世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将抗菌药物耐药性(Antimicrobial resistance，AMR)列为全球十大公共卫生威胁之一。2015年第68届世界卫生大会通过的《抗微生物药物耐药性全球行动计划》(Global Action Plan on Antimicrobial Resistance，GAP)提出，要在One Health框架下开展细菌耐药性的多部门联合治理活动，制定多部门国家行动计划、方案和政策倡议，在国家、区域和全球层面采取办法，以实现人类、动物和环境健康。^[1] One Health指多学科、多部门、多地域共同协作和交流，从人类、动物、环境多维度应对公共卫生问题，最终实现人类、动物和环境健康的一种策略方法。^[2]第七十一届联合国大会全体会议于2016年9月召开了关于抗微生物药物耐药性问题的成员国高层会议，各国领导人达成强有力的政治宣言，重申解决抗微生物药物耐药性问题的总体原则是在One Health框架下增进和保护人类健康。^[3]可见，抗菌药物耐药性问题已得到了各国政府的高度重视。

抗菌药物耐药性问题不仅仅是卫生、农业、环保等政府部门需要关注的问题，更需要其他多部门和全社会的参与。^[4]本文以“抗菌药物”(Antimicrobials)或“抗生素”(antibiotics)和“管理”(management/stewardship/stewardship program)、“政策”(policy)、“措施”(measure/action)等作为中英文关键词，通过检索国家、地方政府及国际组织等官方网站和Pubmed、CNKI等数据库，收集WHO、联合国粮食及农业组织(Food and Agriculture Organization of the United Nations，FAO)、世界动物卫生组织(World Organization for Animal Health，OIE)三方联盟(tripartite alliance)及部分欧美发达国家在医疗卫生、农业养殖和生态环保领域抗菌药物使用与监测体系的政策文件、既有研究及其他文献资料，根据WHO为各国制定抗菌药物耐药性国家行动计划(National Action Plan，NAP)提供的计划撰写模板^[5]，从中选取战略计划、监测工具、组织架构三个维度来分析、总结抗菌药物管理策略的国际经验(图 1)。

1 国际组织基于One Health视角的抗菌药物管理

WHO、FAO和OIE组成的三方联盟主要在敦促各会员国制定抗菌药物管理策略、制定国际性干预措施、设立抗菌药物相关国际标准、建立健全国际和区域监测平台等方面发挥指导和监督作用。由于三方联盟内各组织的专业领域不同，其在组织战略、监测系统和合作框架及其行动开展方面各有侧重。

1.1 组织战略

WHO的核心任务是与关键伙伴进行抗菌药物耐药性全球响应的协调和合作。WHO认为国家和国际多部门行动与合作不应因知识差距而受到阻碍^[6]，建议通过纳入国家风险登记册或其他有效的跨政府承诺机制，将抗微生物耐药性作为所有政府部门采取行动的优先事项；促进和支持建立多部门One Health联盟，以解决地方或国家级的抗菌药物耐药性问题，并参与区域和全球级的此类联盟。

FAO在支持各国政府、生产者、贸易商和其他利益相关者在农业系统中合理使用抗菌药物方面发挥着关键作用，敦促提高政治意识、参与度和领导力，在农业中慎用抗菌药物以确保抗菌药物的可持续获得性。^[7]FAO在能力建设、技术转化和知识共享方面的丰富经验使其能够为AMR风险较高、治理能力较薄弱的国家提供支持。由于抗菌药物可以通过食物传播，且广泛应用于水产养殖和畜牧业生产，FAO呼吁采取One Health和食物链办法进行AMR跨部门治理行动。^[7]

OIE作为动物健康和人畜共患病的标准制定机构和动物部门的领导者，将AMR治理行动纳入了组织战略，并提出通过监测和研究提升对抗菌药物的认知、鼓励执行兽用抗菌药物使用的国际标准等目标。OIE充分意识到“One Health”的重要性，并鼓励可持续地改善兽用抗菌药物使用行为，以便各地区加强多部门合作，在兽用抗菌药物的使用中严格遵守OIE制定的国际标准。^[8]

