1 背景

高血压(患病率142.5‰)和糖尿病(35.1‰)作为我国患病率最高、最常见的2种慢性病^[1]，已成为我国重大公共卫生问题。高血压和糖尿病防控的关键在于健康管理，而主体是患者和基层医疗机构。基层医疗机构能否把好高血压和糖尿病防治的第一关口，是我国能否有效防控高血压和糖尿病及其并发症的关键。^[2]服务能力和服务质量是确保基层医疗机构有效防控高血压和糖尿病的前提；而药物，尤其是基本药物配备充分、可获得性较好是体现基层医疗机构服务能力和服务质量的基本要素之一。

已有研究发现基层医疗机构药品配备不足，难以满足患者的用药需求，导致许多患者越过基层到大医院就诊，背离分级诊疗的目标。^[3-5]也有研究分析了基层医疗机构高血压和(或)糖尿病治疗基本药物的采购和使用情况^[6-7]，其中一项分析陕西省采购平台的数据但并未分析单个基层医疗机构的配备情况，另一项研究则是江苏省基层医疗机构患者和医务人员对基本药物配备使用的主观认知。目前已有文献对基层医疗机构高血压和糖尿病治疗基本药物配备和可获得情况的研究不足。

2018年新修订了基本药物目录，其中高血压和糖尿病基本药物发生了哪些变化？这些基本药物在基层医疗机构的配备和可获得情况如何？高血压和糖尿病治疗基本药物的配备对患者的健康管理有何影响？这些问题值得研究。

2 资料与方法 2.1 资料来源

本文从东、中、西部地区分别抽取2省，在每省按照经济发展水平好、中、差分别抽取2个设区市的所有基层医疗机构，共抽取6省36个设区市的1 909家乡镇卫生院和534家社区卫生服务中心。基于“优质服务基层行”活动申报系统，收集2018年度所有抽样基层医疗机构2018版基本药物目录降压和降糖基本药物的配备和可获得情况以及基层医疗机构的服务人口、卫生人员数、诊疗人次、高血压和糖尿病患者健康管理情况等数据。

2.2 研究方法

将所有数据整理后，通过stata 15.0进行分析，数值变量进行t检验或方差分析，分类变量进行卡方检验。

2.2.1 关键指标定义 3 结果 3.1 降压基本药物配备和可获得情况分析 3.1.1 降压基本药物概况

根据《中国高血压基层管理指南》(2014年修订版)(以下简称《高血压指南》)，2018年版基本药物目录中用于降压治疗的药物共28种，主要分布在4个分类中(表 1)。其中抗高血压药分类中共有19种，相对于2012年版目录(14种)，有12种保持不变，包括：卡托普利、依那普利、缬沙坦、硝普钠、硫酸镁、尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、比索洛尔、吲达帕胺、酚妥拉明和哌唑嗪；新增7种，包括：赖诺普利、缬沙坦氨氯地平、非洛地平、左氨氯地平、拉贝洛尔、乌拉地尔和波生坦；删除2种，即复方利血平和复方利血平氨苯蝶啶。利尿药、抗心绞痛药和抗心律失常药三个分类中用于降压治疗的基本药物在2012和2018两版目录中没有变化。

3.1.2 基层医疗机构降压基本药物可获得情况分析

乡镇卫生院和社区卫生服务中心降血压治疗基本药物可获得率在10%以下(即不足10%的机构能提供某种药物)的分别有7种和6种，其中6个品种是相同的，乡镇卫生院比社区卫生服务中心多地尔硫卓。对配备率低的降压药进一步分析发现，波生坦和乌拉地尔不在《高血压指南》中列出的我国常用降压药物范围内；哌唑嗪、拉贝洛尔则不在《高血压指南》中列出的基层医疗机构常用降压药范围内；拉贝洛尔、乌拉地尔、波生坦和赖诺普利是2018版基本药物目录新增品种。

乡镇卫生院和社区卫生服务中心可获得率50%~80%的降压药均有6种；可获得率80%以上的降压药则分别有3种和5种，社区卫生服务中心较卫生院多出非洛地平和左氨氯地平。基层医疗机构可获得率较好(50%以上)的降压药除螺内酯和呋塞米外，均为《高血压指南》中推荐的基层常用降压药。

