新医改以来，我国卫生总费用增长迅速，人均卫生费用从2009年的1 314元增长到2019年的4 703元。^[1]实行家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要任务，其重要作用之一就是发挥家庭医生控制医疗费用的作用。^[2]家庭医生签约服务在国内形成了多种代表性模式，厦门市“三师共管”签约服务模式、杭州市“医养护一体化”签约服务模式、上海市“1+1+1”签约服务模式以及北京西城区“医联体”签约服务模式等^[3]在国内具有广泛影响。国际上，家庭医生通常作为医疗费用的“守门人(gatekeeper)”，可以有效降低医疗费用，并减少不必要的医疗手段和措施。^[4-6]中国家庭医生签约服务制度开展时间较短，加之基层首诊制度尚未完全推行，家庭医生能否有效发挥“守门人”功能还存在疑问。

国内一些研究分析了家庭医生签约对居民医疗费用的影响，2013年上海市长宁区的调查中显示签约居民的医疗费用高于未签约居民，但是2016年调查发现签约居民医疗费用低于未签约居民^[7]；江苏省一项基于全国卫生服务调查的研究也表明签约患者获得更多的健康管理服务，更能够遵医嘱治疗，基层就诊比例较高，就诊费用总体低于未签约患者。^[8]但复旦大学的一项研究又表明家庭医生签约与居民的医疗费用之间的关系没有显著的统计学意义。^[9]这些研究均局限于某一地区，并且对于家庭医生签约服务对患者医疗费用的影响结果没有一致的结论。安德森模型是卫生服务研究的主流模型，被广泛应用于个体就医选择、医疗花费等医疗卫生服务利用行为的研究中。^[10-12]本研究将以安德森模型为基本框架，在控制社区居民倾向特征(predisposing characteristics)、使能资源(enabling resources)和需要(need)的情况下，以厦门、杭州、上海和北京四地区为例，根据国家关于家庭医生签约服务的工作通知和意见^[13-15]，运用家庭医生签约服务推动比较好的地区的调查数据，分析家庭医生签约对于社区居民医疗费用的影响，为未来家庭医生签约服务的进一步推进和完善提供政策建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究的数据来源于国家自然科学基金项目“基于医生代理理论的家庭医生签约服务和效果研究”调查项目。本研究于2019年7—9月在厦门市、杭州市余杭区、上海市长宁区和北京市西城区进行现场调查和数据收集，采用分阶段整群随机抽样方法，根据调查时各地的签约率(厦门市约36.3%，杭州市余杭区约31.5%，上海市长宁区约50.1%，北京西城区约35.0%)得出厦门市、杭州市余杭区、上海市长宁区和北京市西城区的样本数分别为370、350、400和370，共需调查1 490人，结合分阶段调查的实际情况，最终调整为1 530人。社区居民的纳入标准：(1)年龄在18岁及以上，90岁以下；(2)在调查地区居住生活两年及以上；(3)意识清楚，语言表达清楚无障碍；(4)自愿参加此次调查。

