我国国民预期寿命正随着社会经济高速发展逐渐延长，人口增长模式也由传统型转变为“低出生、低死亡、低增长”的现代型^[1]，已形成明显的人口老龄化结构特征，由此所衍生出的一系列养老问题对国家治理老龄化社会的能力提出了重大挑战。

在此背景之下，医养结合模式作为近年来积极响应我国健康老龄化政策的新型养老服务供给模式，旨在将医疗与养老资源有机结合，为全体老年人特别是失能或半失能老年人持续提供专业化和系统化的健康照护服务^[2]，是有效应对我国人口老龄化以及提高养老服务质量的重要途径^[3]。其中，医养结合机构能否持续稳定地输出优质的照护服务是该模式落地实践时应考虑的关键要素。但从当前的实际情形来看，现存的医养结合机构大多处于摸索合适的经营方案阶段，普遍存在照护服务标准不统一、忽视老年人高层次需求、缺乏专业护理人员、医疗与养老设施设备不完善等服务质量方面的问题。^[4-7]此外，相关的学术研究成果也较为匮乏，特别是科学、规范的评价标准和工具的缺失，使医养结合机构照护服务质量难以受到有效监管控制，这不仅严重影响老年人的服务体验，更成为我国进一步加强老年照护服务体系建设的阻碍之一。

当前，我国医养结合试点工作已取得一定成绩，特别是医养结合机构照护服务业态已具有相当规模，亟待通过开展科学的评价考核工作，明确我国医养结合机构照护服务质量的现状、不足与改进路径。本文聚焦于该问题，从老年人感知视角出发，以居住于医养结合机构内的老年人为研究对象，通过借鉴SERVPERF模型，尝试构建一套适应我国国情并具有一定科学性和普适性的医养结合机构照护服务质量评价指标体系，以期推动实现我国老年照护服务业的高质量发展。

1 指标体系构建 1.1 概念界定

目前，多数研究者并未明确界定医养结合机构照护服务质量的概念，主要采用从期望与感知差异的角度出发所概括的养老机构服务质量概念^{[8, 9]}，本研究考虑到老年群体以及机构所提供服务具有无形与有形相结合、差异性、同时性等特性，由此认为医养结合机构照护服务质量应从老年人感知的角度来进行衡量，将其界定为医养结合机构提供的照护服务能够满足老年人医疗与养老双重需求，并给老年人带来优良入住体验的程度。

1.2 理论框架

本研究依照彭张林等学者的研究^[10]，在指标体系构建过程中严格遵循目的性、完备性和显著性、可操作性、独立性和动态性等5个原则，保障评价结果的可信性与可靠性。

在理论模型选择方面，SERVQUAL模型和SERVPERF模型是目前服务质量评价领域最为常用的两大工具。SERVQUAL模型通过比较顾客对质量的期望与感知之间的差异进行评价，被广泛应用于零售业、银行业、健康护理、公共服务等众多服务领域。然而，期望的形成与表征都比感知更为复杂，往往难以直接测得。学者Cronin和Taylor认为在同一时刻测量顾客的期望和感知是不科学的，故而提出SERVPERF模型。该模型继承了SERVQUAL模型评价维度的划分及度量指标的设定，但不再测量期望值，将感知质量等同于服务质量^[11]，降低了评价工作难度。针对二者应用范围的区别，有研究表明，基于服务绩效衡量整体服务质量态度的SERVPERF模型往往在提供无形性服务占主要地位的服务行业中效度更佳。^[12]本研究选取SERVPERF模型作为理论模型，正是出于以下考虑：入住医养结合机构的大多属于半失能或失能的高龄老人，认知能力受限，无法准确给出对某项服务的期望；且医养结合机构照护服务质量更偏向于考察无形的服务递送流程带给老年人的感受与体验。

在指标体系设计方式方面，大多数文献都是照搬质量表维度，未对服务种类加以清晰的区分，下设指标也未聚焦于某项服务，较为分散，这种设计方式或存在无法呈现各类照护服务核心特性的问题。少有研究者采用了量表与服务类别相结合的方式，典型代表为王立剑和张云英等学者所构建的指标体系^{[13, 14]}，均将服务类别设为横向维度，SERVQUAL量表维度设为纵向维度，选取指标为两维度内容的结合性指标。本研究认为后者的设计方式既能突出医养结合机构中“医”和“养”两大核心服务，又能对服务的不同方面进行评价，进而清晰有效地反映整体的服务质量。