从乡镇卫生院和社区卫生服务中心降压药可获得率对比来看，氨苯蝶啶、呋塞米、卡托普利、尼群地平、普萘洛尔、氢氯噻嗪在乡镇卫生院可获得率优于社区卫生服务中心，其他降压基本药物社区卫生服务中心可获得性更好(表 2)。乡镇卫生院和社区卫生服务中心降压基本药物平均可获得率分别为37.88%和44.08%，社区卫生服务中心降压基本药物可获得情况更好，差异有统计学意义(t=-3.224, P=0.003)。

3.1.3 基层医疗机构降压基本药物配备情况分析

从配备的降血压基本药物品种数来看，乡镇卫生院和社区卫生服务中心配备情况有所不同，社区卫生服务中心配备情况相对较好，差异有统计学意义(χ²=89.27，P=0.000)。如乡镇卫生院和社区卫生服务中心配备10~15种抗高血压基本药物的机构占比均最高；但社区卫生服务中心配备16种及以上降血压药物的机构占比比乡镇卫生院高10个百分点；而乡镇卫生院配备7~9种降压基本药物的机构比社区卫生服务中心高10个百分点(表 3)。

3.2 降糖基本药物配备和可获得情况分析 3.2.1 降糖基本药物概况

2018年版基本药物目录中，糖尿病治疗基本药物共15种，相对于2012年版目录(6种)，有6种保持不变，包括：胰岛素、二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲和阿卡波糖；新增9种，包括：利格列汀、利拉鲁肽、达格列净、西格列汀、格列喹酮、吡格列酮、甘精胰岛素、瑞格列奈、格列齐特。另外，中药消渴丸也是《国家基层糖尿病防治管理手册(2019)》的推荐的降糖药。

3.2.2 基层医疗机构降糖基本药物可获得情况分析

乡镇卫生院和社区卫生服务中心糖尿病治疗基本药物可获得率低于10%的分别有4种和3种。对可获得率低于10%的糖尿病治疗基本药物分析发现，利格列汀、利拉鲁肽、达格列净和西格列汀均为2018年基本药物目录新增品种。

乡镇卫生院和社区卫生服务中心可获得率较好(50%以上)的糖尿病治疗基本药物分别有4种和8种，乡镇卫生院为二甲双胍、胰岛素、消渴丸和格列吡嗪，而社区卫生服务中心还有甘精胰岛素、瑞格列奈、格列美脲、格列齐特和阿卡波糖。除格列本脲、格列齐特和甘精胰岛素外，其他5种可获得率较高的降糖药均包括在2012版和2018版基本药物目录内。社区卫生服务中心和乡镇卫生院糖尿病治疗基本药物配备率排名第一位的均为二甲双胍，配备率分别为94.45%和96.07%。

社区卫生服务中心16种降糖基本药物可获得率均高于乡镇卫生院，乡镇卫生院糖尿病治疗基本药物平均可获得率为33.00%，社区卫生服务中心可获得情况更好，为47.21%，差异有统计学意义(t=-4.404，P=0.001)(表 4)。

3.2.3 基层医疗机构降糖基本药物配备情况分析

从配备的降糖基本药物品种数来看，乡镇卫生院和社区卫生服务中心配备情况有所不同，社区卫生服务中心配备情况相对较好，差异有统计学意义(χ²=284.603，P=0.000)。如乡镇卫生院配备降糖药数量在3种及以下和4~6种的机构占比较高，分别为28.65%和41.96%；而社区卫生服务中心配备7~9种和10种及以上的机构占比较高，分别为31.09%和30.71%(表 5)。