1.2 监测系统

WHO于2015年建立了全球抗微生物药物耐药性监测系统(Global AMR Surveillance System，GLASS)，能够收集、分析和在各国之间共享标准化、可比较、经过确认的抗菌药物耐药数据，以便指导决策制定，促进地方、国家和区域行动，并为信息宣传提供证据。目前，全球已有92个国家和地区加入该系统。^[9]WHO旨在检测动物、人类和环境生态系统中是否存在超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌的监测项目GLASS-One健康模块已在六个低收入和中低收入国家进行了试点，该项目作为在One Health方法下开发综合AMR监测标准化方法的第一步，对其他细菌监测标准化方法的建立有一定借鉴意义。^[10]

FAO于2016年建立了评估和确定目标的抗菌药物耐药性监测工具(Assessment Tool for Laboratories and AMR Surveillance Systems，ATLASS)，用以改进各国在粮食和农业领域的AMR监测系统，围绕治理、数据收集与分析、实验数据网络、沟通和可持续性发展5个方面帮助建立可靠的监测系统。FAO也拟筹备建立一个全球评估员社区，作为协调区域和全球AMR监测工作的重要技术资源。^[11]

2017年，WHO、FAO和OIE联合发布了《食源性细菌耐药性的整合监测：应用One Health策略》，为协助各国采用“One Health”办法建立整合监测(Integrated Surveillance)系统、开展整合监测提供了指导。^[12] 2021年，OIE与FAO亚太办事处制定的监测亚太地区农场一级抗菌药物使用情况的区域指南取得阶段性进展，该指南为抗菌药物使用监测的目标定义、数据的收集、管理、分析和报告以及监测活动的实践和实施提供指导。^[13]此外，OIE正在开发全球兽用抗菌药物使用监测的数据库，旨在监控抗菌药物产品的类型和使用、使用趋势及全球流通情况，并评估这类产品的质量和真实性，以规范和监督兽用抗菌药物的使用。^[14]

1.3 合作框架

2018年，WHO基于与FAO、OIE三方联盟制定的全球行动计划，发布了多部门合作工作文件，提出了为应对AMR，国家应当如何组织和运营多部门合作以实现治理AMR的理想合作框架(图 1)，包括跨部门的横向协作和跨层级的纵向协作，通过自上而下和自下而上的方法，实现从地方到全球、从基层实践者到中央决策者的纵向协作和不同部门及利益相关者之间的横向合作。其中，各国可采取的策略可分为四类：政治承诺(political commitment)、资源(resources)、治理机制(governance mechanism)和实际管理(practical management)。^[15]该合作框架目前以卫生领域的多部门合作经验为参考，仍有待农业和环境领域治理AMR的实践经验来补充完善。

2 代表国家基于One Health视角的抗菌药物管理策略

在国际组织层面，WHO、FAO和OIE引领的卫生、农业、环境领域的共同努力帮助减少AMR带来的巨大损失；而在国家和区域层面，各国基于One Health进行AMR治理的多部门合作行动也尤为重要。世界卫生大会敦促各会员国于2017年之前制定并落实与GAP目标相一致的NAP，目前已有144个国家颁布了NAP并在其中提纲挈领地提出了在战略规划、实施计划、监测活动等方面的国家应对行动及其目标。

2.1 战略规划

欧盟通过标准化的法律制度来约束各成员国，出台了有关抗菌药物处方监管、使用监测、畜牧业合理用药、宣传教育等一系列政策措施。^[16]美国将遏制抗菌药物耐药性作为国家优先事项之一，于2014年发布了关于抗菌药物耐药性的国家战略，并建立了机构间抗微生物药物耐药的特别工作组和总统抗菌药物耐药性咨询委员会。以2015年世界卫生大会为阶段划分点，作为发达国家和区域代表的欧盟、英国和美国在此前就已发布相应的遏制抗菌药物耐药性国家战略或行动计划(表 1)，各国第一阶段行动计划的关键领域及目标较为一致，主要关注减少和优化抗菌药物的使用、加强监测、预防和控制感染、研发新抗菌药物或替代疗法，加强抗菌药物相关的教育培训和国际合作等方面。^[17-19]