在服务类别划分方面，通过结合《养老机构服务质量基本规范》和《医养结合机构服务指南(试行)》文件以及实地走访发现，目前的医养结合机构照护服务主要分为5大类，养老服务包含生活照料、文化娱乐和精神慰藉服务，医疗服务包含医疗护理和康复保健服务。本研究将借鉴王立剑、张云英等学者的研究成果，结合当前医养结合机构的服务特征及未来发展趋势，有针对性地围绕SERVPERF量表中的有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性五个维度和五大类照护服务设计初步的指标体系。

1.3 指标筛选和设计

本研究结合SERVPERF量表和医养结合机构服务类别进行指标筛选。有形性维度方面，本研究将服务设施是否完善设为每项服务在该维度的指标，考虑到当下大多医养结合机构处于新兴发展阶段，设施设备短期内无法达到非常完善的程度，结合目的性原则中目标不宜过大过难的标准，本研究认为在未来限定时期内能够达到相对完善、满足老年人基本需求的程度即可。可靠性维度方面，提供服务是否全面奠定了机构的可靠性基础；是否能够准时提供应提供的服务则反映了机构执行层面的可靠程度，因此该维度分别设计两项指标代表各项服务的可靠性。响应性维度方面，除文娱服务外，及时提供其他四项服务能在很大程度上减轻老年人的生活负担；而文娱服务一般不需要及时提供，重点在于服务人员是否积极组织，指标也将从该角度加以设计。保证性维度，从医养两方面考察机构医护人员与康复人员的专业能力及护工的照料水平；文娱服务中多以自行娱乐为主，无法体现员工专业性，因此转向考察活动的安全性；精神慰藉服务中，以老年人是否能够放心地向工作人员说出自己的烦恼为标准，衡量机构是否有令人放心的渠道缓解老年人不良情绪。移情性维度方面，医疗和康复服务是否提供个性化服务方案可以诠释该维度的核心要义；生活照料和文娱服务从是否能够提供老年人所需要的服务来设计；精神慰藉服务从工作人员是否会从老年人角度考虑以及是否会制定个性化精神慰藉服务方案来设计。最终初步设计出的指标体系包含5个维度和31项具体指标。

2 指标体系检验 2.1 问卷设计及发放

题项设计严格遵循简洁易懂的原则，对“生活照料设施设备”“生活照料内容”“文化娱乐设施设备”等指标加入了相应的解释备注供老年人参考。问卷包括三个部分，分别为主题和前言、样本的人口统计变量及主体，主体部分包括服务项目、具体评价题项、备注和感知值，题项编号为A1~A6、B1~B6、C1~C6、D1~D6和E1~E7。测量方法为Likert 5点尺度，“1、2、3、4、5”五个尺度分别代表“非常不同意、比较不同意、一般、比较同意、非常同意”五个评价等级。

调查分为预调查和正式调查，调查场所为湖南省内的医养结合机构，调查对象为居住于其中的意识清醒且认知清楚的老年人，由经专业培训后的4名课题组成员对其进行问卷发放。同时，考虑到部分老年人文化程度不高或视力下降，不能够自主填写的由访员一对一询问代为填写，能够自主填写的则在必要时予以解释说明。

2.2 数据收集与处理 2.2.1 数据收集及样本特征

本研究调查时间为2021年1月14日—4月10日，采用简单随机抽样，抽取湖南省内长沙、湘潭、株洲、衡阳、邵阳等多个地市的17家医养结合机构。预调查和正式调查阶段分别发放问卷119份和336份，回收问卷119份和329份，回收率分别为100%和97.92%，经数据清洗后筛除超过总题项数20%、填写答项明显前后矛盾、中途无法继续回答下去的问卷，最终得到有效问卷103份和301份，实际有效率分别为86.55%和89.58%。

两份样本中女性均占大多数(这可能与女性寿命相对更长且对医疗护理服务需求更高、更容易接受社会新事物故而更倾向于选择居住在医养结合机构^[15]等有关)，年龄集中于81~90岁之间，学历大多为初中及以下；大多数样本的月收入在2 001~3 500元之间，能够完全自理的比重较大，完全不能自理的最少(这主要是因为在调查中发现完全失能的老年人亦多伴有失智症状，不符合纳入标准)。两份样本人口统计变量具体情况如表 1所示，其中N₀和N₁、n₀和n₁分别表示预调查和正式调查样本总数与不同类别特征相应例数；构成比表示不同类别特征相应例数占对应总例数的比例，以百分比表示。

