2009年国家启动新一轮医改，2011年广东省印发了《关于简政强镇事权改革的指导意见》，要求实行“简政强镇事权改革”，在整合重组的基础上参照市辖区调整为分级管理体制。2014年以前，广东省某市社区卫生服务中心由上级医疗机构托管，但为了保证医院创收，上级医疗机构不再注重对公共卫生服务投入和发展。为补齐公共卫生服务短板，推动公共卫生服务建设，该地政府将“促进社区卫生服务中心实体化”写入政府工作报告。2014年广东省某市镇级医院取消了对原有的基层医疗卫生机构的托管，使社区卫生服务中心进行独立的实体化建设，履行“六位一体”职能。由于该市是我国不设辖区的地级市之一，镇区二级医疗机构的规模和医疗服务能力相当于市二级医疗机构的规模和服务能力，主要承担镇区内常见病、多发病和部分疑难复杂疾病的诊疗救治任务。取消托管前，上级医疗机构管辖镇区内一定数量的社区卫生服务中心，实现行政管理、部分业务管理及财务审批。

托管作为整合型医疗服务的一种形式，在现有研究中，主要是对被托管医疗机构进行经济效益评价，鲜有对社区卫生服务中心托管前后的上级医疗机构进行效率评价。^[1-3]但是在国家鼓励医联体建设的背景下，部分上级医疗机构担心对社区卫生服务中心进行托管后，医院效率会受到影响，目前也尚未有研究表明效率值是否有变化。^[4]医疗资源的有限性使得各医疗机构在保证医疗质量的前提下必须强调医疗服务效率。但在当前研究中，国内外学者在运用数据包络分析进行效率评价选择指标时较少考虑医疗质量指标^[5]，医疗服务质量持续改进和医疗效率是医疗机构改革的经典话题，因此，对医疗机构进行效率评价时有必要考虑医疗服务质量。基于上述分析，本研究将运用SBM-Undesirable模型和Malmquist模型测量社区卫生服务中心托管前后上级医疗机构的运行效率。同时将医院医疗质量指标作为非期望产出指标纳入到模型中，并结合不同医疗机构医疗服务覆盖范围与疾病诊疗类型，运用罗默指数调整出院人次作为产出指标，以期更加科学客观地进行效率评价，从而更好地对比取消托管前后各上级医疗机构的效率变化情况。

1 资料与方法 1.1 资料来源

2014年广东省某市二级以上公立医疗机构取消了对社区卫生服务中心的托管，基于对各镇区的覆盖性和样本医院同质性考虑，本研究选取该市20家二级公立医院(镇区的龙头医院)作为样本医院。考虑到政策实施的时间问题，且在2017年部分医疗机构开始建设紧密型医疗联合体，这一政策对医疗机构的效率会有一定的影响。因此，该研究仅对比政策实施前后2~3年的效率变化情况来衡量取消对社区卫生服务中心托管这一政策对上级医疗机构效率的影响。通过现场调研及二手数据收集、结合该市《卫生统计年鉴》及相关资料，整理样本医院2012—2016年人力资源、物力资源、诊疗服务量及医疗经营状况方面数据等。在2012—2016年期间，该市医改政策、医保政策基本一致，未出现大方向变动，故对样本医院的影响不大。

1.2 研究方法 1.2.1 评价指标选择

通过对国内外有关评价指标的文献研究^[5-7]，考虑模型指标纳入原则：其投入指标必须涵盖医院主要的医疗卫生投入资源，产出指标必须符合样本医院(Decision Making Unit, DMU)的管理目标，且符合投入指标与产出指标数量关系及指标数量与DMU数量关系，在此基础上综合当前国内外研究较少将医疗质量指标纳入效率评价模型中的研究现状。本研究选取执业医生数、注册护士数、实际开放床位数作为投入指标，将总诊疗人次数、经RCI调整后的出院人次数和医疗质量指标作为产出指标(表 1)。其中，医疗质量指标综合考虑了样本医院的医疗纠纷数、不良事件数和感染人数，该数据主要是在调研中由各样本医院根据医院自身情况上报得到。

由于不同医疗机构的功能定位和诊疗疾病的复杂程度不同，运用罗默指数(Roemer Index)^[8-10]对产出指标进行调整，得到经过病种复杂程度调整后的出院人次数作为产出指标，其测算公式如下：

其中，ALOS_i表示i医院的平均住院天数，OCC_i表示i医院床位利用率，OCC_s表示平均床位利用率。利用RCI调整各医院出院病人数，EPat_i表示根据疾病复杂程度调整后的出院人数，Pat_i表示实际出院人数。测算公式为：

