1 背景

2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》拉开了新一轮医改序幕。1997年《关于卫生改革与发展的决定》的主要改革目标是解决医疗卫生供给能力不足、医疗服务数量严重短缺和调动医务人员提供医疗服务的积极性。2009年新医改主要目标是坚持公共医疗卫生的公益性质，建立政府主导的多元卫生投入机制。^[1]因此，2009—2019年新医改十年改革效果如何？是否建立政府主导的多元卫生投入机制？是否改变公立医院市场化筹资和逐利机制？如何科学、合理评价新医改效果？与此同时，2000年国务院在全国范围推行部门预算体制，取代以往的“基数法”预算模式。部门预算是指按照一定预算编制程序，每个政府部门独立编制的综合性财政预算收支计划。国家卫健委部本级部门预决算体系的部本级是指国家卫健委及直属单位整体性部级预算。根据《中华人民共和国预算法》规定，为建立健全全面、规范、公开、透明的财政预算制度，经本级财政部门批复的部门预决算及报表，应当在批复后二十日由各部门向社会公开。自2010年起政府逐步公开部门预决算报告和相关预决算报表。^[2]简言之，2010—2019年国家卫健委部本级部门预决算报告成为观察十年医改的主要视角。文献回顾发现，截至目前只有一篇关于国家卫计委部本级部门预算实证研究文献^[3]，基本上是个研究空白点，亟待加强。

本文主要目的是从总体上描绘2010—2019年国家卫健委部门预决算体系“总体图画”，为健康中国制度建设提供实证研究基础。

2 资料与方法 2.1 国家卫健委机构改革与职能变迁

改革开放以来国务院进行了八次机构改革，涉及卫生部门的有两次。2013年将卫生部、人口和计划生育委员会整合为卫生和计划生育委员会。^[4]2018年将卫生和计划生育委员会职责和其他部门相关职责整合，组建了卫生健康委员会。^[5]具体整合职能见表 1。国家卫健委机构及职能的变化在部门预算中主要体现在支出科目的变化，主要变化如下：2013年支出科目“一般公共服务”类下新增“人口与计划生育事务”项，2014年项名称修改为“计划生育事务”，并调整至“医疗卫生”类下。

2.2 国家卫健委部门预算编制单位

2011—2012年，国家卫生部部门预算编制单位共87家，包括委机关、直属单位19家、医院44家、研究所/中心23家；2013年机构改革之后新增12家直属单位，2016年将部分机构整合，并新增3家直属单位；2019年新增1家。目前国家卫健委预算单位共100家，包括委机关、直属单位32家、医院44家、研究所/中心23家(表 2)。

2.3 国家卫健委部门预决算体系范围内容

目前中央和地方政府部门预决算体系范围内容一样，以中央部门预算体系为例介绍如下：一是一个部门一本预算、决算。部门预决算全面反映本部门年度收支状况。二是部门预算由各部门年度性预算和决算两大亚体系组成。如国家卫健委2019年部门预决算，全面反映卫健委年度收支状况。三是部门预算主要关注部门的收入、基本支出和项目支出三大领域。四是部门预算和决算收支计划范围内容主要体现在部门预算和决算各种报表中。如2019年国家卫健委部门预决算中的财政拨款收支总表，一般公共预决算支出表、基本支出表、“三公”经费支出表、政府性基金预决算支出表、部门收支总表、部门收入总表和部门支出总表等，全面反映2019年度国家卫健委部门预决算综合收支计划。^[6]五是中央部门预算范围、对象并非局限相应地域范围内。^[7]以国家卫健委为例，目前纳入编制范围的单位共100家，包括国家卫健委部机关、直属单位32家，北京、上海、西安、武汉、长沙、济南、长春、成都、广州等地67家直属医疗卫生和科研机构，反映国家卫健委部门预算代表“国家队”状况。

2.4 数据来源

国家卫健委部门预决算报告内容丰富多样，本文主要选取国家卫健委部门预决算中年度收入总量、收入结构、支出总量、功能支出结构、经济分类支出结构、收支预决算偏差度和收支比率共计7类指标，采用描述统计和理论分析等方法从总体上描绘国家卫健委部门预决算总体状况和变化趋势。2010—2012年数据来源于原国家卫生部，2013—2017年数据来源于原国家卫生计生委，2018—2019年数据来源于国家卫健委部门预决算报告数据以及《中国卫生健康统计年鉴》、《中国财政年鉴》、2010—2019年教育部部门预决算报告数据。

