2009年4月中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“坚持公平与效率统一”是改革的基本原则，并提出要“提高医疗卫生运行效率”。2016年世界银行、世界卫生组织和国家卫生健康委等五个机构联合发布的医改联合研究报告指出：“需要进一步提高中国卫生服务提供体系的有效性和效率”，“2035年中国卫生总费用占GDP比例将超过9%，若能控制相关不合理因素，减少体系中的低效率，中国可以节省大约占GDP 3%左右的支出^[1]”，并倡导基于价值的优质服务提供体系。价值医疗的基本观点和理念是以同样或较低的成本获得最佳的医疗质量或最好的医疗效果。^[2]在我国，医院是卫生服务的主要供给方，其运营效率在很大程度上影响了医疗服务供给的系统绩效。^[3]2019年国务院办公厅发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中将运营效率作为一级考核指标，并提出“运营效率体现医院的精细化管理水平，是实现医院科学管理的关键。”由此可见，在现有卫生资源条件下如何实现合理配置并改进运营效率，减少不必要的浪费，已成为卫生行业管理者和医院管理人员必须应对的挑战。

有效改进医院运营效率, 首要任务就是解决如何客观、准确、有效地衡量医院成本效率的问题。^[4]近十年来，本研究团队持续开展医院运营效率领域的相关研究，先后发表了该领域2014年之前的国内国际研究进展综述。^[5-6]为及时跟踪了解国内关于医院效率研究领域的最新研究进展，本文在对2014—2018年研究文献进行系统检索的基础上，采用关键词共现聚类分析、文献内容分析等分析方法，进一步总结梳理我国医院效率研究领域的最新进展和研究特点, 为后续研究提供借鉴和参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

以中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台为基础数据来源，分别以“TI=(医院*效率) NOT SU = (民营医院+营利性医院+社会资本办医)”为检索策略对中国知网进行专业检索；以题名“(医院*效率) not主题:(民营医院+营利性医院+社会资本办医)”为检索策略检索万方数据知识服务平台；以“T=(医院AND效率) NOT R=(民营医院OR营利性医院OR社会资本办医)”为检索策略检索维普资讯中文期刊服务平台。检索期限为2014年1月1日—2018年12月31日，学科分类分别选择“医药卫生科技”、“医药、卫生”、“医药卫生”，三个数据库分别检出文献数量为397篇、294篇、319篇，将检出文献导入ENDNOTE文献管理器进行筛选去重，并去除新闻报道、通知、声明、采访等不相关文献后，共获得有效文献332篇。

1.2 研究方法 1.2.1 内容分析法

内容分析法是对文献的具体内容进行系统、定量分析的方法。使用内容分析法的目的是发现文献中的实质性的内容和发展方向，并就事物的前景进行判断。^[7]本文应用内容分析法对医院效率测量方法进行梳理，总结效率各种测量方法的优劣及适用范围，为我国医院确定合理的效率测量方法提供依据。

1.2.2 关键词共现聚类分析法

关键词共现分析为社会网络研究的一种技术，是一种文献计量学结合可视化的方法^[8]，共词聚类分析法的运算过程主要是两两统计关键词在同一文献中出现的频率，以词对频率为统计对象，采用聚类算法的数据挖掘方式，把关系紧密的关键词聚集成类，形成多个类团。^[9]本文借助美国德雷塞尔大学计算机与情报学院可视化专家陈超美教授开发的Citespace可视化软件绘制关键词聚类可视化图谱。用以探讨我国医院成本效率的研究热点和重点研究领域，为提升我国医院成本效率提供理论研究和实践依据。

2 结果 2.1 效率基本概念及其分类

所谓效率就是使社会资源达到最有效地利用来满足人们的需求。^[10]在经济学领域，效率指的是在技术、规模和外部环境相对固定的状态下，某个决策单元(Decision Making Unit, DMU)生产活动的产出和投入之间的比值，比值大则效率高，比值小则效率低。^[11]卫生体系效率是指在给定卫生资源投入前提下，达到卫生体系目的及目标的程度，该效率值可定量地显示为实际达到程度与最大可能达到程度之间的比值。^[12]本文主要参考Farrell提出的成本效率概念，将效率概念分类如图 1所示。

Farrell指出，成本效率指的是在市场要素价格和企业生产规模固定不变的前提下，根据一定的投入要素组合投产后所能够达到的最小成本和实际成本的比。成本效率有效意味着以最小的投入成本得到最大的产出。与技术效率相比，成本效率可以更充分系统的反映决策单元最大限度利用有限资源的能力，所以成本效率也可被称作总体效率或经济效率。^[13]