具体抽样方法为(以上海市长宁区为例)：

第一阶段抽样：上海市长宁区需要抽取400人，随机抽取两个社区卫生服务中心，每个街道平均抽取200人。

第二阶段抽样：以两个街道居民数为比例进行概率比例规模抽样(PPS抽样)，每个街道随机抽取4个居委会。

第三阶段抽样：在抽中的居委会中，剔除居民户数小于50个、流动人口较多的小区，在确定好的抽样样本框内按照简单随机抽样的方法，每个居委会整群抽取2个居民小区。

第四阶段抽样：在抽取的小区中按照简单随机抽样的方式在每个居民小区随机抽取25户家庭作为调查户，每户内随机抽取一人进行个体调查。

其他三个地区也按照上述方式进行抽样，由调研员对社区居民进行面对面调查，最终回收有效问卷1 508份，回收率为98.56%。

1.2 调查工具和变量选择

本研究基于研究目的，自行设计针对社区居民的调查问卷，经过2次专家座谈，并于2018年12月—2019年1月在四个地区预调查的基础上进行修改，最终形成《“基于医生代理理论的中国家庭医生签约服务及其效果研究”课题社区卫生服务调查(居民问卷)》。并将该问卷导入到“问卷星”中由调研员对社区居民进行面对面调查。该问卷主要包括：(1)社区居民基本情况(如性别、年龄、户籍、婚姻状况等)；(2)自付医疗费用(包括基层医疗机构次均就诊费用、平均住院费用及年医疗总费用等)；(3)家庭医生签约服务情况(包括是否签约、知晓情况、转诊情况等)。本研究以安德森模型为基本框架选择变量，具体情况见表 1。

1.3 统计方法

医疗费用数据是典型的零膨胀数据，也被称为半连续数据(semicontinuous data)。该数据中零值所占的比例很大，其余数值服从连续分布，因此“最小二乘法”不能很好地解释这种半连续数据。在研究过程中，对这种半连续数据的认识也是伴随着两部模型(two-part model)的发展。^{[16, 17]}两部模型中，第一部分用来判断卫生服务使用的概率，即判断被解释变量是否为零；第二部分用来模拟非零变量的分布和卫生服务支出。在Stata中也提供了响应的命令twopm来进行这类数据的研究，本研究第一部分采用probit模型来模拟概率，第二部分采用具有对数(Log)连接、Gamma分布的广义线性模型(generalized linear model，GLM)来分析具体的费用影响。同时，本研究还分析了社区居民签约家庭医生对医疗费用影响的边际效应(marginal effect)以及预测值(predictive margins)。

本研究对呈正态分布的数值变量采用平均数和标准差(x±s)表示，对非正态分布的数值变量以中位数和四分位数间距M(IQR)表示(主要是针对费用数据)；分类变量以例数和百分比(n/%)表示。单因素分析用t检验、卡方检验或者非参数Wilcoxon检验，用Stata 16.0软件进行统计分析。

2 结果 2.1 样本社区居民基本情况以及医疗费用分析

调查样本中，823人签约了家庭医生，签约率为54.6%。样本居民平均年龄为(58.0±17.2)岁，其中签约居民的平均年龄显著高于未签约居民；签约居民是本地人的比例(96.0%)显著高于未签约居民(60.6%)；调查居民中城镇人口较多，占76.1%；将近20%的调查居民的教育程度只有小学及以下，超过50%居民有中学学历；调查居民中59.4%处于离退休状态，并且签约居民处于离退休状态的比例(76.1%)远高于非签约居民(39.3%)；签约居民和未签约居民的平均月收入也存在显著性差异。

签约居民中自评健康状况一般、较差及以下约占57.0%，而非签约居民自评健康状况较好及以上占总人群的61.8%；签约居民的慢性病患病率为66.5%，而非签约居民的慢性病发病率约为30.0%。

对基层医疗机构就诊费用、住院费用和医疗费用的居民进行描述分析后发现，签约居民的基层医疗机构次均就诊费用和年医疗总费用均显著高于未签约居民，虽然次均住院费用签约居民低于未签约居民，但不具有的统计学意义(表 2)。

2.2 家庭医生签约对社区居民医疗费用的影响 2.2.1 家庭医生签约对社区居民基层医疗卫生机构就诊费用的影响

控制其他影响因素的情况下，家庭医生签约对于社区居民基层医疗卫生机构就诊率的系数为正，并且具有统计学意义，但是对于基层医疗卫生机构次均就诊费用的影响不显著，即签约家庭医生可以促进社区居民在基层医疗卫生机构就诊，但是对基层医疗卫生机构就诊费用的影响不显著。另外城镇居民和健康状况一般或较差的居民在基层医疗卫生机构就诊的概率较大，但是对于次均就诊费用没有显著影响(表 3)。

