我国老年人对医疗护理类服务的需求与日俱增，其中医养结合型养老机构受到了需要长期甚至终身连续性照护的高龄、失能、“三无”老年人的欢迎。^[1-3]国内养老服务体系设计中虽然将机构养老列为补充，但从近年来逐渐发展的医养结合型养老机构所起的作用来看，特别在为高龄、失能、“三无”老年人提供长期照护及医疗卫生服务方面，医养结合型机构养老成为最佳的选择，起到托底作用。党和国家高度重视我国高龄、失能、“三无”老年人的养老问题以及医养结合型养老机构在我国养老服务体系中所起的作用，2017年民政部联合六部委发布《关于开展养老院服务质量建设专项行动的通知》强调，要提升养老机构医疗卫生服务和健康管理水平，增强养老机构服务失能与部分失能老年人的能力；2019年国务院办公厅发布《关于推进养老服务发展的意见》，进一步明确我国现阶段要提升医养结合服务能力，促进现有医疗卫生机构和养老机构合作，研究建立长期照护服务项目、标准、质量评价等行业规范。

传统养老机构能够成功转型成为医养结合型养老机构的关键在于医疗卫生服务的建设，但国内学者现有关于医养结合型养老机构的研究多集中于机构的整体服务^[4-6]，主要包括生活照料与卫生服务，而缺少对养老机构内卫生服务进行单独评价。少数对老年人卫生类服务进行评价的研究多集中于老年人照护服务这部分内容^[7-9]，事实上无论是从老年人本身的需求出发还是从我国针对医养结合型养老机构的相关标准来衡量，医养结合型养老机构的医疗卫生服务内容远不止于照护服务，而是包括预防、保健、医疗、康复、传染病防控、转诊、安宁疗护等为一体的医疗卫生服务。因此，本研究认为有必要建立一个科学、系统且具有广泛适用性的养老机构卫生服务质量评价指标体系。

1 指标体系构建方法

基于SERVQUAL服务质量评价模型，结合我国养老服务发展背景，对医养结合型养老机构卫生服务质量评价进行思想探源以及理论基础研究；利用半结构式访谈法和专题小组讨论法，充分探讨医养结合型养老机构卫生服务质量评价指标的目标性、科学性、系统性、层次性、相关性、可操作性、灵活性等，初步建立医养结合型养老机构卫生服务质量评价指标体系。

采用目的抽样的方法选取养老服务机构、医疗卫生机构、卫生行政部门、高校等领域的25名资深专家，通过电子邮件和纸质信函的方式，采用改进的德尔菲法进行三轮咨询。专家咨询表由卷首语、专家基本情况、问卷主体、研究内容熟悉程度、判断依据及影响程度五个方面构成。第一轮专家咨询为对指标的合适程度进行评判，打分采用5-Likert评分法，根据咨询结果对指标进行合并、增减和修改(剔除平均值小于3和变异系数大于0.3的指标)；第二轮专家咨询将根据第一轮专家咨询结果调整后的指标体系发送给同一批次专家进行指标体系的最终确认和调整；第三轮专家咨询对经过第一、第二轮专家咨询构建的指标体系内指标进行重要程度的评判，运用层次分析法(AHP)，列出判断矩阵，计算出权重值。^[10]

2 指标体系构及检验 2.1 专家基本情况

专家平均年龄38.6±9.74岁；本科学历3人，硕士学历7人，博士学历15人；从业年限最长36年，最短9年；正高级职称12人(48%)，副高级职称7人(28%)，中级职称6人(24%)(表 1)。

2.2 专家积极性及权威系数

专家积极性一般由问卷发放的有效回收率来表示^[11]，第一、二、三轮专家咨询问卷有效回收率分别为84%、84%和92%。

本研究采用权威系数Cr和专家综合权威性系数表示专家权威程度，权威系数Cr由对指标的熟悉程度Cs和判断依据Ca两个因素决定；专家综合权威性系数由三个因素决定，即专家学术水平As、对指标的熟悉程度Cs和判断依据Ca。^[12]专家权威系数Cr的计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2，专家综合权威性被表示为专家学术水平As、熟悉程度Cs、判断依据Ca的算数平均。

专家学术水平As、熟悉程度Cs、判断依据Ca赋值情况如下：(1)专家学术水平(As)赋值，正高级为1，副高级为0.75，中级为0.5；(2)专家对指标的熟悉程度Cs分为很熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉5个等级，5个等级赋值分别为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1；(3)专家的判断依据Ca又分为从事养老行业实践和管理的经验、养老行业理论研究分析、参考国内外养老行业研究资料、直觉判断四个方面，每个方面的熟悉程度分为大、中、小三个等级，具体赋值情况见表 2。

三轮专家咨询权威系数Cr、专家综合权威性系数具体情况见表 3(第一、二轮专家为同一批专家，第三轮专家出现部分变动)。

2.3 专家意见的协调程度

专家意见的协调程度通常以整体指标协调系数Kendall W及其显著性检验作为衡量依据。^[13-14]本研究指标体系第一轮协调系数一级指标为0.220，二级指标为0.523，三级指标为0.344，全部指标为0.309；第三轮一级指标协调系数为0.436，二级指标协调系数为0.546，三级指标协调系数为0.519，并均通过了显著性检验(表 4)。