3.3 影响高血压和糖尿病治疗基本药物配备的单因素分析

从表 6、表 7可以看出，基层医疗机构高血压和糖尿病治疗基本药物的配备均受到服务人口、卫生技术人员数量、医师数、总诊疗人次和高血压/糖尿病诊疗人次的影响，且有统计学意义。服务人口越多反映医疗服务潜在需求越大；卫生技术人员越多表明基层医疗机构规模越大；而执业(助理)医师数则直接反映基层医疗机构的医疗服务能力；年诊疗人次及诊治高血压或糖尿病人次数则反映了直接医疗服务需求。除降压药0~3种和4~6种分组外，这些因素都对降压药和降糖药的配备种数有正向影响，即规模越大、服务能力越强、医疗服务需求越多的基层医疗机构高血压和糖尿病治疗基本药物的配备率越高。

3.4 基本药物配备情况对高血压和糖尿病患者管理的影响

降压基本药物配备率越低的基层医疗机构高血压患者的管理率也越低，且差异有统计学意义。随着配备降压药品种数的增加，高血压患者规范管理率并没有相应增加，且组间差异无统计学意义。降压基本药物配备情况越好血压控制率也大致呈改善趋势(除配备3种及以下降压药)，但差异无统计学意义(表 8)。

糖尿病治疗基本药物配备情况与糖尿病患者管理率大致呈正向相关(除配备7~9种降糖药外)，且差异有统计学意义。糖尿病治疗基本药物配备品种数越多，糖尿病患者规范管理率和血糖控制率反而越低，且差异有统计学意义(表 9)。

4 讨论 4.1 基层医疗机构降压和降糖基本药物可及性

文中用药物可获得率和药物配备率两个指标分别从某种药物在基层医疗机构的可获得情况和某个基层医疗机构配备的药物品种数两个维度对基层医疗机构降压和降糖基本药物的可及性进行了分析。从可获得率来看，可获得率较好(50%以上)^[8]的降压和降糖基本药物分别仅占33.3%和25%，社区卫生服务中心的情况稍好，分别为40.7%和50%，这说明超过一半的降压降糖基本药物在基层医疗机构的可获得情况较差。从具体药物的可获得率看来，最常用的药物可获得率也未达到100%的。如《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》表明，二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药，如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。但文中分析发现，尽管二甲双胍是基层医疗机构可获得率最高的糖尿病治疗基本药物，但有5%左右的基层医疗机构无法获得该药物。从配备情况来看，基层医疗机构高血压和糖尿病治疗基本药物配备不够充分，部分基层医疗机构配备的降压降糖基本药物品种数量较少，如近1/3的乡镇卫生院配备的降糖基本药物不足3种。

4.2 多因素影响基层医疗机构降压和降糖基本药物的可获得率和配备率

基层医疗机构降压、降糖基本药物可获得性一方面受到基层医疗机构药物配备政策影响，另一方面受到糖尿病和高血压防治指南的影响。2009年新医改要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。此后，基层医疗机构开启全面配备使用基本药物的时代。后来，由于基层医疗机构仅配备基本药物难以满足患者需求，影响双向转诊，2014年《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》(国卫药政发〔2014〕50号)放开基层医疗机构配备使用基本药物的限制，允许从医保药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品。虽然取消了基层医疗机构全部配备使用基本药物的规定，仍强调实施基本药物为主导的“1+X”用药模式，并要求各省确定国家基本药物在公立医疗机构药品配备品种、金额的要求。大多省份都出台了相应的政策文件对基层医疗机构配备使用基本药物的品种数(和/或金额)进行了规定，如河北要求品种数不低于90%，贵州、安徽(金额)、江西(金额)不低于70%，吉林、四川不低于55%，江苏、山东不低于50%。文中分析的是2018版基药目录在2018年的可获得情况，当时新的基药目录刚发布尚未实施，各地执行的仍是2012版基药目录，2018版目录新增的降压降糖药在2012版目录下属于非基本药物。受基层医疗机构基本药物配备政策的影响，新纳入2018版基本药物目录的降压降糖基本药物在基层医疗机构的可获得率较低。除基本药物配备政策外，文中的分析显示，高血压和糖尿病诊疗指南也对药物的可获得率有一定影响。如不在《中国高血压基层管理指南(2014)》和《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》推荐药物范围内的降压降糖基本药物可获得率较低(低于10%)，这恰好体现了基层医疗机构的用药规范和习惯。

