基层医务工作者队伍稳定与基层卫生服务体系改革成败息息相关。我国基层医务人员的离职意愿一直较高^[1]，特别在贫困农村地区，尽管基层卫生综合改革极大促进基层卫生机构生存空间，但仍存在人力资源稳定性不足的问题。稳定贫困农村基层医务人员队伍，减少卫生人才流失状况，是我国基层卫生人力资源建设的关键。有研究证实医务人员满意度与离职意愿显著负相关^[2]，目前医务人员离职意愿与满意度、职业倦怠关系研究较多，但比较缺乏离职意愿与医务人员获得感、满意度内在关系的研究。本研究通过对贫困农村基层医务人员的工作满意度、获得感和离职意愿调查，探讨医务人员工作满意度在获得感和离职意愿之间的中介作用，从而为降低医护人员离职意愿、稳定基层卫生人才队伍提供科学依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本次研究在竹山县开展，竹山县位于湖北西北秦巴山区腹地，是湖北省9个深度贫困县之一。目前有5家公立的县级卫生机构和17家乡镇卫生院。采用整群抽样法，在县级和乡镇级医疗卫生机构分别进行抽样调查。把5家县级医疗机构全部纳入，要求对全体在岗医务人员进行调查；对乡镇卫生院，按照机构规模和经营状况，分别在规模较大和较小的乡镇卫生院各按照经营状况好坏抽取2家，共对4家乡镇卫生院的全部在岗医务人员开展问卷调查。

1.2 问卷设计

本次调查问卷共分为4部分：(1)一般情况调查表：包括调查对象的工作单位、性别、年龄、婚姻状况、学历、编制情况、岗位、科室、职称等。(2)工作满意度量表：研究者在明尼苏达量表(MSQ)的基础上，结合文献研究自行编制的。共15个条目，包括工作环境及负荷(5个条目)、收入福利(3个条目)、个人成长及发展(7个条目)等3个维度。Cronbach's α系数为0.965，KMO值为0.943＞0.6，共产生2个公因子，能够解释总体方差的74.84%。(3)工作获得感量表：参考相关职业倦怠等量表的基础上编制而成，共10个条目，包括积极情绪获得感、工作回报获得感、工作价值获得感3个维度，其条目数分别为3、4和3个，Cronbach's α系数为0.782，量表的KMO值为0.788，共提取3个公因子，能够解释总体方差的72.92%。(4)离职意愿量表：在Mobely(1978)员工退缩模型的离职意愿量表的基础上，结合相关参考文献编制而成^[3]，包含5个条目。采用Likert 5级计分法，对各指标从“非常同意”到“非常不同意”分别赋值1~5分，分值越高表示离职意愿越强。离职意愿得分＞3分，离职意愿高；得分＜3分，离职意愿低。该量表的Cronbach's α系数为0.947，KMO值为0.886，单因子模型解释总体方差的82.75%。

1.3 调查方式

本次调查采取自填方式进行。调查前对调查人员进行统一培训，由调查员和机构相关管理人员一起发放问卷给医务人员，并做好调查内容的解释。由医务人员独立匿名填写问卷，调查员认真核对问卷，并进行统一回收。共发放问卷525份，有效问卷511份，有效回收率为97.33%。

1.4 统计分析

采用Epidata 3.1建立数据库，运用SPSS21.0进行相关统计学分析。利用Pearson相关分析明确医务人员的工作满意度、获得感、离职意愿之间的相关性，在相关分析的基础上，利用中介效应分析探索工作满意度的中介作用，采取AMOS21.0软件建立结构方程模型，最终构建三者之间内在关系模型。

2 结果 2.1 基本情况

本次研究调查县级医疗机构医务人员403人(78.86%)，乡镇卫生院108人(21.14%)；女性较多，为331人(64.77%)。调查对象的平均年龄为(35.00±8.61)岁，主要为已婚人员(80.23%)，学历以大专及以上为主(92.17%)，编制人员较多(60.08%)。工作岗位以医生(34.25%)和护士(49.32%)为主，职称以中级(32.09%)和师级(37.77%)为主。调查对象的工作年限＜10年的最多(53.23%)，年工资收入＜6万元的最多(48.53%)。

2.2 工作满意度、获得感、离职意愿的机构差异

表 1显示，竹山县医务人员总体满意度均分为3.59分，显著大于理论中值3(P＜0.05)，说明医务人员的工作满意度较高。总的获得感得分为3.64分，但医务人员工作回报获得感得分2.91，得分低于3分。在离职意愿方面，医务人员的离职意愿均分为2.17分，表明医务人员的离职意愿较低。其中，县级医疗机构医务人员的工作满意度和获得感均低于乡镇卫生院医务人员(P < 0.05)，但在收入福利满意度和工作回报获得感方面的差异无统计学意义(P>0.05)；另外，在离职意愿方面，县乡差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 离职意愿与工作满意度和获得感的相关性

结果表明，工作满意度、获得感、离职意愿之间都存在显著的相关关系(P＜0.01)。工作满意度及其2个维度和获得感及其3个维度呈显著正相关(P＜0.01)，工作满意度及其2个维度和离职意愿呈显著负相关(P＜0.01)，获得感及其3个维度和离职意愿呈显著负相关(P＜0.01)(表 2)。

2.4 医务人员工作满意度在获得感和离职意愿之间的中介效应检验

由以上相关分析可知，医务人员满意度适合做中介效应分析。采用强迫进入变量法，进行回归分析。以获得感为自变量X，工作满意度为中介变量M，离职意愿为因变量Y，依次求出回归系数c、a、c'、b，检验中介效应。