2015年后，欧盟、英国和美国响应GAP的号召，新增了在“One Health”框架下开展多部门联合治理AMR的相应内容。欧盟的One Health行动计划目标使其成为应对AMR的最佳实践地区，促进研究、开发和创新并制定全球议程^[20]，欧盟通过了“从农场到餐桌”(Farm-to-Fork)战略，目标在2030年前，将欧盟用于畜牧养殖和水产养殖的抗菌药物总销售额减半，帮助欧盟健全可持续粮食体系^[20]；英国在新AMR战略中将环境在AMR传播中的作用作为优先事项之一，由公共卫生部(Public Health England，PHE)、兽药管理局(Veterinary Medicines Directorate，VMD)和食品标准局(Food Standards Agency，FSA)每两年发布一份One Health监测报告^[21]，该报告也作为一份跨政府倡议以促进动物、人类、环境和食品部门之间的联合工作^{[22, 23]}；美国强调要在“One Health”方法下改变抗菌药物耐药性进程，其联邦机构签署了多项合作协议，资助、委托相关机构和合作伙伴开展人类、动物和环境中抗菌药物使用和监测的研究项目^[24]，有助于完善基于One Health的多部门联合治理AMR的管理理念和策略。

2.2 监测网络

美国和欧盟较早地建立了抗菌药物耐药性监测系统，其监测数据为制定早期AMR全球治理的行动策略提供了有效依据。1996年，美国在国家食品和药品监督管理局兽药中心(FDA-CVM)、疾病控制中心(CDC)和农业部(USDA)及54个州、地方公共卫生部门的合作下建立了国家抗菌药物耐药监测系统(National Antimicrobial Resistance Monitoring System，NARMS)，通过追踪从患者、零售肉类和屠宰动物中分离出的肠道细菌对抗菌药物的敏感性，以预测耐药性趋势。^[25] 1998年，欧盟建立细菌耐药性监测系统(European Antimicrobial Resistance Surveillance System，EARSS)，2011年成立欧洲抗菌药物使用量监测网(European Surveillance of Antimicrobial Resistance Consumption，ESAC)，形成抗菌药物使用量网络数据库，为相关研究机构提供数据支持。^[16]英国除加入GLASS和EARSS等区域性监测平台外，其英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰四个地区也建立了各自的监测系统。此外，英国每年会发布总体的兽用抗菌药物耐药性监测报告(Veterinary Antimicrobial Resistance Surveillance Report，VARSS)。

基于One Health视角，开展人群、动物和环境中抗菌药物耐药性的整合性监测具有一定难度。目前，仅有欧盟、美国及丹麦、瑞典、法国、挪威等部分欧盟发达国家建立了人(患者)、食品动物和食品中抗菌药物耐药性整合监测系统^[26]，可视为基于One Health视角多部门联合进行抗菌药物管理的成功实践成果。对于AMR治理资源有限、治理能力较薄弱的发展中国家，英国通过弗莱明基金(Fleming Fund)等对外项目，在WHO、FAO和OIE的帮助下支持30余个国家制定遏制AMR的国家行动计划，并推出调查人类、动物和环境中抗菌药物使用和耐药性所需的行动方案和工具，为南非、东南亚等24个中低收入国家建立可持续的One Health监测系统提供技术支持^[27]，充分发挥了其在对外援助方面的经验优势。