在后续的数据分析中，预调查样本数据将用于项目分析、信度分析以及探索性因子分析，以达到修正指标体系的目的；正式调查样本数据将用于验证性因子分析与共同方法偏差检验，以达到确定指标体系的目的。

2.2.2 缺失值处理

调查数据的缺失需进行合理的缺失值处理。通过计算发现，预调查和正式调查数据的总体缺失率分别为2.79%和2.48%，小于5%，尚可接受。然后采用Little's MCAR检验进行缺失模式检验，结果发现预调查数据的χ²(786)=895.117，P＜0.05，具有统计学意义；正式调查数据的χ²(1 115)=1 344.884，P=0.000＜0.05，同样呈显著性，表明两份数据均不为完全随机缺失。经分析发现，缺失的主要原因是部分老年人没有接触过某项服务，以致不了解而无法回答该题，答案的缺失与样本自身基本情况以及其他变量有关，但与缺失变量本身没有关联，因此，本研究的缺失数据属于随机缺失。

在多变量随机缺失模式以及缺失比例较高的情况下，多重插补(Multiple Imputation，MI)法稳健性好且均方误差较小。^{[16, 17]}因此，本研究通过SPSS 25.0软件使用多重插补法中的MCMC算法对两份缺失数据进行插补，插补后得到5个完整数据集，选择其中一个进行后续的分析。

2.2.3 正态分布性检验

样本数据呈正态分布是进行验证性因子分析的先决条件。本研究对正式调查的数据分别进行了K-S检验和多元正态性检验，结果显示，对于单一变量，各变量的偏度系数在-1.193~0.761之间，呈左偏分布，绝对值小于2，峰度系数在-1.076~1.888之间，呈较为平坦的分布，大部分绝对值小于3；大部分数据的偏度及峰度临界比绝对值大于标准值1.96，且K-S检验显著性均为0.000，不符合正态分布。对于多元变量，多元峰度系数为113.218，临界比值为22.414，大于标准值1.96，也不符合多元正态分布。本研究根据方敏等人的研究^[18]，采用Bollen-Stine Bootstrap法处理非正态数据。

2.3 研究方法与结果分析 2.3.1 项目分析

首先进行项目鉴别度分析，采取常用的极端组检验法。预调查数据结果如表 2所示，所有题项的sig值(双侧)均小于标准值0.05，达到了显著性水平，说明各题项具有较好的鉴别能力。其次进行相关系数分析，结果如表 2所示，除A1和A5的CITC值外其余各题项均达标，但由于整体信度已达0.925，删除两题后整体信度并未提升，综合考虑到这两题仍属重要题项，因此不删除。

2.3.2 信度分析

本研究采用目前李克特量表中最为常用的信度分析方法——Cronbach's α系数信度法进行信度分析。由表 2的结果可以看出，指标体系总体的Cronbach's α系数为0.925，属于非常高的信度，各分维度的信度也在0.767~0.893之间，完全可以接受，这也说明本研究设计的指标体系内部一致性非常好。

2.3.3 探索性因子分析

预调查阶段可根据探索性因子分析进行题项删减，标准如下：(1)某测量题项在所有公共因子上的载荷均小于0.4；(2)某测量题项在两个及以上的公共因子上的载荷均大于0.4，根据实际情况考虑是否删除；(3)某测量题项被划分到与预设不同的维度上并无法给出合理解释。

在进行探索性因子分析之前需先进行KMO取样适当性检验和Bartlett's球形检验，以判断是否适合做因子分析。计算结果显示，103份数据的KMO值为0.767，大于0.7；Bartlett's球形检验的近似卡方值为2 056.382，自由度为465，sig值在0.01水平上呈显著性，表明适合做因子分析。^[19]

之后按照Kaiser提取准则采用主成分分析法提取特征根大于1的公因子，再使用最大方差法旋转，结果只显示高于0.4的因子载荷值并按大小排序，旋转在迭代10次后达收敛，提取出8个公因子，累积方差贡献率为74.887%。但因子结构与预设出入较大，结合碎石图检验，本研究认为按照预设理论结构提取5个公因子较为合适，因此作出相应设置，旋转在迭代7次后达到收敛，累积方差贡献率为59.922%，划分出的因子结构基本上和预设理论结构相符，因子载荷值和累积方差贡献率结果如表 3。