1.2.2 基于投入导向的SBM-Undesirable模型

数据包络分析(Data Envelopment Analysis, DEA)对数据条件限制较少的独特优点使其在效率评价领域得到广泛应用。传统的CCR(由Charnes、Cooper和Rhodes三人姓氏首字母来命名)、BCC模型(由Banker、Charnes和Cooper三人姓氏首字母来命名)是基于径向和角度的层面来测度效率，无法评价包含非期望产出的决策单元的效率水平，导致结果产生较大的偏差。由于在医疗卫生机构提供医疗服务过程中，也会产生非期望结果，如医疗纠纷数、不良事件发生数和院内感染人数。故本研究采用规模报酬可变条件下基于投入导向的SBM-Undesirable模型^[11-12]，该模型由Tone Kaoru在2001年提出，既考虑了非期望产出结果，也考虑了无效决策单元的松弛改进部分，使对医疗机构的效率评价更加科学客观。具体的线性规划公式如下：

其中，ρ表示医疗机构的效率，s_k=s_n⁺=s_m^-=0，代表决策单元相对效率最优。K、N、M分别代表投入、期望产出和非期望产出的因素个数，s_k^-、s_n⁺、s_m^-分别代表投入、期望产出和非期望产出的松弛量，x_kd、y_nd、u_md分别代表投入、期望产出和非期望产出值。在此基础上，运用全局参比，可以使广东省某市2012—2016年的面板数据在同一全局前沿面上，避免了每一年数据在各自前沿面上无法比较的问题，使得不同年份相对效率值具有关联性和可比性。

1.2.3 Malmquist指数模型

通过运用Malmquist指数模型^[12-13]对比2012—2013年该市上级医疗机构取消对社区卫生服务中心托管前和2014—2016年上级医疗机构取消对社区卫生服务中心托管后的效率变化情况。Malmquist生产率指数模型首次在1953年由Sten Malmquist提出，用于分析不同时期的消费变化，后被广泛应用于研究不同决策单元在不同时期的效率变化。Fare提出将Malmquist指数分解为技术进步指数(TC)和技术效率变化指数(EC)。具体的分解公式如下：

2 结果 2.1 医疗服务量情况

广东省某市在2014年对社区卫生服务中心取消托管后，其医疗服务量及医疗服务效率出现不同程度的变化。2012—2016年期间，总诊疗人次在2014年达到峰值后呈下降趋势，2015—2016年稍有回升，同比增长分别为10%、5%、-5%、4%；除2014—2015年，出院人次稍有下降外，总体呈上升趋势，同比增长分别为10.8%、5.2%、-3.6%、5.2%；病床使用率在2013年达到峰值88.69%，2013—2016年期间，病床使用率呈先下降后上升趋势，但总体小于2013年水平。病床周转次数与病床使用率变化趋势相似。2012—2016年期间，平均住院日总体呈不断上升的趋势(表 2)。

2.2 托管前后上级医疗机构效率

2012—2016年期间，该市医疗机构综合技术效率值总体呈上升趋势，但在2016年略有降低，取消托管后上级医疗机构综合技术效率略高于之前综合技术效率水平。2012—2014年期间，纯技术效率呈上升趋势，2015年略有下降，2016年呈上升趋势，总体水平与取消托管前上级医疗机构纯技术效率水平无明显变化。规模效率值的变化趋势与综合技术效率值变化趋势相同(图 1)。

2.3 上级医疗机构效率值

2012—2016年，样本医院中20家取消对社区卫生服务中心托管的上级医疗机构中，仅有6家综合技术效率值有较为明显的提高，分别是H04、H06、H07、H08、H09、H18。其他大部分综合技术效率值未见明显变化。结合现场调研发现，规模报酬递减的医疗机构主要集中在北部片区，规模报酬递增的医疗机构主要集中在中西部片区(表 3)。

2.4 Malmquist模型分析

通过Malmquist指数分析可得，全要素生产率指数大于1表示效率呈上升趋势，等于1表示效率不变，小于1表示效率呈下降趋势。相对于2012年，2013年上级医疗机构全要素生产率指数提高了1.9%，但自2014年上级医疗机构取消对社区卫生服务中心的托管后，相对于上一年全要素生产率指数而言，其全要素生产率呈下降趋势(表 4)。

