1 引言

一直以来，我国的社会基本医疗保险并未强制要求全民参保。《中华人民共和国社会保险法(2018修正)》中仅规定职工应当参与城镇职工基本医疗保险，但对城乡居民医疗保险的参保人员如城乡居民、自雇者、灵活就业人员等并未作强制规定，这就导致仍然有部分群体尚未参与医疗保险，客观上容许了“漏保”。^[1-3]2019年12月，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第82条才明确指出，公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。

依据《2020年医疗保障事业发展统计快报》，截至2020年底，全口径基本医疗保险参保人数达13.61亿人，参保覆盖面稳定在95%以上，但仍然有部分群体尚未被覆盖。贫困人口是医疗保险强制参保下需要重点关注的群体，学者研究发现，受经济条件的制约，贫困群体参加医疗保险的概率相对较低。^[4-7]随着参保成为居民的一项基本“义务”，医保缴费将成为贫困人群的重大经济负担，若政府无法为其个人缴费提供充足的支持，强制参保的推行很有可能会引起贫困群体的抵触与反弹，引起社会震荡。

《中华人民共和国社会保险法》提出，政府有必要为低保人群、低收入家庭老年人和未成年人参加医疗保险的个人缴费部分予以补贴。我国现行的医疗救助政策也提出，低保人群参加医疗保险的个人缴费部分获得一定的缴费补贴。然而，各地实际执行过程中补贴人群及补贴标准各有不同。^[8]在补贴人群方面，对低保人群的参保补贴获得了共识，各地低保家庭在参加医疗保险时可以获得部分补贴，但对“低收入家庭老年人和未成年人”的参保补贴仍缺乏明文规定，被各地所忽视。在补贴标准方面，各个地区高低不同，部分地区补贴力度较低。

本文重点关注的贫困人群是收入较低人群的统称。促进贫困人群医疗保险的全覆盖，保障贫困人群的健康需求，是实现“健康中国”宏伟目标的难点与痛点，也是根治因病致贫、因病返贫等社会问题的有效手段。在居民医保的强制参保背景下，现有的补贴政策已无法回应贫困群体面临的参保负担较重的问题。现有学术界对强制参保背景下贫困人群参保困境的认识还不到位，进而也缺乏对于贫困人群参保后财政缴费负担的估计与测算。

因此，一方面，本研究将系统梳理各个省份针对贫困人群参保补贴政策，明晰现有针对贫困人群参保补贴政策的格局及其存在问题；另一方面，为克服单个数据库抽样偏差，提升测算结果代表性、时效性，本研究重点选取权威性强且年份较新的综合性调查微观数据库，包括2015年CGSS数据库^①、2015年CSS数据库^②。、2017年CHFS数据库^③、2018年CFPS数据库^④等，在此基础上分析贫困人群参保现状，并精算不同方案下财政代贫困人群缴费负担，以期为政府完善贫困人群参保补贴政策提供相关建议和参考。

① CGSS数据库(中国综合社会调查)由中国人民大学调查与数据中心组织实施。2015年CGSS项目调查覆盖全国28个省/自治区/直辖市的478村/居委会，包含有效样本10 968个，剔除关键变量缺失样本，剩余9 970个样本。

② CSS数据库(中国社会状况综合调查)由中国社会科学院社会学研究所组织实施。2015年CSS项目调查覆盖全国31个省/自治区/直辖市的604村/居委会，包含有效样本10 243个，剔除关键变量缺失样本，剩余9 376个样本

③ CHFS数据库(中国家庭金融调查)由西南财经大学中国家庭金融调查与研究中心组织实施。2015年CHFS项目调查覆盖了29个省/自治区/直辖市的1 428个村/居委会，包含有效样本127 012个，剔除关键变量缺失样本，剩余125 052个样本。

④ CFPS数据库(中国家庭追踪调查)由北京大学中国社会科学调查中心组织实施。2018年CFPS项目调查覆盖全国25个省/自治区/直辖市，包含有效样本33 326个，剔除关键变量缺失样本，剩余29 283个样本。

2 参保困境：补贴政策、缴费负担与参保现状 2.1 补贴政策与缴费负担

2014年国务院颁布的《社会救助暂行办法》第五章第28、29条对医疗救助对象资助参保进行了明确：低保家庭成员、特困供养人员及县级以上政府规定的其他特殊困难人员可以申请医疗救助，并对救助对象参加医保的个人缴费部分给予补贴。2018年，为助力脱贫攻坚，《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》中进一步将农村建档立卡贫困人口作为医疗救助对象，并提出对其参保时的个人缴费部分予以定额补贴。至此，我国形成了针对低保家庭成员、特困供养人员及建档立卡贫困人口三类人群的医疗保险参保补贴政策格局。表 1对2018年以来部分地区的医保参保补贴政策进行了梳理。