2.4 指标筛选依据

根据第一、二、三轮专家咨询结果，主要采用数理筛选方法并结合专家意见以及课题组讨论共同确定需要保留、删减、合并和调整的指标。以指标打分均值大于3，变异系数小于0.3作为指标遴选的参考标准，若指标打分结果不符合上述标准，则提示该指标可能不适合用于评价养老机构卫生服务质量，需结合专家以及课题组意见，具体分析其适合性对该指标进行处理。

2.5 指标体系构建结果

在采用层次分析法进行赋权后，最终确立的内设医疗机构型医养结合养老机构卫生服务质量评价指标体系包含7个一级指标，27个二级指标，77个三级指标(表 5)。

2.6 信效度检验

根据上述医养结合型养老机构卫生服务质量评价指标体系编制养老机构卫生服务质量评价问卷，针对由指标体系转化而来的养老机构卫生服务质量评价问卷条目进行专家咨询。邀请专家对经过转化后的问卷条目适合程度进行评价，评价采用4分制，从4分到1分代表条目的适合程度逐渐降低，并对需要调整的条目提出相应建议。若条目CVI小于0.78，或是CVI不小于0.78但是Kappa值低于0.74，提示此条目可能不适合用于评价养老机构卫生服务质量。专家咨询结果显示，问卷条目具有较好的内容效度，在专家人数为8人时，各问卷条目的I-CVI均高于0.78，各维度I-CVI介于0.90~1.00之间，S-CVI为0.94，Kappa值均高于0.74，说明问卷具有良好的内容效度(表 6)。

抽取50名医养结合型养老机构的老年人进行信度调查，这50名老年人需满足以下条件：居住在医养结合型养老机构内，近期接受过卫生服务；不存在认知能力低下或意识障碍；年龄大于60岁。得到调查问卷的总体Cronbach α系数为0.972，各维度Cronbach α系数在0.792~0.921之间，提示问卷内部具有良好的一致性(表 7)。

3 讨论 3.1 医养结合型养老机构服务提供的双重性

医养结合型养老服务模式这一概念诞生于我国老龄化程度加深，老年人对照护服务与卫生服务需求不断扩大的背景下。^[15]国内具有代表性的研究观点认为，医养结合型养老模式是在重新审视养老服务内容之间的关系之后，将老年人健康与医疗服务放在更加重要的位置的养老服务模式。^[16-17]结合《医养结合机构基本服务规范(DB33/T 2171—2018)》的释义，本研究认为医养结合型养老机构为同址设立，兼具医疗卫生和养老服务资质与能力的医疗卫生机构或养老机构。医养结合型养老机构以提高生活质量为目标，运用相应的场地、专业设施设备，由专业人员为老年人提供传统养老服务以及医疗卫生服务，其中医疗卫生服务包含预防保健、基础医疗、康复护理、健康管理、安宁疗护、双向转诊等。

3.2 医养结合型养老机构卫生服务质量评价指标体系构建的科学性

本研究构建的医养结合型养老机构卫生服务质量评价指标体系在严格的质量控制与科学的方法指导下进行，将复杂问题按照定性和定量方法相结合的方式进行分析，使专家对指标体系的主观判断以数值的形式表现出来，减少了专家主观判断的误差；指标体系尝试实现三个“相结合”：老年人对卫生服务质量的期望和感受相结合，服务的功能质量和技术质量相结合，服务前、服务中、服务后三个环节相结合(图 1)；共进行三轮专家咨询，选取25名资深专家，采取严格的程序和筛选标准对指标进行选取和调整；总体专家权威系数Cr与专家综合权威系数均在0.8以上，专家协调系数均通过了显著性检验；内容效度指数S-CVI为0.94，各维度I-CVI介于0.90~1.00之间；问卷总体Cronbach α系数为0.972，各维度Cronbach α系数在0.792~0.921之间。综上，可以认为本研究构建的指标体系具有科学性，使用该服务质量评价指标体系能够全面、科学、准确地对医养结合型养老机构卫生服务质量进行评价。

3.3 基于SERVQUAL服务质量评价模型对指标体系进行应用

本研究基于SERVQUAL服务质量评价模型进行指标体系构建，评价对象为医养结合型养老机构卫生服务质量；评价主体为机构内接受过卫生服务的老年人；评价方式为使用本研究构建的指标体系转换而成的问卷进行调查；评价方法为对养老机构内老年人的的期望(E)和感受(P)同时进行衡量，其差值(P-E)代表卫生服务质量(SQ)。此外，需要注意的是在指标体系转换为问卷的过程中应尽量保证问卷的条目内容能够被老年人理解和感受。

3.4 医养结合型养老机构卫生服务质量评价指标体系权重分析

从本研究构建的服务质量评价指标体系一级指标来看，有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性、有效性、经济性权重分别为0.094 7、0.218 3、0.117 9、0.120 5、0.082 1、0.170 2、0.196 3，说明养老机构为机构内老年人提供卫生服务时，卫生服务的可靠性、经济性、有效性尤为重要；从二级指标来看，对疾病的诊断、治疗以及是否能用医保进行支付的组合权重最高，说明医养结合型养老机构在提供卫生服务时应注重对老年人疾病的诊断、治疗，同时争取建设并申报成为医保定点机构；从三级指标来看，老年人能够在机构内使用医保进行卫生服务项目支付，养老机构为老年人提供个性化卫生服务以及制定合理的卫生服务收费标准被认为重要程度更高。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。