综合降幅接近达标

从综合降幅来看，药品整体降幅为21.99%，接近实施方案要求的30%的降幅，这也符合其他研究认为GPO能降低10%~ 35%结论^[4]。从降价原因看主要有两方面的因素，一方面是药品品规的瘦身，使得部分高价药被剔除；另一方面是药品价格谈判，导致价格下降。因文本中未对单个药品进行直接比对，因此具体的降价原因仍需要进一步分析。

4.3 中成药价降幅不理想

从药品分类来看，西药(25.68%)降幅较中成药(10.12%)更高，进一步分析发现中成药中竞争充分药品33个，竞争不充分药品156个，说明中成药很大一部分药品处于竞争不充分状态，下一步要加强对中成药的管理与价格谈判，防止其价格垄断。^[5]

4.4 竞争程度影响药品降幅

从竞争充分程度来看，竞争充分的药品(45.95%)降幅远超过竞争不充分药品(9.26%)；说明竞争更有利于药品集团采购组织的谈判议价^[6]，带来药品价格下降的空间。从质量层次来看，质量层次越低，降幅越大，作为第一层次的专利药、专项药的价格下降最小；考虑到高质量层次药品相对竞争较少，第三质量层次药品的竞争较充分，进一步说明竞争情况是影响价格谈判的关键因素。

总体来说GPO通过集合多家医疗机构的需求并最终形成具有价格优势的大批量订单，从而降低采购成本，可以预见，随着DRG的实施，医院成本节约的动力更强时，将更刺激集团采购模式的使用。^[7]在GPO模式探索方面，深圳走在前列，但从其他国家的经验来看，GPO虽然降低采购成本^[8]，也容易导致过度强调短期成本节约的目标，而忽略了产品的长期效益和质量^[9]。因此建议一是关注药品质量，药品目录遴选从简单的以质量层次划分，向临床药品综合评价过渡。^[10]二是针对中药及其它竞争不充分的产品，建议相同供应商的产品合并采购，进一步降低供应链成本。^[11]三是加强信息透明化，建立多层次GPO监管体系。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。