从表 1来看，各地对特殊困难群体参加医保时的个人缴费部分均进行全额补贴，但对建档立卡贫困人口、低保家庭成员参保时的个人缴费补贴则各有区别，大部分地区仅为这两类对象提供部分补贴，仅有江西省、山西省、四川省、海南省同时为这两类对象提供了全额缴费补贴。值得一提的是，2019年《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》中特别强调，应妥善治理过度保障，而医保个人“零缴费”就是过度保障的一个重要体现。“部分补贴、保障适度”成为这两类人群参保补贴政策设计的指导原则。

由于特殊困难群体缺乏稳定的收入来源，对特殊困难群体参保缴费的全额补贴毋庸置疑。而部分地区对建档立卡贫困人口、低保家庭成员的补贴较低，导致其参保负担较重。以河南省为例，2019年居民参加医保个人需缴纳250元，河南省为农村建档立卡贫困人口、低保家庭成员参加医保时的个人缴费部分提供不少于30元的补贴。农村建档立卡贫困人口识别标准为人均年收入低于2 300元，2019年城市、农村低保平均保障标准分别为人均每年7 488元、5 335.5元。假定河南省对这两类人群的补贴均为30元，则农村建档立卡贫困人口、城市低保家庭成员、农村家庭成员的缴费负担分别为9.57%、2.94%、4.12%，而同年全国平均缴费负担仅为0.81%，其缴费负担远远高于全国平均水平。同时，低收入群体的个人缴费也未被纳入补贴范围。整体而言，在现有政策安排下，贫困人群的参保缴费负担仍然较重。

2.2 贫困人群参保状况分析

掌握贫困群体的参保状况对于我国基本医疗保险的全民覆盖具有重大的参考意义，然而，目前我国缺乏针对贫困人群参保率的大规模调查。为进一步掌握贫困群体的参保现状，本研究综合使用多源微观数据库，对贫困人群的参保现状进行分析。

我国目前享受医疗保险参保补贴的人群主要包括特殊困难群体、农村建档立卡贫困人口、低保家庭成员三类。由于我国在2010年后，未公布新的贫困线，本研究主要以数据库对应年份的低保线为主要依据，将样本划分为贫困、非贫困个体^①，从而观测贫困群体的参保状况。表 2为各数据库的参保状况及贫困状况。大部分数据库显示，未参保率稳定在8%~11%之间，与已有相关研究的结论一致^[9]，贫困率则受各数据库抽样影响，呈现出较大的差距。

① 此处以民政部公布的2015、2017、2018年最低生活保障线作为本研究的贫困线，2015年城市、农村低保标准分别为5 413.2元/人/年、3 177.6元/人/年；2017年城市、农村低保标准分别为6 487.2元/人/年、4 300.7元/人/年；2018年城市、农村低保标准分别为6 902.4元/人/年、4 833.4元/人/年。

表 3进一步对贫困人群的参保状况进行了交互分析，总体来看，各个数据库中贫困人群未参保的比例均略高于非贫困人群，尽管贫困人群在参保比例上只是“稍显劣势”，但表明在现有的补贴政策激励下，贫困人群仍然是医疗保险参保缴费中的“弱势群体”，政策激励贫困人群参保的作用有限，亟需更多关注。

3 居民医保参保财政代缴负担测算

根据法律规定，我国医疗救助政策对贫困人群参加医保时的个人缴费部分进行救助补贴，但补贴范围较窄，补贴水平不充分。为减轻医疗保险全民覆盖的阻力，本研究仍然使用CGSS、CSS、CHFS、CFPS四个微观数据库中的样本，探索不同补贴方案下财政代贫困人群缴费负担，为政策选择提供可资参考的方案。

测算主要包括三个部分：第一，现状测算，现行补贴政策下财政的负担状况；第二，增量测算，假定将未参保的低保人群、低收入家庭的未成年人及老年人纳入医保，财政新增的缴费负担。第三，宽口径总量测算，重点测算宽口径下，不同补贴方案下财政代缴费负担总量。