2.3 部门架构

英国和美国因政治体制和政治环境不同，在部署AMR多部门治理的组织架构上也有差异。英国AMR战略由卫生和社会保障部(the Department of Health and Social Care，DHSC)，环境、食品和农村事务部(the Department for Environment, Food and Rural Affairs，DEFRA)和PHE及其行政权力下放部门制定，受政府跨部门高级督导小组(High Level Steering group，HLSG)监督，负责AMR相关的协调、动物管理、监测、指南制定、教育培训、新药研发工作。^[28]AMR战略在英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰都很重要，但由于四个地区有不同的立法机构和政府，在政策实施层面会因不同地区权力下放的主管部门而异^[29]，在实施措施、数据收集和共享方面可能会存在一定阻碍。除WHO、FAO、OIE及欧盟内部组织外，共有24个关键组织参与英国抗菌药物的管理，各自承担包括规划、数据收集、解释和报告等工作，其中15个为政府组织，9个为私营部门组织。政府部门组织包括PHE、VMD、FSA、医院等，私营部门组织主要由英国兽医联盟、制药行业、养殖业行业协会及其他利益相关者组成。

在国家层级，美国联邦机构各司其职，基于One Health视角的多部门抗菌药物管理的机构与职能分工见表 2^[25]，隶属于三大部门的10家联邦机构为治理AMR而协作。在州层级，由于各州有较大的自主权，联邦与州、州与州之间的协调难易程度也可能造成政策落实方面的差异。目前，美国明尼苏达州已率先于2016年实施基于One Health的抗菌药物管理计划，包括州卫生局、农业局、污染控制局在内的36个政府部门、医院、高校和动物、肉制品公司、水厂、行业协会等公、私机构都参与其中。^[30]英、美在进行One Health框架下多部门联合治理AMR计划时，有参与部门较多、分工较细、公私部门协作的共同优势，同时也受到不同行政权力下放模式对政策实施的影响。

3 One Health策略在AMR多部门联合治理行动中的实施情况讨论 3.1 作为全球遵循的指导框架，由理念内化AMR治理的实践行动

One Health理念的提出可追溯到2004年国际野生动物学会召开的“One World, One Health”会议，强调人类健康与动物健康和生态环境健康关系密切。2015年WHO、FAO和OIE发布的GAP及2016年第71届联合国大会中都强调遵循One Health策略开展AMR多部门联合治理行动的重要性，使得One Health理念达到空前的全球性指导框架的高度，既有研究也认为在One Health策略下实施多部门治理抗菌药物耐药性问题将最大限度地减轻抗菌药物耐药性对人类和动物健康、环境、全球经济和安全的影响。^[31]目前，欧盟已将One Health作为新行动计划的标题；英国、美国参与AMR联合治理的组织架构都遵循One Health框架；英国每两年发布One Health监测报告并已开展One Health监测系统的对外援助；英、美抗菌药物治理意识较高的郡和州已开始实施One Health抗菌药物管理计划。可见，在WHO、FAO、OIE等国际组织的积极倡导和推动下，One Health已逐渐内化各个区域级、国家级和地方级的AMR多部门治理行动。

3.2 覆盖领域较广，有待完善AMR整合监测和跨层级部门协调

WHO、FAO和OIE要求开展患者、动物、食品、空气和水中耐药细菌的整合监测，但由于涉及卫生、农业、环保等多个领域，在国际和区域层面，不同国家在人群、动物和环境中重点监测的耐药细菌的种类、采样和监测方法不同^[26]，不便于搭建较为统一、全面的整合监测系统及进行国别分析、比较；在国家和地区层面，目前只有少数几个欧美发达国家建立了患者、动物和食品的抗菌药物耐药性整合监测系统，多数AMR治理能力较为薄弱的发展中国家在目前单一领域抗菌药物监测网络和平台仍不够完善的现实基础上，要达到整合监测的目标仍有一定难度。此外，在国家内部，由于政体和国情的不同，尽管顶层设计的组织架构分工明确，但在实际跨层级部门协调的过程中也会存在权力不断下放和责任推诿的现象，在一定程度上会影响AMR多部门治理策略实施的效率。