根据删减标准，首先5个公因子所对应的各题项因子载荷值均在0.4以上。其次，题项B1在“休闲娱乐”和“康复保健”两维度上、题项D6在“康复保健”和“精神慰藉”两维度上的因子载荷值均超过0.4。这两个题项均与预设所属维度的相关性更大，且载荷值差距并不算小，原因可能是样本量还未达到使因子结构具有较高区分度的程度。通过向专家咨询并结合实际情况，当样本量增加后很有可能会降低这种误差，拉开因子载荷值的差距，因此仍然保留这两个题项。最后，原本属于“医疗护理”维度的题项C6被划分到了“文化娱乐”维度中，无法给出合理的解释，这可能是由于老年人不理解个性化护理的真正含义，与文化娱乐服务题项混淆，且在访员解释之后仍无法很好理解并准确回答，因此将其删除。

2.3.4 验证性因子分析

验证性因子分析通常用来检验测量工具结构效度的适用性与真实性，该部分将通过AMOS 26.0统计软件操作。

(1) 服务质量评价一阶测量模型验证性因子分析

首先据前文的研究基础及理论构建医养结合机构照护服务质量评价初始模型，该模型为一阶五因子相关测量模型(M₀)，将探索性因子分析所提取出的5个因子划分为5个二级潜变量，各潜变量之间互相有关联，各个因子下设的共30个指标则作为观测变量，绘制模型图(图 1)。

(2) 模型参数估计值检验与分析

对于所要验证的测量模型首先需要进行模型参数估计值的检验，查看是否有违犯估计现象，检验的标准为：①标准化因素负荷未超过0.95；②标准误(SE)应小于1且为正数，该值越小越好；③临界比(CR)绝对值需大于2.58；④显著性概率值应小于0.001。经计算后得到模型参数估计值见表 4，M₀模型中各个观测变量对潜变量的标准化因素负荷值在0.554~0.924之间，均未超过0.95，标准误差也均为正数且值不大，CR(t-value)值全部大于2.58，达0.01的显著水平，P值也全部通过显著性检验。因此M₀模型不存在违犯估计现象，说明本研究的测量题项设置恰当，能够从不同方面反映医养结合机构照护服务提供的水准。

(3) 模型拟合度检验

模型拟合情况一般通过模型适配度指标来反映，主要包括绝对适配度指标、增值适配度指标和简约适配度指标三种。其中，绝对适配度指标包括RMSEA值(＜0.08)、GFI值(＞0.8)和AGFI值(＞0.8)等；增值适配度指标包括IFI值、TLI值和CFI值等，均需大于0.8；简约适配度指标包括PGFI值、PNFI值、PCFI值等，均需大于0.5，χ²/df值则需小于3。^[20]

本研究对M₀模型进行拟合后得到适配度指标结果如表 5所示，绝对适配度指标中，RMSEA值介于0.05~0.08之间，GFI值和AGFI值在0.8~0.9之间；增值适配度指标IFI值、TLI值和CFI值均在0.8~0.9之间，且接近0.9；简约适配度指标PGFI值、PNFI值和PCFI值均大于0.5，χ²/df值小于3。以上的拟合结果表明，本研究所构建的M₀假设模型整体拟合度良好，5个潜变量的观测变量均能很好地反映其特质。

(4) 结构效度检验

① 聚合效度。学者Hair的评价标准为^[21]：标准化因子载荷值应大于0.5且小于0.95；组合信度(CR)值应大于0.6；潜变量平均方差变异抽取量(AVE)值应大于0.5。计算结果如表 6所示，各观测变量的标准化因素负荷均在标准范围之内；CR值在0.847~0.929之间，均大于0.6；AVE值除F1外均大于0.5，但F1的AVE值也已达0.480，略小于0.5，在可接受的范围之内。因此M₀假设模型聚合效度良好。

② 区分效度。学者Fornell和Larcker的评价标准为^[22]：潜变量AVE值的平方根须大于各潜变量间的完全标准化相关系数。结果显示，所有潜变量的标准化相关系数均小于所对应的AVE平方根。