在成本效率运算分解过程中，成本效率可分解为技术效率和配置效率，其值为后两者的乘积。^[14]技术效率是指在既定投入数量的前提下，实际产出和理论最大产出的比值，也可以是在既定约束条件下产出最大的能力，或是在产出一定的情况下投入最小的能力。^[11]规模效率是指决策单元的生产前沿面在规模报酬不变与变动状态时之比，反映的是生产规模的有效性。^[15]

纯技术效率是指决策单元在规模报酬变动和技术条件不一致的条件下实际生产水平和生产前沿面间的距离，反映该决策单元在受到管理、技术等要素影响后的生产效率。^[15]配置效率是指DMU在价格与生产技术既定的条件下用最佳比例使用投入要素的能力，也就是在资源配置一定的条件下，实现最大利益产出。^[16]

2.2 基于关键词共现聚类的研究热点

关键词呈现的频数在某种程度上代表了这个领域的研究前沿、热点及发展方向。^[17]本文应用Excel软件对检出的332篇相关文章的关键词进行统计，将全部关键词数量按降序排列，选取词频大于8的关键词，得到高频数关键词20个。文献核心关键词有20个，去除“医院”“效率”“医院成本效率”三个检索词，“评价”、“效率评价”“影响因素”3个对本研究影响不大的泛词汇，最终核心关键词为14个。包括方法类关键词3个(数据包络分析、malmquist指数和DEA)、效率类关键词6个(运行效率、工作效率、运营效率、服务效率、病床工作效率、技术效率)、机构类别类关键词3个(公立医院、县级公立医院、中医医院)、管理类关键词2个(医院管理、财务管理)(表 1)。

为了能更清晰地分析关键词间的关系，本文采用聚类分析的方法进一步分析检索文献关键词。从图 2可以看出，关键词聚类共形成7个类别，聚类标签分别为工作效率(#0)；病床工作效率(#1)、数据包络分析(#2)、malmquist指数(#3)、服务效率(#4)、技术效率(#5)、效率(#6)。

2.3 效率测量方法对比分析

由关键词共现分析的结果可以看出，当前我国医院成本效率测量主要应用的方法为数据包络分析法(DEA)，其次为随机前沿分析法(SFA)。本文在文献内容分析的基础上，对比两种效率测量方法的优劣和适用范围(表 2)。

3 研究述评

在系统复习2014—2018年国内医院效率研究领域相关文献后发现，国内学者的研究主要是针对效率理论方法的探讨、效率测量方法的分析及应用和效率影响因素分析等几个层面。具体研究结论如下：

3.1 效率相关概念名称有待进一步规范

从文献高频关键词分析和聚类分析结果可见，与效率相关的关键词有6个，分别是运行效率、工作效率、运营效率、服务效率、病床工作效率、技术效率；通过对文献进一步分析发现，这6个效率相关关键词存在一定的交叉和相关性，由于对不同效率名称缺乏有效的界定，很多文章将效率名称混淆。依据不同效率研究方法对效率进一步区分：病床工作效率包含床位周转次数和床位使用率2个重要指标，是考察医院资源利用效率的关键^[35]；工作效率多是对办公室工作效率、病床工作效率、职员工作效率或药房工作效率的研究，研究对象相对局限。医院运行效率、医院运营效率、医院服务效率相关研究的方法和结论大多集中在对技术效率的研究。^{[3, 36-38]}依据成本效率的概念，成本效率应为技术效率与配置效率的协同效果，但近年来的多数研究对效率名称和边界划分不清、表述不精确，存在用技术效率代替成本效率的现象，导致不同文献的研究结果可对比性相对较差，研究方法和研究结论的科学性和有效性难以很好的测量，影响研究成果的准确性和实际应用价值。因此，效率相关概念名称及适用范围亟需进一步规范。

3.2 研究内容相对局限

研究内容方面多集中在技术效率层面，对配置效率的研究相对较少，这与董四平等人^[5]的前期研究结果一致，配置效率反映了实际成本和最小成本之间的距离^[39]，在生产率研究中配置效率变化的影响需要得到合理的解释，才更加有利于效率的系统提升和资源的合理配置。^[40]但是，相对技术效率，配置效率需要考虑投入指标的价格信息，可以让决策者在确定相应的生产行动时，有效运用价格因素。在现阶段的政策环境下，不同类型不同级别的医院筹资渠道和所占比例各有不同^[41]，医院投入指标价格无法完整获得，因此配置效率无法准确测量，这对于医院成本效率研究成果的真实性和有效性影响较大，亟需通过医院精细化管理，提高投入指标的可测量性，进而改善公立医院资源配置水平，促进公立医院整体效率的提升。

