1 背景

英国在2011年由英国国家医疗服务体系(National Health Service, NHS)牵头成立了癌症药物基金(Cancer Drugs Fund, CDF)，该基金致力于帮助癌症患者更快获得并使用创新药。^[1]该基金的成立大大缩短了癌症患者获得创新药治疗的等待时间，也极大降低了患者负担，使大量患者受益，在提高癌症创新药品及创新技术可及性方面起到一定积极作用。

和英国类似，中国随着老龄化程度加深，癌症发病率和死亡率不断上升。为此国家采取了多项卫生政策提高创新药可及性和可负担性，通过降税和医保集中谈判极大减轻了患者负担。但处于专利期的多种癌症治疗药物费用昂贵，基本医疗保险基金可持续性存在风险。如何在加快创新药准入、遴选成本效果更好的药物纳入基本医保支付，同时防范基本医保预算超支，兼顾医疗效率和社会公平，成为亟待解决的关键难点。

英国CDF运行已近9年，在改革过程中多次遇到筹资难题、预算严重超支、纳入药物成本效益争议大、影响NHS支付公平性等诸多问题，并针对问题进行了持续管理优化。英国CDF持续改革中面临的困难、经验及教训，对我国应对创新药准入带来的医保及财政资金压力，具有现实的借鉴价值。本文通过文献梳理和政策分析，对CDF成立后的历史沿革，现阶段CDF的药品评估流程和预算资金管理办法，CDF改革历程中的优化管理策略进行梳理研究，并提出中国癌症创新药准入及管理政策制定的相关建议，以供相关决策及研究参考。

2 CDF历史沿革

英国政府于2011年设立了CDF，用于支付部分癌症创新药，CDF由NHS联合国家卫生和临床技术优化研究所(National Institute of Health and Clinical Excellence, NICE)及药品生厂商等联合成立。CDF初始资金约2亿英镑，主要针对部分在NICE评估中未获得推荐纳入NHS支付的癌症创新药。部分癌症创新药因证据不充分或增量成本效果(ICER)在可接受支付阈值之外，但疗效预期较好、临床急需，或者因为患者没有更好的替代药物，为了满足部分患者尽快使用创新药物，减轻患者的经济负担，临时被纳入CDF进行支付，作为进一步评估的过渡期，经过进一步使用评估后，决定是否纳入NHS支付。

但随着CDF项目推进，患者和纳入药物均出现较快增长，CDF的资金开始面临严重超支和社会公众对医疗效率和公平性等争议。在诸多压力下，CDF经广泛收集意见和建议出台了一系列改革措施。包括2014年重建准入退出机制，对已纳入支付药品启动再评价，增加成本效果等新的模型指标作为价值判断依据，将再评价不具有成本效果优势的药品及时退出支付清单。^[2]2016年采用CDF管理准入协议管理办法(managed access agreement)(图 1)。^[3]

改革后的CDF管理权重新纳入NHS的部署，评价标准重回NICE的评估体系中，同时在资金预算管理、动态管理机制、审批流程规范等方面做出具体安排，以应对旧版CDF在基金预算超支、准入标准不明和退出机制缺失等方面的问题。^[4]2017—2018年间，CDF总计支出约2亿英镑，大幅低于预估的3.4亿英镑，一定程度上缓解了CDF基金持续预算超支的压力。^[5]

3 改革后CDF的药品评估流程和预算资金管理

新版CDF协议重回NICE的评估体系，根据评价结果形成3类评审意见：“推荐(Yes)”、“不推荐(No)”和“CDF内有限推荐”。获得“推荐”意见的药品可直接进入NHS的支付目录；获得“不推荐”意见的药品因价值不足，直接退出CDF支付清单；获得“CDF内有限推荐”的药品，则被评审专家组认为虽具有一定价值，但药品临床证据尚不充分，需要在使用中继续收集相关证据后再评估。因此有限推荐药品获得CDF2年支付的过渡期，在此期间被重新评估。^[6]改革过渡期结束后，所有进入CDF支持范围的药品都需要经过标准的评估流程。