从基层医疗机构之间对比来看，服务人口少、医疗服务需求低、服务能力不足的基层医疗机构高血压和糖尿病治疗基本药物配备的品种数也相对较少。规模小、医疗需求不足的基层医疗机构药品流通缓慢，药物配备成本随之增加，基层医疗机构会相应减少配备的品种。基层医疗机构的医疗服务收入用于人员激励受到限制，多劳不能多得，基层人员积极性不足，基层医疗机构的医疗服务有一定的萎缩，再加上基层机构往往规模小，这都造成基层医疗机构降压降糖基本药物配备率偏低。^[9]另外，其他研究也表明由于基层医疗机构用药需求量有限，且相对分散，生产配送企业的配送意愿较低，尤其是偏远地区基层医疗机构更是如此，造成药物配备率低。^[10]

4.3 基层医疗机构降压和降糖基本药物可及性不足可能影响高血压和糖尿病的防治及分级诊疗

文中分析显示，基本药物配备率高的基层医疗机构高血压和糖尿病患者的管理率更高。这说明配备率高的基层医疗机构通常规模更大，医疗服务能力更强，能满足高血压和糖尿病患者医疗服务需求，进而能吸引辖区高血压和糖尿病患者到基层医疗机构接受医疗服务和健康管理。简言之，配备必要的药物是引导高血压和糖尿病患者留在基层的第一步。但文中的分析也表明基本药物配备率对高血压和糖尿病患者规范管理率和血压、血糖控制率的影响不确定。因为规范管理率和血压、血糖控制率是反映高血压和糖尿病患者健康管理效果的指标，是在“将患者管起来”的基础上提出的“将患者管好”的更高目标。显然要“将患者管好”，除要求基本药物配备较好外，还需要其他条件的支撑。

一直以来，我国试图实施分级诊疗，由基层医疗机构负责常见病、多发病患者的诊疗。医疗服务需求下降和基层服务能力减弱两个因素互为因果，不断恶化，表现在药物方面就是药物的需求降低、配备不全进一步加剧。^{[9, 11]}由于配备的药物品种少，部分从大医院下转患者的用药需求可能得不到满足，迫使患者离开基层到更高级别的医疗机构寻求服务，长远来看不利于分级诊疗。^[12]常用药物配备不足势必影响基层医疗机构开展高血压和糖尿病的防治，造成高血压和糖尿病防治水平的差异化，也会导致患者形成基层医疗机构服务能力差的刻板印象。

5 建议 5.1 改进基层医疗机构降压和降糖基本药物可及性，将高血压和糖尿病患者留在基层

药物合理配备使用是医疗机构服务能力的基本内涵之一。确保降压降糖基本药物在基层医疗机构较好的可获得性和保障基层医疗机构降压降糖基本药物较高的配备率是吸引高血压和糖尿病患者留在基层的前提。我国高血压和糖尿病患者有3亿多人，其中大多数患者可以在基层医疗机构完成健康管理和治疗，实现医疗服务和基本公共卫生服务的医防融合以及分级诊疗，患者可以享受更为便捷的服务和更低的价格、更高的报销水平，卫生系统的效率和群众满意度得以提高。

5.2 基本药物目录与高血压和糖尿病防治指南应更好地衔接，以提高药物的可获得率

在影响基层医疗机构降压、降糖基本药物可获得率的诸多因素中，改进基本药物目录和高血压、糖尿病基层防治指南的衔接是最容易实现的。由于两者之间未充分衔接，高血压和糖尿病基层防治指南中推荐的部分药物未包括在2018版基本药物目录范围内。再加上基层用药政策的限制，使得部分基层医疗机构的降压和降糖药配备率较低，部分常用药在基层医疗机构的可获得性较差。随着药物的不断更新换代，新的价格合理、疗效更好、副反应更少的药物会逐渐得到医生和患者的信任和使用，并进入基本药物目录及高血压和糖尿病防治指南中，而进入目录和指南又会推动药物得到更多的使用，这是一个螺旋上升推进的过程。基本药物目录和指南更好地衔接能推动这一过程的发展，提高基层医疗机构的药物可获得率。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。