2.2.2 家庭医生签约对社区居民次均住院费用的影响

控制其他影响因素的情况下，家庭医生签约对于社区居民住院率和住院费用的系数均为负，并且都具有统计学意义，表明签约家庭医生可以减少社区居民住院服务利用，并且可以显著减少次均住院费用。另外，相比于农村居民，城镇居民的次均住院费用较低；相比于在职居民，离退休和无业居民的次均住院费用较高；随着平均月收入的提高，其次均住院费用也会显著性增加(表 4)。

2.2.3 家庭医生签约对社区居民年医疗总费用的影响

控制其他影响因素的情况下，家庭医生签约对于社区居民医疗服务利用率的系数为正，并且具有统计学意义，但是对于年医疗总费用的影响不显著，即签约家庭医生可以促进社区居民就诊或自我医疗，但是对医疗费用的影响不显著。另外，具有较高学历的居民的医疗服务利用的概率和医疗费用都较高，患有慢性病和自评健康状况较差的居民的医疗服务利用的概率和医疗费用也会显著提高(表 5)。

2.3 家庭医生签约对于社区居民医疗费用影响的边际效应

表 6展示了社区居民医疗费用的预测值和家庭医生签约对于社区居民医疗费用影响的边际效应。研究发现，社区居民在基层医疗卫生机构就诊的次均自付就诊费用约为21元，次均自付住院费用约为1 029元，年自付医疗总费用约为2 795元。进一步分析医疗费用的边际效应后发现，签约家庭医生的社区居民比不签约的社区居民的基层医疗卫生机构次均就诊费用多约1.7元，但是差异不具有统计学意义；签约家庭医生的社区居民比不签约的社区居民的次均住院费用减少约673元，并具有统计学意义；签约家庭医生的社区居民比不签约的社区居民年医疗费用减少约184元，也不具有统计学意义。

3 讨论 3.1 家庭医生签约有利于提升居民基层医疗卫生服务利用

当控制其他因素后，签约家庭医生的社区居民相比于未签约居民的医疗服务利用的概率显著提高，尤其是基层医疗卫生机构就诊的概率显著提升，但是住院服务利用的概率减少。家庭医生签约服务的开展有利于促进医疗卫生服务的利用，尤其是基层医疗机构的就诊。基层医疗卫生机构及家庭医生签约服务相较于专科服务的独特之处在于医患关系是长期的、连续的，并且可以重复交易。^[18]与咨询上级医疗机构服务利用相比，患者咨询基层医疗服务提供者的概率更高。例如：在英国，签约全科医生的患者平均每人每年会就诊5次。^[18]在基层医疗卫生服务中，家庭医生与患者之间的长期关系被称为服务的连续性(continuity of care)，这也是家庭医生最基本和最重要的特征之一。^[6]长期契约关系还包括以下特征：同一个家庭医生在固定的场所提供广泛范围的医疗卫生服务，^[19]这样有利于签约居民和家庭医生之间相互熟悉，有利于形成“基层首诊”机制。有效的医患关系包括双向信息传递(two-way information transmission)，家庭医生还了解患者的家庭和所在的社区，^[20]英国和挪威都是通过患者注册或者签约全科医生或基层医疗卫生机构将这种长期关系稳定化和正式化；^[21]美国的“医疗之家”(medical home)也在加强家庭医生和患者之间的联系，这对慢性病的治疗非常重要。本研究也进一步说明，在中国，家庭医生签约服务实施较好的地区也是能够促进居民和家庭医生形成更为稳定的契约关系，促进居民对基层医疗机构的利用和分级诊疗体系的构建。

国内的一些研究也支持本项研究结果，上海市“1+1+1”家庭医生签约服务政策实施以后，签约居民的社区首诊意愿要远远高于未签约居民，在社区卫生服务中心有固定就诊医生的居民社区首诊意愿也要高于没有固定医生的居民^[22]；深圳的一项研究也表明，自愿签约家庭医生能显著提高居民首诊选择社区卫生服务中心的概率^[23]；来自宁夏的研究也表明，签约家庭医生的社区居民比未签约居民选择去基层医疗卫生机构就诊的可能性要比去上级医院高93%。^[24]国家推行家庭医生签约服务的目的是控制医疗费用，未来还需要进一步推动社区居民签约家庭医生，提升签约服务内涵，满足居民偏好^[25]，这样有利于形成“基层首诊，分级诊疗”机制，有利于医疗费用控制和整合型医疗卫生服务体系的构建。

