自2011年起，我国60岁及以上老年人口比重平均每年递增0.54个百分点，预计到2050年将有4亿多老龄人口，约占总人口的1/3，老龄化问题日益突出。^[1]伴随家庭结构小型化趋势加剧以及家庭养老形式的逐渐瓦解，老年人群对生活照料和医护康复需求交叉的趋势愈来愈明显。^[2]一种涉及“医疗”和“养老”两个体系的新型护理模式——“医养结合”旋即被提出。^[3]医养结合管理主体间高效协同，提高服务质量，离不开政策的引导和支持。近年来我国从中央到地方，都陆续推出医养结合相关政策。那么，这些政策是否起到促进医养结合的作用？这种新型养老模式所涉及的政府部门间协同程度又如何？对上述问题的解答，有利于分析当前医养结合政策中存在的协同困境及政策不足，对新时代促进医养结合发展有重要意义。

目前，既有研究大多关注国家层面政策，针对地方政策的研究很少。各地区的发展水平参差不齐，研究地方政策更有助于提炼地方经验，同时还能观察到中央政策在地方扩散的特征。本研究选取南京市作为样本城市，第七次人口普查结果显示，南京市65岁及以上老人占比达13.7%，基本是深度老龄化。另一方面，南京市作为江苏省会，同时也是华东区域中心城市，2016年被确定为国家医养结合试点城市。可以说，南京市对医养结合政策的制定与落实，对周边城市具有辐射带动作用, 也能够为其他省市政策提供方向性参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究以2020年末为时间节点，从南京市政府、卫健委、人社局、民政局等相关网站以“医养结合”、“养老”、“护理院”等关键词进行政策文件检索，收集相关政策文件纳入政策文本资料池(包括转发国家层面的文件)。其中纳入标准为：(1)政策内容必须明确提到将医疗与养老资源相结合，直接规定或体现了医养结合发展等相关内容；(2)政策类型主要选取法律法规、规划、意见、通知、办法等体现政府政策的文件；(3)包括其他领域涉及医养结合的政策支持内容，如互联网领域对医养结合的政策支持措施。排除标准为：(1)相关政策新闻报道、会议讲话、工作报告、解读政策的文件；(2)只出现医养结合等关键词，却无实质性相关内容；(3)与已纳入政策文本资料池重复的文件。通过梳理，最终纳入37篇政策文本(表 1)。

1.2 研究设计

政策本质上是对价值和资源的权威分配，即在特定的社会环境下，运用多元的政策工具将有限资源价值分配给各利益相关方(政策主体)。^[4-6]因此，考察政策特征有必要分析时间维度上的政策演进阶段、空间维度上的政策主体和内容维度上的政策工具。^[7]本文通过构建三维度分析框架(图 1)，深入探讨时间维度、空间维度和内容维度的匹配程度，并分析政策的特征与不足。

1.2.1 X维度：医养结合发展阶段维度

理论上，不同发展阶段中的政策特征和功能有所不同。在时间维度上进行政策文本量化分析，反映政府对医养结合的关注度和参与度，也体现出政策演进经历不同阶段的变迁规律。在梳理分析元政策和制度环境的基础上^[8]，本文采纳张涛等人对医养结合发展历程的研究成果^[9]，将医养结合发展阶段分为雏形探索、实质发展和深入发展三个阶段。(1)雏形探索阶段(2011—2013年)。我国很早开始重视老年群体对医疗卫生服务的需求，但之前更多的是践行“在养老领域中提供所需的医疗服务”。直到2013年，医养结合作为主要任务首次出现于政策文本中，标志“医养结合”的诞生。(2)实质发展阶段(2014—2015年)。该阶段出台了独立性和专业性的医养结合专项政策，明确了“医养结合机构”的定义，标志着医养结合进入实质性发展阶段。(3)深入发展阶段(2016现今)。该阶段国家规划了一批医养结合试点城市，明确医养结合的工作任务，政策制定的视角相应地从宏观拉到微观，政策内容从概括性方向指导变为可参照的具体操作。

1.2.2 Y维度：医养结合政策工具维度

本文借鉴Rothwell和Zegveld的研究成果, 将研究工具分为供给型、环境型和需求型三类。^[10]这种分类方法对维度内政策工具的划分更为具体，操作方法更为明确，在政策文本研究中得到广泛应用。^[11]另一方面，该种分类方法淡化了政府工具的强制性特征，强调政府在项目推进过程中承担环境营造者角色，凸显了供给和需求在促进政策项目发展中的重要作用。^[12]与国家卫生计生委(现国家卫生健康委)等部门发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见医养结合》中提出实行“政府引导、市场驱动”的基本原则相吻合。