3.1 贫困人群财政缴费负担现状

医疗救助政策实施以来，为大量贫困人口参保时的个人缴费部分提供了经济支持，推动了我国基本医疗保险覆盖面的扩展。根据民政部、国家医保局公开统计数据，表 4对2016—2018年的贫困人群财政缴费负担现状进行了汇总。

2018年国家医保局成立以来，医疗救助领域统计口径发生变化，不再统计政府对贫困人群参与医疗保险的补助总额和人均水平。在医疗救助政策未发生变化的基础上，此处假定2018年政府人均补贴占总缴费的比例为74.52%(2016、2017年均值)。以此可推算出2018年政府为贫困人群参保的人均补助为163.94元，补助总额为125.8亿元，占当年财政总支出的0.057%。

3.2 窄口径未参保贫困人群财政缴费负担测算

尽管法律规定应对低保家庭成员、低收入家庭中的老年人和未成年人参加医疗保险时的个人缴费部分进行补贴，但现行政策中主要对低保家庭成员的个人缴费进行补贴，只有少部分地区明确提出补贴低收入家庭。本研究在窄口径下^①假定将未参保的低保家庭成员、低收入家庭中的老年人和未成年人统一纳入医疗保险中，测算财政缴费负担的增量。

① 此处提到的窄口径是指，仅将未参保的贫困人群纳入补贴范围，暂时不考虑未获得参保补助但已参保的贫困人群。与窄口径相对应，下文中提到的宽口径指将所有本文测算得出的贫困人群全部纳入补贴范围。

3.2.1 未参保低保人群及其财政缴费负担测算

(1) 低保贫困人数测算^②

② 低保贫困家庭成员不同于低保家庭成员，在一定的“漏保”、“错保”率下，部分家庭未被低保政策所保障，低保贫困家庭指收入在低保保障线下的所有家庭。

民政部每年发布的统计公报中对当年的低保状况进行了详细说明，《2018年民政事业发展统计公报》中提到，截至2018年底，全国城市低保标准为579.7元/人/月(6 956.4元/人/年)，城市低保共1 007.0万人，农村低保标准为4 833.4元/人/年，农村低保共3 519.1万人，合计低保共4 526.1万人，占当年总人口数的3.24%。然而，受政策瞄准偏误的影响，官方公布的低保人数可能存在一定的偏误。

目前我国仍然存在着较大的“漏保率”，特别是2010年以来，民政部要求“应退尽退”，在降低“错保率”的同时，也提高了“漏保率” ^[10-13]，意味着有更多符合低保标准的群体可能被漏出。杨立雄通过对OECD国家贫困发生率(低保率)与收入之间关系的分析，构建出收入与贫困(低保)发生率的回归模型：y=-0.043ln(x)+0.554 4，其中y为贫困(低保)率，x为年人均收入(以下简称杨立雄模型)。^[13]

考虑到可能存在的“漏保”问题，本研究在结合官方统计数据、杨立雄统计模型及公开数据库的基础上，分析2015—2018年的低保贫困发生率。杨立雄回归模型在测算时，是以美元为分析单位，因此分别采用2015—2018年的人均可支配收入、美元兑人民币汇率，以测算低保贫困发生率。

表 5中可以发现，杨立雄模型、公开数据库测算得出的低保贫困发生率要远远高于官方统计的比率，且随着时间的变化，低保贫困发生比率逐渐降低。因此，本研究选用2018年的低保贫困比率作为本研究的低保贫困发生率，以测算低保贫困人数。低保贫困发生率低估计为13.58%(2018年CFPS)，高估计为19.50%(杨立雄模型)，即估计区间为13.58%~19.50%。

基于2018年我国的人口总数，测算得出2018年我国低保贫困人口在低估计下人数为1.89亿，在高估计下人数为2.72亿。

(2) 未参保低保人数测算

通过上文分析发现，贫困家庭的人口受经济条件的制约往往拒绝参加保险。因此，本研究进一步测算了在公开数据库中贫困家庭未参保的比率(表 6)。

由表 6可以看出，不同年份中贫困家庭的未参保率并未出现显著的变化，且大部分数据库中的低保贫困人群未参保比率主要集中在9.49%~10.65%之间。此处以9.49%~10.65%作为低保贫困人群未参保比率的估计区间，并在此基础上测算2018年低保贫困人口未参保的数量(表 7)。

通过测算发现，在低保贫困人群未参保率的高估计、低估计标准下，2018年低保贫困人群未参保人数为1 789.28万~2 897.71万人。

(3) 未参保低保贫困人群财政缴费负担测算

假定政府对医疗保险个人缴费补贴比例分别为80%、90%、100%，则政府对医疗保险个人缴费部分的负担在2018年分别为176元、198元、220元，在此基础上进一步测算未参保低保人群带来的财政缴费负担。