3 讨论 3.1 取消托管后，上级医疗机构服务量的增幅呈下降趋势

根据表 2数据可得，2012—2016年上级医疗机构的总诊疗人次和出院人次虽然总体呈上升趋势，但在取消托管后同比增长呈下降趋势，与当前研究结果一致。^[14-15]虽然在调研中发现原本在社区卫生服务中心就诊的常见病、多发病和慢性病患者涌向二级医疗机构，使患者量出现一定程度增加，但总体而言，这种增幅呈下降趋势。在疾病谱未发生重大改变的前提下，结合各级医疗机构的功能定位不变，说明一些原本在镇区医疗机构可以解决的患者逐渐向三级医疗机构流动。该市地理面积较小，全市仅有4家三级医疗机构，集中分布在中心城区，各镇区只有二级医疗机构作为该镇区的龙头医院，镇区与镇区之间以及镇区与中心城区之间仅0.5~1.5小时的车程，患者前往三级医疗机构就诊满足地理可及和交通便利等条件。此外，取消托管后，患者不再享受较高的医保报销比例和连续性的医疗卫生服务^[16]，上级医疗机构不具备把患者留在镇区就诊的政策红利，因此，中心城区的三级医疗机构对周边区域医疗机构的虹吸效应更加明显，尤其是对于医疗服务能力相对薄弱的地区，不仅存在患者虹吸，服务量的减少也容易导致医务人员的流失^[15]。从整体来看，上级医疗机构取消对社区卫生服务中心的托管，阻碍了该市分级诊疗政策的落实。

3.2 取消托管后，上级医疗机构的效率呈下降趋势

一些上级医疗机构担心对社区卫生服务中心进行托管后，由于社区首诊制度及基层服务能力提高后会降低医院的运营效率，但根据2012—2016年上级医疗机构Malmquist指数的结果显示，上级医疗机构取消对社区卫生服务中心的托管后其效率值呈下降趋势，从侧面说明上级医疗机构与社区卫生服务中心建立托管模式有利于提高上级医疗机构运营效率。通过2012—2016年期间医院服务情况数据也可以看出，虽然上级医疗机构的总诊疗人次、出院人次和病床使用率出现一定程度的增加，但是医院病床周转次数逐年减少且患者平均住院日逐年增加。结合文献分析和知情人士深入访谈发现，取消对社区卫生服务中心托管后，一方面，医疗机构为谋求自身利益，不愿将处于疾病康复期的患者下转至社区卫生服务中心，虽然一定程度上提高了医疗服务收入，但消耗了大量的人力资源和物力资源，导致运营成本升高，医院效益无法得到改善。另一方面，来院就诊的患者结构发生改变，如一些原本在社区卫生服务中心就诊的常见病、慢性病患者在上级医疗机构取消托管后选择去上级医疗机构就诊，导致患者平均住院日增加^[3]，不利于医院发展。除效率下降外，一些研究对弗吉尼亚州样本医院和土耳其样本医院运用DEA进行效率评价时发现，效率与医疗质量呈正相关关系^[17-18]，上级医疗机构效率下降的同时也会导致医疗质量风险的上升。

研究表明，医疗机构被托管后，其门诊量、住院量及病床使用率都会增加，可以提高被托管医疗机构资源利用水平^[19]，有利于资源的合理配置和利用。通过对比不同类型的社区卫生服务中心运行效率，利用数据包络分析得出，医院统一调度社区卫生服务中心的“人、财、物”的社区卫生服务中心效率值更高，同时，整合型医疗服务还可以改善医疗服务质量和健康结局，降低医疗服务成本^[20-21]。该市政府及卫生行政部门也意识到取消对社区卫生服务中心托管这一政策的出台使医疗机构与社区卫生服务中心完全独立，其功能定位模糊且缺乏有力的引导机制，绝大部分患者会选择二级医疗机构或者三级医疗机构就诊，不利于社区卫生服务中心的发展。

3.3 取消托管后，医疗机构规模效率存在区域差异

根据表 3的结果所示，在2012—2016年，大部分医疗机构综合技术效率较低，表明这些医疗机构的投入产出未实现最优比，资源配置未达到最佳状态。综合技术效率可以分解为纯技术效率和规模效率，纯技术效率主要与医院内部的管理水平和医疗服务技术水平有关，规模效率主要与医院规模大小和人力、物力资源配置有关，存在规模报酬递增与规模报酬递减两种情况。如图 1所示，2012—2016年综合技术效率与规模效率呈相同变化趋势，综合技术效率变化主要是由规模效率所引起。医疗机构规模效率过低一部分是由于规模报酬递减，主要集中在该市的北部片区，该片区的医疗机构产出增速小于投入增速，对这些医疗机构进行资源投入边际效益递减。然而，规模效率过低大部分是由于规模报酬递增，主要集中在中西部片区，该片区医疗机构的产出增速大于投入增速，表明对该片区医疗机构投入资源边际效益递增。