3.1 CDF的药品评估流程

根据CDF的评估指南^[7]，评估流程包括以下几个环节：主题遴选、证据提交预案发布、证据提交、证据审查和评审过程(图 2)。

3.1.1 主题遴选

多数评估主题遴选由国家健康研究所(National Institute for Health Research, NIHR)完成。厂家在药品上市20个月前和新增适应症15个月前，向NICE提出评估申请。评估对象优先考虑以下情况：1)是否对NHS有重大健康收益？2)是否对相关健康政策有重大影响？3)是否对NHS资源配置有重大影响？4)在全国范围内使用是否违背相关法条规定？5)NICE是否可以通过发布国家指南来增加药品价值？利用现有临床、卫生经济学证据得到的结论是否充分，能够不引起争议？

3.1.2 证据提交预案发布

确定评估主题以后，NICE会根据该项技术特征列出证据提交预案，预案用以指导评估证据提交，内容包括技术适宜人群、参比对象、潜在患者亚组、健康结局指标、特殊问题(如伦理问题、平等性)等要素。预案完成后，NICE会识别并组织利益相关者，举行专题研讨会，共同商议修改或调整预案内容，明确范围界定细节，形成证据提交预案终版。

3.1.3 评估过程

(1) 证据提交。在开始评估之前，厂商能够与NICE沟通范围预案的细节，明确证据提交的具体要求，并获得协议签订的官方建议。所有证据需要按照NICE公布的证据提交预案进行组合，如果厂商准备提交卫生经济学模型作为支持材料，则应告知相应的操作软件，并允许该模型能够进行验证和调试。

(2) 证据审查。NICE内部将组建证据审查小组和技术小组。证据审查小组分析厂商递交的证据，测试材料中模型的稳定性和结果的准确性，完成该技术的临床效果和成本效益的分析报告。其后技术小组会参考这份报告，同时征询相关专家意见，形成一份技术报告，内容包括：证据审核结果、技术概括性评论、技术改善建议、NICE决策过程的建议等。报告会反馈给厂商，指导降低证据结果中的不确定性，同时与其他文件一起作为评审参考材料。

3.1.4 评审过程

评审过程以评审会议的方式进行，包括两部分。第一部分为公开会议，由NICE组建的评审委员会和利益相关者共同参与。NICE以技术报告为基础向评审专家和其他与会人员介绍待评审技术，并鼓励临床专家、NHS专员、患者等利益相关者提问和质询，厂商代表做解答。第一部分不会讨论涉密内容，其后会方要求公众、媒体以及包括临床专家、NHS专员在内的利益相关者离场，举行第二部分闭门会，会上将审议保密商业信息并形成推荐建议。推荐建议及结果将在7日后向公众发布，并同时发布在NICE的官方网站上。

3.2 改革后CDF的资金预算管理

2016年改革后，新版CDF预算由NHS结合当年总体卫生保健需求和保障重点制定，CDF遴选药物清单仅涉及癌症治疗药物，包括一些放射性治疗药品。一些癌症治疗药物，如获得关税补偿、激素类、放射性治疗技术及医疗设备，则均不会被纳入CDF遴选范围。CDF年度预算包括以下几个部分：管理准入协议内药品；临时资金(interim funding)；CDF超说明书药品(Off-label Cancer Drug Indication)；行政支出等。^[8]

3.2.1 获得“CDF内有限推荐”药品纳入管理准入协议

为了确保癌症患者能够尽快从新药中受益，获得“CDF内有限推荐”建议的药品能够与CDF协商签订管理准入协议，协议签订后CDF开始对该药费用进行补偿，补偿价格为协议中商定的保密价格。根据协议有药品生产商对基金超支部分进行分担，且金额不设上限。协议同时包括数据收集协议和预算风险分担协议。数据收集协议是用于评估需要的数据规范和要求，基于药品特性及患者、专家意见，由NHS、NICE、生产商等共同协商制定。协议对服务规范和数据质量提出要求，所有诊疗服务需配备电子处方系统。一方面，使用电子处方能够减少与处方、药品供应、储存管理有关的错误，减少药物浪费；另一方面，电子处方能够支持系统性抗癌治疗(Systemic Anti-Cancer Therapy, SACT)数据收集^[9]，使评估充分使用临床真实世界数据。预算风险分担协议由NHS与厂商协商形成保密价格，同时涵盖超支风险分担比例及具体支出控制办法。

CDF主要通过以上办法在药品临床使用过程中规定疗效指标、数据标准和服务规范，帮助评估实施及决策者进行总体把握，对超支风险进行控制和调整支付政策。

3.2.2 临时资金和现有CDF药物超说明书用药

获得“推荐”建议的药品生产商可以向CDF申请临时资金，申请通过后药品将立即供应给患者。临时资金补偿比为推荐价格的100%，用以支付药品退出CDF进入NHS常规报销的过渡期费用。CDF药物超说明书用药支付机制与新药机制类似，也需要通过相应评估流程，获得推荐建议后，申请预算补偿。