通过测算发现，假设政府在2018年将未参保低保贫困人群全部纳入医疗保险中，则财政需要为其个人缴费部分补贴31.49亿~63.75亿元，占当年财政总支出的比例为0.014%~0.029%。

3.2.2 未参保低收入家庭老年人、未成年人及其财政缴费负担测算

低收入家庭的老年人、未成年人是需要关注的又一大弱势群体，本研究假定将该群体纳入财政补贴覆盖范围，测算财政缴费负担的增量。

(1) 未参保低收入家庭老年人、未成年人测算

民政部每年都会根据社会经济变化状况动态调整最低生活保障的标准，然而，《社会保险法》在提到“低收入家庭”时，并未明确“低收入家庭”的标准，这为实际参保补贴工作的推进及本研究的测算造成了一定的困扰。本研究在界定“低收入”的基础上，测算低收入家庭的老年人、未成年人，并进一步测算其未参保率，最终测算未参保低收入家庭老年人、未成年人数量。

朱铭来等研究发现，目前我国各省对于低保家庭的定义已经明确，但对于低收入家庭的标准并不统一，实践标准也不同，其通过梳理各省市界定低收入家庭的经验，提出了界定低收入家庭的标准。^[8]本研究在借鉴该标准的基础上，将1.5倍低保、2倍低保分别作为界定低收入家庭的低标准、高标准，具体标准如表 9所示。

在本研究使用的4个数据库中，仅有2017年CHFS数据库中包含不同年龄段的样本，通过与我国总人群结构的比对发现，2017年CHFS数据库的人口年龄结构与我国总人群更接近，且可以通过权重消除一定的偏差。同时，由于老年人、未成年人的经济状况并不会在短时间内发生较大的变化，因此，以2017年加权数据测算2018年未成年人、老年人中属于低收入家庭的比例(表 10)。此处的未成年人是指未满16周岁的居民，这主要是因为，我国将16周岁到59周岁的居民界定为劳动年龄人口，在此处的未成年人更侧重于没有劳动能力的人口。

基于2017年CHFS加权调整后的数据，测算出低收入家庭未成年人、老年人分别在低标准、高标准下人数的占比，并进一步测算低标准、高标准下低收入家庭中的未成年人和老年人未参保率。同时，基于我国2018年未成年、老年人的数量^①，测算未参保低收入家庭未成年人、老年人的数量。具体如表 11所示，通过测算得出，在高标准、低标准下，低收入家庭未成年人和老年人未参保人数分别为525.23万人、939.35万人。

① 主要来源于国家统计年鉴数据，需要说明的是，在国家统计年鉴的分年龄段人口统计中，仅有15~19周岁人口所占的比例，此处假设15~19周岁之间的分布比例均匀，推算出15周岁人口占总人口的比例为1.02%，15周岁及以下人口和60周岁以上人口所占总人口的比例均为17.88%。

(2) 未参保低收入家庭老年人、未成年人及其财政缴费负担测算

假定与未参保低收入家庭的个人财政补贴数额相同，以下对未参保低收入家庭中的老年人、未成年人参保的财政缴费负担进行测算。

通过测算发现，假设政府在2018年将未参保低收入家庭的老年人和未成年人全部纳入医疗保险中，则财政需要为其个人缴费部分补贴9.24亿~20.67亿元(表 12)，占当年财政总支出的比例为0.004%~0.009%。

总体而言，假定2018年将未参保低保人群、未参保低收入家庭中老年人及未成年人纳入政府补贴范围，则新增的财政负担为40.73亿~84.42亿元，占当年财政支出的比例仅为0.018%~0.038%。

3.3 宽口径财政缴费负担测算

通过对贫困人群医疗保险财政缴费负担现状的分析发现，2016、2017年我国对贫困人群参与医疗保险时个人缴费部分的补贴比例分别为75.93%、73.11%，补贴比例较低，一定程度上可能会制约部分贫困人群参与医疗保险。同时，部分低保贫困人群及低收入家庭在没有个人缴费补贴的情况下参与保险。此处假定财政代这两类群体进行缴费，且缴费比例分别为80%、90%、100%，从而测算贫困人群财政缴费的总负担。