(1) 环境型政策工具表现为政策的影响力，多指外部影响，即为医养结合发展提供有利发展环境的手段，政府会通过目标规划、策略性措施、金融支持、医保支持、长期照护险、税收优惠、标准规范、监管管制、社会宣传等方式提供有利的外部政治环境。(2)供给型政策工具是政策的推动力，主要通过直接提供资源来推动发展，具体包括资金投入、人才支持、用地保障、信息支持、机构构建、设施建设等供给。(3)需求型医养结合政策工具主要指政府通过创造领域内的需求来拉动发展，主要包括价格补贴、政府采购、试点、服务外包、合作模式等措施，其目的在于降低市场的不确定性，减少外在环境干扰对医养结合发展的影响，释放老年群体对医养结合服务的需求。^[12]

1.2.3 Z维度：医养结合部门协同维度

检索现有文献发现，医养结合部门协同的研究通常以联合发文的数量为视角，虽然能够直观地了解部门间的合作关系，却无法窥视微观的协作网络关系。本文基于政策文本的内容分析，将部门协同分成三个子维度进行赋值判断(图 1)，分别是协同主体、协同任务、协同机制。^[13]协同主体维度是指在政策文本中，明确任务的具体负责部门，此处特指负责部门数量不低于两个。本研究着眼于部门之间的协同程度，若仅提及单个部门不予纳入。如针对“推广医养融合服务”这项任务，判断是否明确了多个负责部门，明确协同主体赋值为1，否则赋值为0。协同任务是指明确每一个负责部门的任务职责。“推广医养融合服务”这项任务，负责部门包括民政、卫生、人社、财政、物价等部门，对每个部门的职责进行逐一判断，若提供了各部门具体职责赋值为1，否则赋值为0。协同机制则是指明确负责部门间的分工且分工服务定量可考核。服务定量可考核有利于引导和规范服务提供者的行为，确保服务提供的量和质。“推广医养融合服务”这项任务中，若民政、卫生、人社等部门提供的功能服务定量可考核则赋值为1，否则赋值为0。

1.3 研究方法

本文以政策文本为研究对象，政策文本中各个条目作为分析单元，具体分为环境型、供给型和需求型等三类政策工具分析类目。采用人工编码的方式对政策文本中的分析按照“政策文本编号—章节(可为多层次)—具体条款”进行编码，并按照类目分类，如“1—3—4—3”表示第一份政策文本《关于印发中国老龄事业发展“十二五”规划的通知》中第三部分“主要任务”的第四块“老龄服务”的第三条中提出的“推进医护型养老机构建设”的策略性措施。编码结束后形成医养结合政策文本内容分析编码表，将编码表的结果归类和频数统计，然后运用Excel2013完成统计分析。

在部门协同维度的研究上，对每篇政策文本中的医养结合政策任务按照“政策文本编号—章节(可为多层次)—具体条款”进行人工编码，并依据医养结合政策三维分析框架中的协同主体、协同任务、协同制度三个子维度的赋值标准进行赋值，然后运用Excel2013进行赋值结果统计。

2 研究结果 2.1 医养结合政策工具统计结果

对经过编码的政策文本按照政策工具及政策发展阶段进行统计，形成政策工具编码及频数分布统计表(表 2)。结果发现，环境型政策工具使用最多，占比为52.4%，其次是供给型政策工具，占比为28.3%；需求型政策工具使用最少，占比19.3%。结合时间维度，政策工具的使用呈稳定增长趋势。尤其是第二阶段，使用政策工具明显增多，种类明显增加。环境型政策工具中，使用最多的是策略性措施，占比13.3%，社会宣传的使用仅占0.6%。供给型政策中关于机构构建的政策条目较多，第二、第三阶段占比分别达11.4%和7.5%，但资金投入却很少，第二、第三阶段占比均仅为2.5%。

2.2 医养结合部门协同量化结果

通过对医养结合政策中部门协同的政策条目进行量化统计，形成医养结合部门协同维度编码表(表 3)，并绘制相应的雷达图(图 2)。结果显示，有42条政策条目明确了政策任务的责任部门；16条政策条目明确各部门的职责分工；仅有4条明确了部门间的协同机制。结合时间维度发现，协同主体、协同任务、协同机制的政策条目数量都呈增长趋势。协同主体、协同任务维度的条目数量由第一阶段的2条、0条增长到第二阶段的15条、6条，第三阶段的25条、10条。协同机制由第一阶段的0条增长到第二、三阶段的2条。

3 讨论 3.1 医养结合政策总体状况

通过梳理发现，虽然医养结合是健康老龄化的应有之义，但是政策力度还存在不足，一是在发文数量上，年度发布数量呈先升后降的趋势，在2015年达到高峰后逐年下降；此外，配套政策明显欠缺，从国家层面到地方层面，仅有5篇。二是从发文机构上看，发文数量最多的是各级人民政府，体现政府对老龄化的高度重视。但是各级人民政府发布的政策往往宏观指导性更强，其落地存在难度，需要具体负责的相关部门进一步提供配套政策。