3.2.3 CDF行政支出

行政支出一般设定为预算的2%，为专业运营团队支付管理费用。CDF运营团队工作包括：准入协议制定、审核，支付周期执行进度，支出审查和财务报告。此外，NHS作为上级部门也会对运营机制进行持续审查，评估运行情况，及时调整风险环节，保障基金平稳运行。

4 CDF改革历程中的经验借鉴 4.1 CDF改革历程中的波折和经验

CDF作为癌症创新药专项基金，普遍受到了癌症患者群体的支持，但同时也遭到了一些专家学者和民众的质疑。评估显示，CDF初期支付的药物临床效益较差，仅有42%达到了美国临床肿瘤学会(ASCO)价值评价推荐标准^[10]，仅18%达到欧洲医学肿瘤学会(ESMO)价值推荐意见要求^[11]；此外纳入CDF支付的药物往往因为价值证据始终不充分，引发广泛争议。有观点认为CDF造成了卫生保健资金的浪费，降低了国民总体健康水平，减少其他患者的健康机会，给NHS医疗服务供给带来新的不平等。^[12-13]此外，CDF准入药物在使用过程中未能同步提供真实世界研究数据，缺乏对药品疗效的评价，削弱了NHS对药品进一步议价的能力。^[14]

以上是CDF在历次改革过程中出现的问题，NHS历经数年、数次政策修正和管理办法调整，其中经验教训值得我国借鉴。^[15]

4.2 对我国医保癌症创新药准入及管理政策的建议 4.2.1 建立多方筹资机制成立专项癌症基金

在中国现有老龄化和癌症患者数不断攀升压力下，医保基金赤字风险增加，应综合我国现有发展中国家支付能力，应设计可负担、可稳定运行的多元筹资癌症创新药物基金。为了加快癌症创新药纳入报销，减轻癌症患者家庭负担及增加创新药品可及性，建议在基本医疗保险基金以外，成立多元化筹资途径的癌症基金，或发展商业保险作为辅助支付途径，以缓解基本医保在癌症治疗的压力。

对一些证据不充分、成本效果不明确、但临床急需药物，在纳入基本医保支付前，通过建立过渡期使用试点或临床医学中心有限范围内支付，同时做好预算风险分担协议，使用临时癌症专项基金支付，在试点临床使用的同时收集新的价值证据，经临床再评估，给出评审推荐意见。

4.2.2 使用HTA工具筛选创新药

国际多项经验表明，通过建立完善的卫生技术评估(HTA)体系，利用药品临床综合价值评估工具及方法，遴选成本效果好、预算影响可控的癌症创新药纳入基本医保，有利于提高基金使用效率，防范基金预算超支风险。从国家层面建立创新药价值评价指标体系及方法流程，展开药品价值综合评估，有利于形成科学规范的支付标准，实现价值购买和患者群体健康收益最大化。

4.2.3 充分利用药品使用真实世界数据进行使用后再评价

药品真实世界数据，可以弥补早期上市审批中RCT有限证据的不足，补充药品在实际使用中不同亚组患者、不同使用场景、长期用药等情况下的效果及不良反应、疾病负担等信息。真实世界证据是医保准入、报销及预算管理中重要的决策依据。在实际评价过程中，真实世界数据收集需要建立跨部门、多中心、持续、完整、标准化信息系统。实现真实世界证据的汇总和梳理，需要整合目前卫健、财政、民政和医保等管理部门的健康大数据，实现数据共享，同时需要培育大数据、人工智能在内的多学科专业队伍从事用药分析、数据挖掘、生存分析及因果准则等内容。

4.2.4 设计合理的基金预算风险分担管理协议

现阶段我国医保基金管理主要包括总额控制、DRGs、按病种、按项目支付方式，距离实现按价值支付仍有较大差距。实现医保的价值购买，需要在充分获取药品价值证据基础上，探索建立以健康结果为导向、根据循证证据动态调整报销政策，灵活运用基于财务的协议(量价协议、使用上限)，基于疗效协议(按证据发展支付、按时间节点支付、按疗效支付)，增值配套协议(配套赠药及折扣、产品)等多种风险分担协议，在提高癌症创新药可及性的同时，维护医保基金稳定运行。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。