基层医疗卫生服务作为我国医疗卫生服务的基点，是有效保障城乡居民享有基本医疗卫生保健的关键环节，但基层医疗人力资源和物力资源匮乏，已成为深化医疗改革的重要制约。^[1]为此，浙江省在全省11个县(市、区)开展县域医共体试点改革，旨在提高基层医疗卫生服务能力，统筹城乡卫生发展。在医疗资源稀缺的情况下，县域医共体如何合理分配资源，提高资源产出和运行效率，成为县域医共体改革过程中的关键问题。^[2]本文通过数据包络分析方法(Data Envelopment Analysis，DEA)分析浙江省11个县域医共体试点改革前后运行效率，寻找县乡两级医疗机构改革过程中的问题，为促进医共体深化改革提供借鉴和参考。

1 对象和方法 1.1 调查对象

本研究选取浙江省的淳安县、常山县、东阳市、缙云县、台州市路桥区、绍兴市柯桥区、舟山市普陀区、余姚市、桐乡市、德清县、瑞安市11个县域医共体作为研究对象，包括医共体内部县级医院和乡镇卫生院等医疗机构。研究以每个医疗机构为基本单位收集和获取数据。

1.2 数据处理方法

本研究运用DEA分析医疗系统运行效率，通过计算每个决策单元(简称"DMU")的综合效率、技术效率、规模效率和规模报酬状态^[3-7]，进而判断DMU是否有效。如果效率值为1，称为DMU有效；如果效率值为0~1，则认为该DMU无效，差距代表无效率程度的大小。^[8-11]根据医疗卫生服务具有多产出的特点，且政府财政投入不足，医院公立医院需要增加业务收入来满足自身发展需要，因此本研究以卫生技术人员数、实有床位数、大型医疗设备数作为投入指标，选取门急诊人次数、住院人次数和医疗业务收入作为产出指标^[12-14]，具体情况如表 1所示。研究运用DEAP2.1计算11个县域医共体的综合效率、技术效率、规模效率和规模报酬状态，分析医共体的运营情况。

2 结果 2.1 投入和产出情况

浙江省于2017年10月启动县域医共体改革，实施一年，淳安县和路桥区基层医疗卫生机构分别减少了2家和1家，而东阳市新增1家，其他试点县市(区)保持不变。除柯桥区和瑞安市的床位数下降以外，其他试点均出现不同程度的增加，其中在11个县域医共体试点中内有9个试点的床位数均出现不同幅度的增加，其中以常山县和淳安县增加的较多，分别增加了14.9%和11.1%，其他七个县市床位增幅皆在10%以下。11个试点中余姚市大型医疗设备数最多，其中县级医院17台，基层医院14台，在医共体实施一年中总共新购置5台；缙云县和路桥区分别只有4台大型医疗设备，数量最少，淳安县、缙云县、路桥区、普陀区、瑞安市基层医院目前尚未配备大型医疗设备。各试点均重视医共体人才招聘工作，所有试点的总卫生技术人员数、总执业医师数、每千人口卫生技术人员数、每千人口执业医师数四个指标在这一年均呈现不同程度的增长。

人均门急诊人次和人均住院人次是衡量医疗机构医疗卫生服务的重要指标。如表 2所示，11个县(市、区)中德清县和东阳市人均门急诊人次和人均住院人次最高，缙云县、路桥区和柯桥区较低，其中普陀区和瑞安市实现了人均门急诊人次县级医院下降，基层医疗机构上升的"一降一升"的良好格局，其他试点的人均门急诊人次，人均住院人次出现"两上升"的情况。试点中普陀区和余姚市的县级医院病床利用率出现了上升，其他试点县级医院利用率均出现了不同程度下降；基层医疗机构病床利用率也有所上升，但大部分集中在40%~50%，其中德清县不到25%，普陀区在10%左右，造成了一定程度的浪费。

2.2 县域医共体改革实施运行效率比较

医共体改革前后，11个县(市、区)综合效率如表 3所示，2017年淳安县、东阳市、柯桥、余姚、桐乡、德清6个县域医共体综合效率值＜1，均为DEA无效，没有实现资源的最大化利用；淳安、东阳、余姚三个医共体纯技术效率=1，表明他们在当下的技术水平下，资源使用有效但综合无效，其原因是规模无效。常山、缙云、路桥、普陀、瑞安五个医共体规模报酬均不变，其余6个医共体规模报酬呈递减状态，说明他们规模相对偏大，投入增速大于产出增速。