3.3.1 低保人群财政缴费总负担测算

根据上文测算可得，2018年我国低保人数为1.89亿~2.72亿人，按照财政代个人缴费比例为80%、90%、100%，则我国2018年低保人群财政缴费负担如表 13所示。总体而言，2018年低保人群财政缴费负担为333.51亿~598.59亿元(表 13)，占当年财政支出的比例为0.151%~0.271%。

3.3.2 低收入家庭老年人及未成年人财政缴费总负担测算

根据上文测算可得，2018年我国高于低保线、低于低收入标准家庭中的老年人和未成年人数量为4 588.19~8 587.58万人，按照财政代个人缴费比例为80%、90%、100%，则我国2018年低收入家庭老年人和未成年人财政缴费负担如表 14所示。总体而言，2018年低收入家庭老年人和未成年人财政缴费负担为80.75亿~188.93亿元，占当年财政支出的比例为0.037%~0.086%。

总体而言，假定政府对个人缴费补贴比例为80%~100%的情况下，2018年政府代贫困人群的缴费总负担为414.26亿~787.52亿元，占当年财政支出的比例为0.188%~0.357%。

4 结论与建议 4.1 结论

第一，贫困人群如城乡低保家庭成员、农村建档立卡贫困人口缴费负担较重，贫困人群参保率低于普通人群；而现有对贫困人群的参保补贴政策补贴范围较窄，大部分地区的低收入家庭老年人和未成年人未被纳入补贴范畴，同时由于补贴标准尚未统一，部分地区的补贴水平还很不充分。

第二，2018年政府为贫困人群参保的负担总额为125.8亿元(占财政总支出的0.057%)；假定政府对个人缴费补贴比例为80%~100%的情况下，则在窄口径下将未参保贫困人群(低保贫困家庭成员、低收入家庭老年人和未成年人)纳入，将会新增财政缴费负担为40.73亿~84.42亿元(占财政总支出0.018%~0.038%)；宽口径下政府代所有贫困人群的缴费总负担为414.26亿~787.52亿元(占财政总支出0.188%~0.357%)。2018年OECD国家卫生支出平均占GDP的8.8%，而同年我国卫生支出占GDP的比重仅为5.0%，针对贫困人群的参保补贴，仍有大幅提升空间。^[14]

4.2 建议 4.2.1 完善社会保险法律，明确补贴范围与标准

《中国人民共和国社会保险法》作为指导社会保险制度设计的上位法，规定对低保家庭成员、低收入家庭老年人和未成年人参加医保时的个人缴费部分予以补贴。然而，低收入的标准并未进一步界定，对各类人群的补贴标准也并未明确，尽管低比例的补贴聊胜于无，但对于较高的缴费负担来说仅仅是杯水车薪。较为模糊的上位法无法为相关政策的制定提供清晰的依据。

伴随着居民医保的参保变成居民应该履行的义务，原有的模糊性法规已无法满足新形势下贫困人群的参保需求，强制参保呼唤更加明确、更加细化的法律条文的出台。在补贴范围层面，应当进一步明确“低收入家庭”的含义，设置“低收入”界定的区间，如低保线的1.1~3倍，各地可根据实际经济发展状况调整适用于本地的标准。在补贴标准层面，应保障贫困人群在支付参保费用的基础上，仍能够维持基本的生活开支，如将补贴的比例提升在80%~100%，各地可根据实际情况酌情调整补贴比例。设定补贴基础与底线，是缓解贫困人口参保困境，助力居民医保全民覆盖的根本之策。

4.2.2 逐步拓宽补贴范围，渐进提高补贴标准

在我国的建档立卡贫困人口的数据库中，因为疾病花费导致“贫困”或者“返贫”的家庭占总贫困家庭的42%，是导致贫困发生最重要的因素，“贫病交加”既带来直接的花费，又会间接损害人力资本，导致家庭陷入泥潭。医疗保险则为贫困家庭提供了抵御疾病风险重要保障，补贴贫困人群参保，为贫困家庭提供医疗保障，将会使得补贴资金起到“四两拨千斤”的良好效果。

中央与地方政策应当加强与上位法的衔接，依法将低收入家庭老年人和未成年人参保时的个人缴费部分进行补贴，同时根据地方实际调整低收入的范围，经济欠发达地区可以降低低收入标准(如低保线的1.1~1.5倍)，并随经济发展逐步拓宽界定范围，其补贴比例可以适当低于低保家庭成员。与此同时，各级政府至少应当为贫困人群参保提供80%的补贴，并根据经济发展渐进式地提升，同时鼓励有条件的地区为贫困家庭提供全额缴费补贴。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。