3.2 家庭医生签约未能有效减轻社区居民的医疗费用，但对次均住院费用有抑制效果

研究结果显示，控制其他因素的情况下，社区居民的基层医疗卫生机构次均自付就诊费用、次均自付住院费用和年自付医疗总费用的平均水平分别约为21元、1 029元和2 795元；但是，是否为签约居民对于年医疗总费用和基层医疗卫生机构次均就诊费用没有显著差异，所以目前来看家庭医生签约服务还没有显著减轻居民的医疗经济负担，国内的一些研究也证实了本研究的结果。^[9]家庭医生签约服务主要是通过引导优质医疗资源下沉、推进分级诊疗，初步降低减少医疗费用，但距离真正地“调控”费用还相差很远。主要原因如下：第一，家庭医生在调配卫生资源时，大多仅能够负责公共卫生和健康管理的资金，对于医疗服务的资源力不从心；其次，家庭医生即便能够调配基本医疗所对应的医保资金，当前受到签约率和服务包制定情况所限，其提供的基本医疗服务并不多，与常规的门诊服务差距过大；三是全国几乎没有对转诊后医疗服务进行监管。^[26]中国对家庭医生的支付和补偿，不论是医疗保险还是个人支付都是“按项目付费”^[27]，这种情况下可能会出现诱导需求的现象，对医疗费用的抑制作用很难发挥。次均住院费用的减少可能源于家庭医生和居民形成稳定的契约关系，有利于患者的病情控制和发展，这更加证明了实施家庭医生签约的必要性。

另外，本研究在描述性结果中发现签约居民的基层医疗卫生机构自付就诊费用的中位数(52.5元)要高于非签约居民(42.5元)，签约居民年个人自付医疗费用的中位数(2 000元)也远高于非签约居民(840元)，但在控制社区居民的倾向特征、使能资源和医疗服务需要等因素后，发现家庭医生签约服务对于两个费用的影响没有统计学意义；另外，签约居民的年龄结构以65岁及以上人群为主、慢性病患病率较高，所以签约具有选择性，即年龄越大、越是患有慢性病的居民越倾向于签约，有相关研究加以证实。^[7]所以签约居民的基层医疗机构自付就诊费用和年自付医疗总费用高于未签约居民，很有可能是年龄、健康状况等起主要作用，当控制这些变量后，发现家庭医生签约并没有对患者的自付医疗费用产生抑制作用。

4 建议

家庭医生可以促使“基层首诊、分级诊疗”格局的形成，但其作为医疗费用“守门人”的职责还需进一步加强。建议如下：一是进一步提升基层医疗卫生机构和家庭医生服务能力，对不需要专科服务的患者提供合理、全面的服务，减少患者不合理的上级医疗机构就诊行为和住院行为。二是加强团队间的协作。家庭医生作为“守门人”不仅要完成居民的基本医疗服务，还应担负起预防、健康教育、筛查等职责，这就需要护士、公共卫生人员、药师、专科医生等卫生人员的参与。这种团队合作可以构建有效的合作网络，提供基础支持、预约服务、随访服务以及可及的专科服务。三是完善与上级医疗机构或者专科医生的合作机制。大量常见病、慢性病患者由于不了解各医院的业务范畴，无法迅速找到与自己匹配的医疗机构，家庭医生能够给予其合理、精准的转诊服务，从而有助于减少患者的交易成本，并减轻其医疗费用负担，这也需要上级医疗机构和家庭医生签约服务结合起来，配合医联体和医共体的建设，进行合理分工。第四，进一步突出医疗保险的杠杆作用，继续加大基层医疗卫生机构和上级医疗机构的报销比例差距，尤其是提高签约居民的基层医疗卫生机构就诊的报销比例，吸引社区居民签约家庭医生。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。