由表 3可知，c=-0.760，a=0.666，c′=-0.340，b=-0.631，获得感对离职意愿的回归系数为-0.760，工作满意度纳入方程后，获得感对离职意愿的回归系数降为-0.340。各个回归系数均显著，而且ab与c′的符号相同，因此可认为工作满意度在获得感和离职意愿的关系中有部分中介作用。

2.5 医务人员工作满意度、获得感、离职意愿的结构方程模型

根据相关分析和中介效应检验的结果，本研究将获得感作为自变量，工作满意度作为中介变量，离职意愿作为因变量，建立结构方程模型。对建立的路径进行2 000次Bootstrap检验，根据模型修正指标(MI)修正模型，修正后的模型各指标均符合拟合标准，假设模型与实际数据适配性良好(表 4)。

由图 1可知，获得感对工作满意度的标准化路径系数为0.66(P＜0.01)，获得感和工作满意度对离职意愿都具有直接负向预测作用，其标准化路径系数分别为-0.26(P＜0.01)和-0.53(P＜0.01)。获得感还通过工作满意度对离职意愿产生间接预测作用，其间接效应为0.66×(-0.53)=-0.35，95%置信区间为(-0.418，-0.241)。获得感对离职意愿的标准化总效应为-0.26+(-0.35)=-0.61，中介效应占总效应的比值为-0.35/(-0.61)=57.38%。

3 讨论 3.1 医务人员的工作满意度、获得感仍有提升的空间

调查结果显示，医务人员的工作满意度和获得感较好，但只是稍高于理论中值，仍有很大的进步空间。县级医疗机构(3.56)和乡镇卫生院(3.71)医务人员的总体满意度得分比梅琳等人研究发现的医务人员满意度平均均分(3.41)稍高^[4]，满意度各维度中收入福利的满意度最低，这与其他学者的研究结果一致^[5-7]。另外，医务人员的工作环境及负荷满意度也相对较低，其中，县级医务人员的工作环境及负荷满意度低于乡镇卫生院医务人员(P < 0.05)，说明县级医务人员工作任务繁重、工作时间较长、医患冲突较多可能是影响满意度的原因。在获得感方面，工作回报的获得感最低并小于理论中值3，说明医务人员对收入、福利等工作回报的满意度和获得感普遍相对较低，究其原因可能是当地县医疗机构人力资源不足，医务人员负荷较大，同时一些不良的医患关系导致医务人员感知的职业价值与实际工作回报有偏差。另外，县级医务人员的总体获得感、积极情绪获得感、工作价值获得感均分均低于乡镇卫生院医务人员(P < 0.05)，也侧面反映了医务人员工作负荷较大可能会产生消极的工作情绪^[8]，降低工作价值的获得感等。

3.2 医务人员获得感对离职意愿有直接预测作用

获得感指人们共享改革成果的幸福感，本研究中医务人员获得感三个维度与离职意愿呈显著负相关(P＜0.01)，其相关系数分别为-0.537、-0.301、-0.286。回归分析和结构方程模型显示，获得感对医务人员的离职意愿有直接效应。医务人员的获得感越低，离职意愿越高。获得感是离职行为发生的源头指标之一，可以分为基础获得感和成就感。研究发现，在获得感三个维度中医务人员的工作价值获得感较高，但工作回报获得感和积极情绪获得感较低，表明医疗工作本身具有较高的成就感，但在激励措施安排上，既要注重医务人员的工作成就感建设，还要在在收入、福利待遇和职业安全等方面提高其基础获得感。^[9]

3.3 工作满意度可作为中介变量影响离职意愿

由结构方程模型结果可知，工作满意度在获得感与离职意愿之间的关系中起部分中介作用，中介效应大小为-0.35，占总效应的57.38%，说明获得感对离职意愿产生的影响中，有57.38%是通过工作满意度对离职意愿产生影响。而且医务人员的工作满意度与离职意愿呈显著负相关，这与国内外大量研究结果一致^{[10, 11]}，因此提高医务人员的工作满意度可以间接降低离职意愿。工作满意度是人力资源管理的核心，这其中收入满意度最为关键。因此，工作满意度可以作为离职意愿预测指标，相对于获得感更为直接，而且也可以反映获得感的部分作用。

4 建议 4.1 重视获得感和满意度的联动作用

稳定卫生人才队伍，工作获得感和满意度建设至关重要，要善于促进获得感向满意度转化。不能一味地通过增加医务人员的工作量来弥补医疗资源的缺口，这样虽然可以增加职工收入获得感，但因为工作负荷增加，也会降低职工满意度。医院管理者要合理安排职工工作负荷，科学配置医务人员，减轻繁忙科室的医务人员工作负荷。另外，构建以价值为中心的薪酬制度^[12]，而不是单纯依靠经济收入来确定收入水平，从而有效激活医务人员的工作满意度和获得感。

4.2 在保障公平前提下，适当增加奖励性绩效在收入分配中的占比

收入是职工获得感和满意度建设的核心。在制定薪酬制度和工作回报的奖励的措施中，需秉承“公平、平等、增资、约束”的原则，改善薪酬结构^[13]，也要践行“多劳多得，优绩优酬”的原则，适当提高奖励性绩效在分配考核中的占比。但在提高能力强的医务人员收入水平同时，需要改善全体职工对工作环境、职业安全和工作负荷的满意度，营造团结和谐的工作氛围。

4.3 在保障收入前提下，注重增加对医务人员的精神激励

虽然精神激励不能脱离物质激励，但作为管理者，还是要积极利用非经济激励措施，激发员工更多的积极情绪^[14]和内在成就感，例如可以通过在工作岗位上树立服务标杆，展示和肯定医务人员的工作成果，激发医务人员工作的热情与积极性，提高其获得感；也可以根据职工需求，提供高质量的职业培训和发展的机会，提高职工个人成长及发展满意度，降低离职意愿。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。