3 结果 3.1 收入分析 3.1.1 收入总量及变化

2010年以来，国家卫健委收入总量逐年增加，由2010年的693.8亿元增加至2019年的2 121.9亿元(按当年价格计算，下同)。从收入增长率看，2010—2019年总收入年均增长率为13.2%。从变化趋势看，2010—2012年收入快速增加，增长率最高达23.7%，此后增速波动下降，2016年之后又呈现出平稳上升的趋势(图 1)。这反映出国家卫健委收入总量上呈增长趋势，且持续高于财政收入和GDP增速，也高于教育部的收入增速(图 2)，说明国家卫健委的收入规模在以较快的速度不断扩大。

3.1.2 收入结构及变化

国家卫健委收入项目主要有以下几类^[6]：一是财政拨款收入，指由中央财政拨款形成的部门收入，反映在部门预决算表中包括一般公共预算和政府性基金预算财政拨款收入；二是事业收入，指事业单位开展专业业务活动及辅助活动取得的收入；三是事业单位经营收入，指事业单位在专业业务活动及辅助活动之外开展非独立核算经营活动取得的收入；四是上级补助收入，指预算单位从主管部门或上级单位取得的非财政拨款补助收入；五是附属单位上缴收入，指本单位所属下级单位上缴给本单位的全部收入；六是其他收入，包括除上述收入之外的收入。

从收入结构看，2010—2019年事业收入、中央财政拨款收入和其他收入是国家卫健委收入的主要来源，三者合计占总收入的比重在98.6%~99.8%之间，2010—2019年三者平均占比分别为84.0%、11.8%和3.4%。从变化趋势看，事业收入的占比由2010年的77.1%上升到2011年的84.2%，2012—2016年呈较为稳定的增长趋势，并达到最大值87%，之后逐渐下降。中央财政拨款收入的占比由2010年的19.1%下降至2011年的12.4%，2012—2016年呈持续下降趋势，2016年达到最小值8.7%，之后又逐渐上升。其他收入占比由2010年的2.4%上升到2015年的4.2%，之后呈现波动变化的趋势(表 3)。

进一步对事业收入结构进行分析发现，2011—2019年医疗卫生与计划生育占比基本保持在98%以上，是事业收入的绝对主要来源(表 4)。再对“医疗卫生与计划生育”收入结构分析发现，公立医院收入占比均在97%以上，甚至达到99.8%(表 5)。说明公立医院是医疗卫生与计划生育收入的主要来源，也是事业收入的主要来源，即临床业务收入是国家卫健委收入的主要来源。

3.2 支出分析 3.2.1 支出总量及变化

2010年以来，国家卫健委支出总量逐年增加，总体水平由2010年的707.6亿元增加到2019年的1 997.4亿元。从支出增长率看，2010—2019年总支出年均增长率为12.2%。从变化趋势看，2010—2012年支出快速增加，增长率最高达17.8%，此后增速波动下降，但除2015年外，高于卫生总费用和财政支出增速；2016年之后又呈现出较稳定的增长趋势，但高于财政支出增速，而低于卫生总费用增速(图 3、图 4)。总体反映出国家卫健委支出总量与收入总量均呈逐年增加的一致性发展趋势。

3.2.2 功能支出及变化

从功能支出项目看，国家卫健委支出项目分为两类。第一类是常规支出项目，每年均安排相应的预算支出，包括外交、教育、科学技术、社会保障和就业、医疗卫生及住房保障等。其余为第二类非常规支出项目，只有某些年份才安排相应支出。如2010和2011年安排了地震灾后恢复重建支出，2019年安排了灾害防治及应急管理支出等(表 6)。

从功能支出结构看，2010—2019年医疗卫生、科学技术和住房保障是国家卫健委支出的主体，三者合计占总支出的比重在97.5%~98.3%之间，2010—2019年三者平均占比分别为90.7%、5.0%和2.1%。从变化趋势看，医疗卫生支出占比由2010年的81.8%上升到2011年的90.7%，此后一直稳定保持在90.5%~93.4%之间；科学技术支出占比由2010年的14.3%下降到2011年的4.3%，此后在2.8%~4.8%之间波动；住房保障支出占比则围绕2.1%呈现波动变化的趋势(表 7)。反映出医疗卫生服务支出始终是国家卫健委支出的重点。