4 抗菌药物管理策略国际经验对我国的启示 4.1 中国抗菌药物管理的现况及问题

我国作为最早发布和实施多部门联合行动计划的国家之一，近年来卫生、农业、环保等部门已开展了抗菌药物管理相关的大量工作，抗菌药物管理和细菌耐药控制的多部门、长效化、专业化管理机制已逐步建立。^[32]我国抗菌药物管理和耐药治理主要经历了以药品管控作为主要治理策略、以临床监测作为主要治理手段到多领域参与的全面治理策略的三阶段^[33]，也从由卫生行政部门为主体的管理过渡至由政府和社会共同管理的模式^[34]。在多部门管理机制方面，卫生部门近年来不断加强对抗菌药物使用的管理和监测，纳入全国抗菌药物临床应用监测网(CAS)和全国细菌耐药监测网(CARSS)成员单位逐年增加；农业部门重金属和农残监测体系也逐步建立。

然而，我国在One Health框架下进行AMR多部门联合治理方面仍存在着以下问题：(1)抗菌药物管理和耐药性治理仍以卫生领域作为重点，起步较晚的农业和环境领域仍缺乏有效治理行动^[33]，相关标准设定、监测监管范围、风险评估体系仍有很大可进一步完善的空间^[35]；(2)抗菌药物耐药监测起步较晚，目前仅初步掌握了患者、动物、水产和食品中致病菌的耐药状况^[4]，相关监测系统在体系化、覆盖面、数据的全面性和公开性上与国际水平还存在一定距离；(3)相关政策发文机关通常为单一部门，联合发文和联合实施治理行动较少，各部门各司其职，仍需进一步推动多个部门的紧密协调与合作；(4)国内非营利、非政府组织等第三部门在抗菌药物耐药性治理方面的社会参与度仍不足^[36]；(5)目前仍未加入GLASS系统，在数据分享和国际合作与交流方面仍不够积极主动^[37]。

4.2 国际经验对我国的启示

目前，国内针对抗菌药物的研究大多都聚焦于抗菌药物的作用机理、临床应用和耐药性监测，鲜少关注抗菌药物管理的策略行动。在One Health视角下，制定相应的抗菌药物合理使用政策规范、建立相关监测网络等抗菌药物管理政策措施，对减少抗菌药物使用、有效治理抗菌药物耐药性问题及减缓其发展速度具有重要价值。

4.2.1 设立横向、纵向的抗菌药物专项领导和工作组及协作机制

我国可以借鉴美国、英国等发达国家建立国家抗菌药物监控体系的成功经验, 加强多部门横向和纵向抗菌药物管理协作机制的顶层设计，横向到边，纵向到底；设立国家级的抗菌药物管理专项负责机构，统筹我国抗菌药物管理和遏制细菌耐药国家行动计划的实施，并在省、市、县、乡镇等层级也成立相应的多部门抗菌药物管理小组，定期组织抗菌药物使用管理和耐药性监测联席会议。

4.2.2 建立人类、动物和环境三位一体的抗菌药物使用和监测系统

相较于抗菌药物管理策略较为先行的卫生和农业部门，我国环保部门亟需将抗菌药物污染物威胁纳入国家安全监控与综合防治体系，加快建立抗菌药物污染物指标评价体系。在各部门内部抗菌药物使用和监测系统较为完善和健全的基础上，建立人群、动物和环境多部门的抗菌药物立体监测网络系统，从县级至国家级层层上报相关数据，实时掌握并追溯抗菌药物的使用情况，定期公布相关数据。

4.2.3 探索由政府部门主导，多领域公私部门协作的抗菌药物管理新模式

在公私部门协作方面，我国可借鉴美国明尼苏达州的One Health抗菌药物管理策略，成立由相关政府机构、研究机构、医疗机构、行业协会、非政府组织和非营利组织等组成的多领域抗菌药物管理团队，探索一个专业人士和公众都知情、多领域公私部门能够有效沟通、协作的抗菌药物管理新模式。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。