通过现场调研也可以发现，北部片区的经济发展水平较高，政府对医疗机构的投入力度较大，医疗机构规模相对比较庞大，人员冗余，部分医疗机构为了自身发展争相扩充规模和购买大型设备。盲目购买大型医疗设备，但存在利用不足现象，会增加医疗机构成本，医院运行效率低。^[22]西部片区经济发展水平较低，政府几乎不对医疗机构进行投入，医院设施设备也相对陈旧，医务人员数量相对较少，影响了医疗服务能力；中部片区因为有三级医疗机构的竞争，政府对二级医疗机构的投入相对不足，患者量也较少。因此，中西片区的医疗机构效率较低。在取消对社区卫生服务中心托管后，规模效率呈下降趋势，若缺少对医疗资源的整体规划和精准配置，造成浪费的同时也会进一步拉大各片区医疗机构的医疗服务能力差距，损害不同片区患者利益。医疗机构为谋求自身利益，不断扩充规模，导致马太效应，不利于社区卫生服务中心的发展，与国家强基层的医改理念相违背。规模报酬横向变化情况与纵向趋势在一定程度上为卫生行政部门在规划医疗资源配置起到导向作用。^[22]

4 结论与建议

通过运用SBM-Undesirable模型和Malmquist指数模型对上级医疗机构在取消对社区卫生服务中心托管前后的运行效率进行评价，并且结合现场调研情况发现，该市出于补齐公共卫生短板的目的，取消上级医院对社区卫生服务中心的托管后，上级医疗机构医疗服务量的增幅减小，全要素生产率处于下降趋势。上级医疗机构收治大量的慢性病患者和处于康复期患者，平均住院日增加，增加医院创收的同时消耗了大量的人力资源和物力资源，导致医疗成本上升，反而降低了医院运营效率。此外，上级医疗机构为了自身利益不断扩充规模，既不利于医院效率的提高，也不利于社区卫生服务中心的发展。

一方面，卫生行政部门需积极响应国家医疗体制改革政策，加强和推动体系内纵向机构间协同合作，构建整合型医疗卫生服务体系，将患者留在镇区，形成合理有序的分级诊疗就医格局，同时带动基层医疗机构的发展，提高医疗资源的配置和利用效率。^[16]主要包括：(1)建立健全上级医疗机构与社区卫生服务中心的培训交流和知识技术交流共享机制，以经济激励为手段，促进上级医疗机构为社区卫生服务中心的医务人员制定并落实系统化的培训方案；同时，按时下社区完成带教坐诊、技术帮扶任务，提高医务人员的服务能力；(2)完善上级医疗机构与社区卫生服务中心转诊机制，完善转诊标准和转诊流程，打破利益壁垒，使上级医疗机构与社区卫生服务中心成为利益共同体，确保纵向医疗机构的协调可持续发展^[23]；(3)促进上下级医疗机构医疗信息整合和检查检验结果互认，避免信息孤岛导致的资源浪费和医疗质量风险等问题^[16]。

另一方面，卫生行政部门需合理规划和配置有限的医疗资源，优化资源布局。因地制宜考虑各医疗机构自身发展，避免盲目扩张或者医疗资源浪费的现象发生，也避免医疗资源不足影响医疗机构可持续性发展的现象发生。针对该市实际，对北部片区的医疗机构，卫生行政部门应采取“调整存量”的方针，短期内不再增加对该片区医疗机构的投入，在现有资源的基础上提高医疗服务技术水平，优化医院内部的运营管理。此外，借鉴英国国家卫生服务体系，引入竞争机制，通过政府购买服务的方式提高运行效率，并建立管理的问责制度，保证政策实施效果和资源投入的利用效果。^[24]针对中西片区的医疗机构，卫生行政部门应采取“优化增量”的方针，增加资源投入，包括对设施设备的更新升级和对医务人员的招聘和培养，尤其是高层次人才的引入和培养，确保中西片区医疗服务提供的公平性和可及性，更好地满足该片区患者的需求。国内其他地区的卫生行政部门在进行区域卫生规划时，均要考虑不同行政区划医疗资源配置情况和利用水平，实现各区域间医疗服务的协调发展。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。