进一步对医疗卫生服务支出进行分析可以看出(表 8)，公立医院支出占比始终处于较高水平，2015年最低也保持在94.7%，2015—2019年占比持续增加，达98.0%以上；公共卫生支出占比则始终较低，2015年占比最高才2.6%，近几年占比持续下降，甚至低于1.0%。反映出当前医疗卫生支出重点仍然是公立医院，对医疗卫生的投入主要停留在以疾病治疗为主的阶段。

3.2.3 经济分类支出结构及变化

国家卫健委经济支出主要有两大类^[6]：一是基本支出，主要是保障单位机构正常运转、完成日常工作任务而编制的年度支出计划，包括人员经费和公用经费两部分；二是项目支出，是中央部门为完成其特定的行政工作任务或事业发展目标，在基本支出预算之外编制的年度项目支出计划，包括基本建设、专项业务费、大型修缮、大型购置、大型会议等。

从经济分类支出结构看，2011—2019年基本支出和项目支出是国家卫健委支出的主体，两者合计占总支出的比重达99.0%以上，两者平均占比分别为88.7%和10.7%。从变化趋势看，基本支出占比在2011—2016年呈稳定的增长趋势，2016年最高，达到91.7%，此后逐渐下降至2019年的86.3%。项目支出占比由2011年的11.1%上升至2012年的12.6%，此后逐渐下降，2016年最低降至7.8%，之后又逐渐上升，2019年达到最高值12.7%(表 9)。

3.3 收支平衡状况分析 3.3.1 收支预决算偏差分析

预决算偏差是指在经立法机关审查批准的政府预算收支同作为其实际执行结果的政府决算收支之间出现了差异。^[8]本研究使用预决算偏离度来分析预决算偏差，其计算方法是：预决算偏离度=(决算数-预算数)/预算数*100%。2010—2012年国家卫健委收入和支出预决算偏离度均在10%以上，处于较高水平；2013年两者均降至10%以下，并呈现波动下降的趋势。总体来看，收入预决算偏离度平均比支出预决算偏离度高4个百分点，呈现出有规律的变动趋势(图 5)。说明国家卫健委部门预决算偏离度虽然呈现下降趋势，但仍存在预算刚性和约束力不强、预算执行难度大和预算资金结存率高等困境，同时也呈现出超收省支的特点。

3.3.2 收支比率分析

2010和2011年，国家卫健委总支出大于总收入，呈现支大于收的状况；2012—2019年总支出始终保持总收入的95%左右，总体呈现收略大于支的收支平衡状态。

4 讨论与建议

本文选取国家卫健委部门预决算中的7个核心指标，首次简要实证分析了2010—2019年国家卫健委部本级部门预决算体系总体状况、结构特征与多种变化趋势，为观察、研究、评价新医改十年制度效果提供了崭新思路。尤其是当前国家正在制定十四五经济社会发展规划，医疗卫生体制改革和健康中国制度建设进入攻坚阶段，如何全面总结中国和全球新冠疫情的经验教训，编制2020—2030年健康中国建设战略规划，国家卫健委部本级部门预决算体系研究的全局性、战略性、理论政策性和现实性意义显著。本研究既反映国家卫健委部门预决算总体状况、结构特征与变化趋势，又反映当前政府部门预决算体系的一些基础性、结构性与体系性缺陷，具体如下：

4.1 收支总量显著扩大，但结构仍有待调整和优化

首先，2010—2019年国家卫健委收入和支出总量稳定增长，说明新医改十年国家卫健委经费总量规模显著扩大。但是，卫生经费年均增加多少为宜是个基础性理论、政策议题^[9]，这种增加状况需要客观理性分析。如报告数据均是“按当年价格”计算，而非“按可比价格”计算，假如考虑到10年来物价上涨因素，以及卫生总费用增速，国家卫健委卫生经费投入增加幅度真实状况有待进一步深入研究。