以上结果说明各个潜变量之间既具有一定的相关性，又有一定的区分度，总体来看M₀假设模型结构效度较好。

2.3.5 共同方法偏差检验

为判断共同方法变异是否会对指标间的关系产生过多的影响，需进行共同方法偏差检验。本研究采用控制未测量的潜在因子检验法来检验，构建一个双因子模型(M1)并进行验证性因子分析，比较M₀和M1两个模型的拟合指数情况，如后者主要拟合指标结果明显优于前者，则表明存在严重的共同方法偏差。本研究选取了RMSEA值、CFI值、GFI值、AGFI值和TLI值5个重要指标，检验结果如表 7所示，两个模型间的RMSEA值变化未超过0.05，CFI值、GFI值、AGFI值和TLI值的变化不超过0.1，并不存在显著的差异，说明本研究无严重的共同方法偏差。

3 讨论 3.1 评价指标体系构建的科学性与有效性

本研究的理论模型基础为SERVPERF服务质量评价模型，该量表最初应用于零售营销等领域而非医养结合照护服务领域，因此在将其引入该领域的指标体系设计中时作了相应的调整与改进，严格遵循指标体系构建原则，并充分考虑已有研究及现实状况，对量表指标在医养结合情境下对应的含义加以深入思考与分析，由此所设计出的指标体系层次分明、结构清晰，能够较好地反映出医养结合机构照护服务内容及相应的质量标准。指标体系检验部分是在严格的质量控制与科学的方法下进行，对可能产生结果误差的部分都加以人为或分析方法控制。通过一系列数据分析后，在信度和效度方面的数据都比较理想，验证性因子分析也证实其具有一定的稳健性，且无严重的共同方法偏差，可以全面准确地反映出医养结合机构照护服务质量的实际水平。综上，可以认为本研究设计的指标体系在设计及检验过程中具有一定的科学性和有效性。

3.2 评价指标体系构建的可操作性与适用性

首先，考虑到老年人的感知及认知能力普遍不高，且无形服务在传递流程中带给他们的感受与体验更能体现服务质量水平，因此本研究在构建过程中有效结合了医养结合机构照护服务类型以及SERVPERF服务质量评价量表，偏向于关注机构内不同服务各自的质量情况以及老年人自身的主观感受，对感知值进行直接评价既能降低评价工作难度以减小结果误差，测量结果也更易于分析，由此表明该指标体系具有较强的可操作性。其次，各项指标设计简短易懂、贴合实际，便于居住在机构内的老年人理解，且来自湖南省多个城市的数据与该指标体系拟合较好，因此可认为该指标体系还具有较好的适用性与可推广性。

3.3 评价指标体系的应用价值

本研究所构建的医养结合机构照护服务质量评价指标体系由5个一级指标和30个二级指标构成，可为政府相关部门确立医养结合机构照护服务评价标准、规范提高医养结合机构照护服务质量提供决策参考和数据支持。根据验证性因子分析结果可知，服务提供的全面性和设施建设情况在几乎所有的潜变量中都占据了最重要的地位，如在“生活照料”和“精神慰藉”因子中，影响最大的是观测变量“服务内容是否全面”；在“医疗护理”和“康复保健”因子中，“项目全面性”以及“设施设备的相对完善度”影响最大；在“文化娱乐”因子中“服务被定时提供”以及“内容丰富多样”影响最大。这表明老年人非常重视医养结合机构的基础设施建设以及提供的服务项目和内容。因此，就供给侧而言，政府需加大财政扶持力度，并积极引入社会资本加入医养结合机构的基础建设之中，配套制定严格的政策法规加以监管，保证在自由竞争的市场中提高机构服务质量。医养结合机构则应当严格参照国家养老机构建设基本标准，充分考虑老年人居住空间特征及需求，实现空间资源合理配置，在服务内容的安排上需全面考虑老年人的实际需求，保证服务项目的全面、规范。

3.4 研究局限及未来展望

本研究同样存在一定局限性，这也是下一步的工作方向：(1)本研究所收集的样本均来自湖南省内的医养结合机构，地理范围跨度不够广，未来还应扩大样本框，丰富样本数据，对该指标体系进行进一步的适用性测验；(2)验证性因子分析中部分数据仅达到可接受而非理想的标准，今后还需在大样本的实践中进行实证研究，对指标体系的维度与题项结合实际加以修正，以更好地发挥实际指导作用；(3)本研究尚未对各指标的权重进行确认。权重的设置对评价结果的计算与分析至关重要，在后续的研究中将考虑使用先进科学且严谨的方法来完善指标体系的权重值，建立并完善医养结合机构照护服务质量评价模型。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。