医共体改革实施一年后，2018年东阳市、柯桥、普陀、桐乡、德清、瑞安6个县域医共体综合效率值＜1，均为DEA无效，没有实现资源的最大化利用。但其中东阳、柯桥和瑞安的纯技术效率=1，表明这三家医共体在当下的技术水平下，资源使用有效，但综合无效，其原因是规模无效。改革后，淳安、常山、缙云、路桥、普陀、余姚规模报酬均不变，而其余5个试点规模报酬呈递减状态，说明这5个试点规模相对偏大，投入的增长速度大于产出的增长速度，应该采取相应措施提升运行效率提高产出，其中瑞安从改革前的规模报酬不变到改革后规模报酬递减。

2.3 不同层级医疗机构运行效率比较

本研究以医院等级为划分依据将县域医共体内医疗机构划分为县级医院和基层医疗机构，县级医院的综合运行效率均优于基层医疗机构，大部分试点县级医院技术效率优于基层医疗机构，经过一年县域医共体改革建设，缙云和路桥的县级医院、基层医疗机构县域医共体综合效率值=1，均为DEA有效，将有效资源达到最优化利用；淳安、常山和瑞安的县级医院和基层医疗机构有效性不同；其他试点两级医疗机构的综合效率值＜1, 均为DEA无效。除淳安和缙云外，大部分试点县级医院和基层医疗机构综合效率均呈现不同程度的规模报酬递减的状态(表 4)。

医共体改革实施一年以来，大部分试点的县级医院和基层医院综合运行效率均出现了不同程度的增长，改革成效显著，但是也有部分医疗机构综合效率出现下降态势，如淳安和东阳的基层医疗机构，以及普陀和瑞安的县级医疗机构均出现一定程度的下降。在11个试点建设过程中，桐乡基层医疗机构综合效率、技术效率和规模效率偏低，与其他试点相差加大，有待进一步加强。

3 讨论和建议 3.1 县域医共体效率整体偏低，且存在地区差异

通过对不同试点县域医共体DEA效率比较发现，浙江省县域医共体建设整体运行效率不太乐观，且不同试点存在地区性差异。其中经济水平较高的地区处于医疗机构投入规模过大，技术效率和综合效率较低，存在投入冗余和产出不足的现象；而在经济水平发展低的地区，县域医共体在较差的资源配置状况下，以相对较高的效率运行，这可能与当地政府卫生投资、居民消费水平以及健康素养均有一定关系。

在实施区域卫生规划和县域医共体建设过程中，应切实考虑不同地区卫生服务需求和机构运行的基本状况，经济发达地区的医疗机构应通过控制医共体规模，提升管理效率，重视医疗管理技术的进步^[15]，提高机构运行效率和资源利用率，而经济水平低的地区可以通过扩大机构规模，增加医共体人、财、物等方面的资源配置，促进综合运行效率提升。

3.2 县级医院综合效率偏低，基层医疗机构规模效率偏低

研究发现，体量规模较大的医院(如东阳市和瑞安市)，综合效率却不是最优的，这与医院规模过大、医院内部管理不善、运行不畅有关。县域医共体中基层医疗机构的效率尤其是综合效率和规模效率，相较于县级医院要低，而单纯技术效率与县级医院相差不大，甚至优于县级医院，这可能与基层医疗机构提供医疗卫生服务种类有关，治疗疾病相对固定，相对来说效率也较高，而县级医院规模较大，技术效率较低。^[16]

县级医院应积极与省市三甲综合型医院构建医联体，提升医疗业务能力，提高医疗服务能力，增加对医共体内成员单位的影响和辐射；控制医共体规模，立足于县级医院的人力、物力、财力等资源，合理控制成员数量，严防在数量上过度求大和市场上求广的现象，提升县级医院整体实力，同时不断加强基层医疗服务能力建设，是医共体深化改革的重要调整方向。

3.3 改革后，医共体效率得到不同程度的提高

改革后，大部分县乡两级医疗机构综合效率、技术效率和规模效率存在不同程度的提升。医共体促使县级医院优化机构设置，提高管理水平，适当控制发展规模，同时，县域医共体改革实施提出一系列加强基层医疗服务能力建设的政策，基层医疗机构的数量与总体规模有所扩大，但大部分基层医疗机构尚未达到适宜规模，虽然基层医疗机构的政策环境不断改善，但其发展仍然受到多方限制。同时，在缺乏监管的情况下，各医共体基层医疗机构的技术效率相差太大，基层医疗机构服务能力良莠不齐。

在医共体的进一步深化改革过程中，应通过加快基层医疗机构建设，扩大业务范围和规模，提高其卫生服务水平，不断加强对基层医疗机构的技术指导，提升基层医疗机构管理水平，加强人才队伍建设，将常见病、慢性病患者留在基层，构建合理的就医秩序。

4 研究的局限性

本研究发现县域医共体运行效率偏低，各级单位运行效率存在差异，并提出相应的政策建议。但本研究也存在一定局限性，由于篇幅有限，文章中只分析了不同医共体运行效率的差异，缺少影响效率因素的相关研究，作者会在后续系列文章中详细阐述影响因素的研究结果。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。