其次，研究发现国家卫健委收入的主要渠道是临床医疗服务性的“事业收入”，事业收入在总收入中的平均占比为84.0%，财政拨款收入仅占11.8%左右；而教育部事业收入平均占比33.9%，财政拨款收入平均占比达48.1%。与此同时，按功能支出分类，医疗卫生支出在总支出中平均占比为90.7%。按经济支出分类，基本支出在总支出中的平均占比为88.7%，两类支出结构基本一致，清晰反映出医疗卫生服务性收入和支出在总量中均占主导地位，且支出主要用于基本支出，这表明政府投入主要用于医疗机构人员绩效及公用费用，并未用于引导解决公立医院逐利机制等问题^[9]，同时，医疗卫生服务性收入和支出在总量中均占主导性的客观状况也反映出当前医疗卫生支出重点仍停留在以疾病治疗为主的阶段，而非健康促进的阶段。

4.2 总体实现收支平衡，但部门预算约束力和执行力有待进一步提高

2008年高培勇教授提出了预决算偏离度^[10]，此后较多学者对该问题进行了研究，来评价我国政府部门预算编制预测的准确程度、预算编制和执行的约束力大小以及部门资金结存率的高低等，目前没有研究者提出预决算偏离度的合理范围，基本共识是数值越小越好，数值越小说明预算约束力和执行力越强。通过比较国内关于中央部门预决算偏离度的研究发现，部门预算收入的预决算偏离度差异性较大，总体呈现不稳定状态。如与教育部和水利部相比，国家卫健委收入预决算偏离度偏大，而支出预决算偏离度较小。^[11]因此，虽然2012年以来国家卫健委总体上呈现出收入略大于支出的收支均衡状态，2013年以来收入和支出预决算偏离度呈现波动下降趋势，数据层面上反映出国家卫健委部门预算执行度以及收入和支出可预测性有所提高的趋势，但比较发现，国家卫健委仍存在预算刚性和约束力不强、预算执行难度大、预算资金结存率高、预算管理意识不强以及超收超支等困境。

4.3 现行部门预决算体系存在局限性，政府收支分类体系理论设计不佳

通过对国家卫健委部门预决算体系的研究发现，我国政府部门预决算体系存在以下问题：第一，政府收支分类体系划分和科目设置不尽合理，一些分类科目亟待完善。为完整、准确反映政府收支活动，健全公共财政制度，深化财政体制改革，提高预算透明度，规范预算管理，强化财政预算监督，财政部从2007年1月1日起实行新的政府收支分类科目。新政府收支分类体系主要由收入分类、功能支出和经济支出分类三部分组成；部门预算和决算报告中政府收入和功能分类支出分为类、款、项三级，经济支出分类仅分类、款两级，收支分类科目间不协调。^[12]这种状况导致决算报告无法回答谁把钱花了、钱都花到哪里、花了多少钱、等基本问题。第二，目前中央和地方所有政府部门实行一样的部门预决算体系，忽视政府部门之间差异。假如以行政管理为主，“基本支出”可以全国统一，应科学分类体现部门职能特征的项目支出。具体来说，项目支出应分为国家行政和公共服务、社会服务、经济建设和科学技术四亚类。第三，目前部门预决算体系中许多类、款、项、目科目概念内涵外延不清，概念间交叉重叠。如国家卫健委一般公共预算财政拨款支出决算表中，社会保障和就业支出(类)应改为“社会保险和就业支出(类)”, 因社会保障是个大概念, 社会保险是中观概念。简言之，科学界定国家发展目标、政府职能定位和收支分类科目是现代财政制度基础。

在深化财税体制改革和建立现代财政制度背景下，如何建立健全健康财政制度，为健康中国制度建设奠定财政制度基础，是国家治理体系建设战略重点。2014年通过的《深化财税体制改革总体方案》明确指出财税体制改革最紧迫的三项任务是改进预算管理制度、完善税收制度、建立事权和支出责任相适应的制度。^[13]因此，根据2010—2019年国家卫健委部门预决算状况研究发现，本文提出如下政策建议：首先，树立健康财政学理念，为健康财政制度奠定正确的理论基础。^[14]其次，科学界定“政府主导的多元卫生投入机制”的健康财政制度涵义，聚焦政府卫生投入规模，尤其是结构和方向问题。最后，根据健康中国制度建设目标和新冠疫情经验教训，扩大国家卫健委部门预算范围。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。