3.3 研究方法相对集中

一方面，我国医院成本效率研究方法多聚焦于DEA。由表 1分析得出核心关键词14个，其中与研究方法相关的有3个，分别是数据包络分析、malmquist指数和DEA；由图 2关键词聚类分析结果可发现，关于研究方法的聚类有两个，分别是数据包络分析、malmquist指数；DEA为数据包络分析的英文简写，malmquist指数模型为在应用DEA方法分析成本—效率过程中常用的动态效率分析模型。^{[42, 43]}虽然在病床工作效率中涉及了“归一分析法”，然而该方法多应用在分析和规范医院病床工作效率指数^[44]，对于测量医院整体工作效率具有一定的局限性。技术效率所包含的关键词中除了数据包络分析外，还包含随机前沿分析(SFA)，但该方法相关的文献数量较少。在对DEA和SFA两种效率测量方法进行内容分析后，发现两种效率测量方法都有其适用范围和局限性, 无法满足此类研究的所有需求。

另一方面，我国DEA的研究模型相对单一。研究者多是针对某个年份或者某几个年份的效率情况开展评价并比较不同年份的变化情况，且文献多以描述性统计分析为主，少数文献应用了分析模型，如两阶段模型、三阶段模型、Tobit回归模型等。^{[13, 45-47]}相比之下国外成本效率分析模型较多，以DEA研究方法为例，国外除对传统DEA模型进行bootstrap纠偏处理外，还有学者应用DEA congestion模型、DEA多因素效率模型、多目标优化模型等模型。^[5]可见，近五年来虽然我国有些研究者在模型多元化和数据纠偏方面有些尝试^[48-51]，但总体上看国内医院效率DEA研究与国际研究尚存在较大差距。

3.4 研究样本有待进一步扩展

从关键词共现分析结果可见，当前学者关注较多的研究对象分别为公立医院、县级公立医院、中医医院，这个结果一方面与本文的文献检索范围相关，另一方面，对于县级公立医院和中医医院研究力度加强可能与当前卫生体制改革的大方向相关。对文献进一步研究发现，近年来关于医院成本效率大部分研究局限在某家医院或某个区域，样本量相对较小，个别有针对国家或地区整体效率研究的文献数据来源多为《中国卫生(健康)统计年鉴》或《中国统计年鉴》^[52-54]，数据来源相对单一，且《统计年鉴》多为整体性数据，在具体内容研究方面较为受限。随着“互联网+医疗健康”理念的提出，信息技术日新月异，健康医疗大数据已经成为一笔新的宝贵资源。如何通过有效的统筹资源，打破医院之间、区域之间医疗数据的壁垒，在保证数据安全的前提下实现数据资源共享，进而开展大范围、大规模、大样本研究，是当前行业普遍关注的话题。^[55-57]在医院成本效率研究方面，开展大样本研究，扩大研究的深度和广度，可以使研究结果更具说服力和可操作性，进而更好的为政策决策提供依据。

3.5 研究成果指导意义不足

从高频关键词分析结果可以发现两个与管理相关的关键词，即医院管理和财务管理，可见管理水平是医院成本效率的关键影响因素。对文献进一步分析发现，文献大多集中在对医院成本效率的分析和测量方面，很多文献提出了研究对象存在效率低下、无效率或效率降低等问题，但是对于问题产生的原因多是在讨论中作以简单的猜测性描述，对于导致医院效率低下的影响因素缺乏系统全面的分析。例如很多研究者意识到医院的效率低下可能与管理水平相关^[58-59]，但是对于管理水平对成本效率的影响程度缺乏系统分析，对于如何解决效率低下问题缺乏实际案例研究，研究结果借鉴和指导意义不足。

4 结论与建议

对比分析本次综述与5年前本研究团队的综述结果，可以发现，近五年来国内关于医院效率的研究，无论是从研究目的、抽样方法、样本量大小、数据分析方法，还是从研究结果解释、政策建议方面，都存在严重的路径依赖，创新性相对不足。在今后关于我国医院效率的研究中，应从以下几方面加强：一是在研究目的方面应以研究成本效率(综合效率)为出发点，兼顾配置效率和技术效率的研究，从两方面进行效率的测量与评价；二是在抽样方法和样本量方面，要开展跨省市的多中心、大样本研究，监测评估全国医院效率情况，为医改效果评估、公立医院绩效考核等奠定工作基础；三是评价方法方面应该紧跟国际关于医疗效率评价的最新进展，引入最新的评价方法和测量模型；四是在结果解释方面，应同时开展效率影响因素的实证研究，例如通过测量医院管理水平来验证该因素对技术效率的影响；五是在政策建议方面，能够提出改善配置效率的医疗服务价格改革政策建议，并结合医院工作实际提出改善医院技术效率的管理实践干预措施。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。