3.2 医养结合政策工具

环境型政策工具应用偏多，尤其是策略性措施工具，使用最频繁。医养结合作为新型护理模式，需要通过制定策略措施来进行引导，一方面反映出政府对医养结合的支持与鼓励，另一方面也折射出由于标准规范和监管管制工具不足，导致政策落实力度不够，需要不断有新的策略性措施出台。另外，社会宣传工具存在明显不足，实际工作中宣传工作有助于强化社会力量投入和增强居民意识。

供给型维度内关于机构建设的政策条目很多，主要原因是医养结合机构起步时，需要政府对机构的准入和建设进行引导和鼓励。资金投入是医养结合服务发展的必备要素之一，但南京市涉及资金投入的条款较少，反映出资金供给力度不足。从实践的效果看，南京市人才支持政策工具的使用力度尚难以达到激励人才进入医养结合养老服务业的效果。

需求型政策工具通过激发有效需求从而拉动发展，作用更明显。^[14]但需求型政策工具应用最少，存在一定的不足和缺失。这反映出政策制定者对医养结合养老服务的供需平衡意识有所欠缺或者目前还缺乏使用需求性政策工具的条件。当然，这样的政策空白也为后续的政策提供了改善方向，通过发展政府、市场和社会三方共同发挥作用的方式，来调动老人对医养结合服务的需求，从而拉动医养结合服务发展是日后政府制定相关政策的方向和要点。

3.3 医养结合部门协同

通过对医养结合政策中部门协同的政策条目进行量化分析发现，随着时间推移，部门间协同程度逐渐加深，表现在：医养结合的主体部门基本明确，但协同分工有待强化，政策中涉及到部门协同常用到“共同负责”等字眼，涉及到的民政、卫健委、财政等职能部门是相互独立的平级单位，任何一个部门都没有调动其他部门资源或指挥其他部门工作的权力，国家层面也未设置专司医养结合服务的职能部门^[15]，导致各个部门在处理与同级部门之间协同的问题上，没有所谓的“上级”机构发布指示，各单位部门很难突破自身职权的限制，主动打破协同障碍。相较于协同主体、协同分工，协同机制存在明显欠缺。实际工作中，由于各部门间自身业务主管的方向不一致，对医养结合的立场和态度存在差异。^[16]民政部门作为养老事业的主管部门，在2018年卫健委新设老龄司后，仍保有养老服务司，对老龄事业参与度较高。而对于卫生健康部门而言，其本身就是一个“身负全民健康重任”的部门，对老年人直接提供服务；对于人社部门而言，主要工作是完成养老服务的医疗报销工作，在医养结合服务中不担任服务直接提供者的角色。在工作机制不明确的环境下，极有可能造成医疗资源、医保基金的浪费和流失。因此，就医养结合问题很难打破利益藩篱，甚至会出现利益冲突和矛盾。

4 政策建议 4.1 完善配套政策，加强政策的可操作性

政策制定者需要从标准化和可操作性强两个方面考虑政策制定，在加强宏观指导性政策力度的基础上，鼓励其他部门加强跟进制定配套执行措施，如服务定价、长期照护险报销细则以及对社会资本和民营机构的支持优惠政策等。标准化是医养结合工作落实的基础，各地方应该进一步深入医养服务标准的规范性设置，建立医养结合服务质量标准和评价体系，促进服务能力和服务质量提升。

4.2 健全医养结合协同治理机制

在政府机构内部，若无得到明确的、专门的制度授权，仅靠政策鼓励则任一部门都无足够的能力去协同其他行政部门。建议在条件允许情况下成立专门机构，赋予其调动各部门资源的权限，组织协同多方力量进行政策试验，在推动医养结合有关政策落实的同时，根据实践中反映出的问题不断修改和完善相关政策，逐步明晰各部门在医养结合过程中的“责权利”，不断完善协同工作机制。

4.3 均衡政策工具的使用力度

医养结合政策工具的优化要实现结构性平衡和功能性匹配。第一，要加强环境型政策工具的落实力度。根据地方实际情况落实长期护理保险制度，适当结合其他政策工具的配套作用，鼓励个人、家庭、社会、政府增加医养结合养老服务的供给侧投入，以满足长护险对医养结合的保险制度支撑。加强医养结合的宣传力度。第二，优化供给型政策工具。针对当前医养结合人才学历层次低等问题，鼓励高等院校增设医养护理相关专业，联合医养结合机构创新人才培养模式；第三，增加需求型政策工具使用比例。建议政府放宽政策，营造良好的竞争发展环境，鼓励更多的社会资本参与到医养结合中去，充分发挥市场机制在医养服务价格中的稳定作用，不断强化竞争以实现医养服务品质提升。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。