医患关系问题一直备受关注，相较于其他专科，儿科医师服务的对象特殊，患儿难以自述症状，病情复杂且变化快，患儿家属对患儿病情高度紧张导致对医疗服务的期望更高，儿科专科的医患关系问题已成为倍受关注和重视的社会议题。^[1]有研究表明，我国的医患关系长期处于高度紧张的状态，严重影响了医务人员的生理和心理健康，包括医务人员的人身安全、工作满意度、工作压力和换岗离职等。^[2-3]国内关于医患关系的研究多集中于医患关系现状阐述、成因分析以及和谐医患关系的构建策略等方面，鲜有研究探讨医患关系对医务人员工作现状的影响，如工作满意度、离职倾向等，尤其是在儿科医师群体中。^[3-4]儿科医师队伍紧缺，2020年《中国卫生健康统计年鉴》数据显示我国每千名儿童医生数为0.601，有研究表明35岁以下的青年儿科医师流失率较高。^[5]因此，本研究基于儿科医师视角，通过分析儿科医师的感知医患关系、工作满意度和离职倾向三者之间的关系，明确感知医患关系对儿科医师工作满意度和离职倾向的作用路径，为降低儿科医师离职率、稳定儿科医师队伍提供理论依据。

1 资料与方法 1.1 研究假设

首先，在医患关系与工作满意度的关系研究中，发现不管是三级医疗机构还是基层医疗机构，医务人员医患关系与工作满意度呈正相关关系，即良好的医患关系有助于提高工作满意度，因此，医患关系是工作满意度的重要预测变量。^[6-7]其次，在工作满意度与离职倾向的关系研究中，工作满意度已经成为预测医务人员离职倾向的重要态度变量，国内外学者发现，工作满意度作为自变量或中介变量对离职倾向均有很好的预测作用。^{[3, 8]}有研究发现，在控制性别、年龄、学历、职称、机构类型、专业类别后，工作满意度作为中介变量，对离职倾向的预测具有部分中介效应。^[3]最后，医患关系与离职倾向的关系研究结果表明，医患关系中包括语言攻击、威胁、工作场所暴力均能够正向预测医务人员的离职倾向，且互为影响，最终产生恶性循环。^[9]但也有学者认为，紧张的医患关系不会直接导致医务人员的离职倾向增强，而是通过工作满意度间接影响其离职倾向，即工作满意度作为医患关系与离职倾向的中介变量，但在儿科医师群体中尚未开展这一方面的研究。^{[3, 10]}

基于此，本研究以儿科医师群体为切入点，探讨儿科医师的感知医患关系、工作满意度与离职倾向之间的关系，提出以下研究假设：(1)儿科医师感知医患关系对其工作满意度呈负相关关系；(2)儿科医师感知医患关系对其离职倾向呈负相关关系；(3)儿科医师感知医患关系作用于工作满意度，进而再影响其离职倾向，即工作满意度在感知医患关系与离职倾向中起中介作用。

1.2 研究对象

本研究通过问卷调查法了解儿科医师感知的医患关系、工作满意度和离职倾向。于2019年11—12月，采用分层抽样的方式收集样本。首先，按照武汉市不同级别医疗机构的儿科医师数量进行分层，以武汉市三级医院、二级医院和一级医院的儿科医师总数的0.36倍，测算武汉市三级医院、二级医院和一级医院儿科医师的样本量分别为530、52、18。其次，在同一级别的医疗机构中随机抽取4~5家医疗机构，每家三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构均调查相同数量的儿科医师。共发放问卷600份，回收问卷567份，其中，有效问卷559份，有效率达93.17%。调查对象纳入标准：(1)在了解研究目的后自愿参与调查，且能完成调查问卷；(2)医院的正式职工；(3)在本单位儿科医师岗位工作年限不低于1年，对儿科医师岗位职责与医院各项规章制度等有充分认识。

1.3 问卷设计

本研究的问卷主要分成两个部分，第一部分是调查对象的基本人口学信息，包括儿科医师的年龄、性别、学历、职称、工作年限、用工性质、每天工作时间、月平均收入等；第二部分是儿科医师感知医患关系、工作满意度和离职倾向。

1.3.1 感知医患关系量表

感知医患关系量表采用学者盖若琰开发的量表，该量表具有4个条目，根据儿科医师服务对象的特点，问卷条目设计为：“您感觉患儿家属对您的尊重程度”“您感觉社会对您职业的尊重程度”“您感觉患儿家属对您提供服务的信任程度”以及“您认为当前的医患关系如何”，量表Cronbach's α系数为0.889，具有良好的信效度。^{[3, 11-12]}采用Likert-5分法计分，分数越高，感知的医患关系越好。

1.3.2 工作满意度量表

工作满意度量表采用学者Weiss等编制的明尼苏达工作满意度短式量表(Minnesota Satisfaction Questionnaire, Short Form Scale, S-MSQ)的汉化版，包括薪酬、工作负荷、培训进修、工作成就感等13个条目，并采用Likert-5分法计分法计算儿科医师工作满意度，分数越高，儿科医师的工作满意度越高，量表的Cronbach's α系数为0.936，具有良好的信效度。^[11-12]

1.3.3 离职倾向

研究表明，离职倾向与实际的离职行为具有正相关关系，即离职倾向越高，调查对象实际离职的可能性就越大，因此，本研究采用离职倾向这一概念来测量调查对象实际离职发生的可能性。^[13]通过既往的研究发现，一个条目也具有较高的效度和灵敏性来反映测试对象内心的真实想法，且在对医务人员的研究中得到很好地证实^[14]。因此，本研究离职倾向的测量参考学者孙涛的研究，采用一个条目进行测量“总体而言，您有过离开现在工作岗位的念头吗？”，根据程度不同，在1~5分之间任意打分，分数越高，说明离职倾向越高。^[10]

1.4 统计分析

采用SPSS23.0软件进行数据处理分析。首先，通过内部一致性检验确定量表的信效度；利用频数和频率表示调查对象的基本人口学特征；其次，采用描述性方法计算儿科医师的感知医患关系、工作满意度和离职倾向，用均值和标准差表示，Pearson相关性分析法确定感知医患关系、工作满意度和离职倾向三个变量之间的相关关系；运用t检验或方差分析分析不同人口学特征对儿科医师离职倾向的影响是否有统计学意义，运用线性回归进行多因素分析，分析变量之间的线性关系，并将有统计学意义的人口学特征作为控制变量，构建中介模型；最后，采用Preacher和Hayes开发的SPSS宏检验直接与间接效应，利用SPSS-PROCESS程序中的Model 4，并通过Bootstrapping重复抽样法，Bootstrap设置为1000，解决潜在的偏态分布问题。^[15]在控制人口学特征后，分析儿科医师工作满意度在感知的医患关系与离职倾向之间的中介作用，以P＜0.05表示所得到的统计值具有统计学意义。

2 研究结果 2.1 调查对象人口学特征

559名儿科医师中，男性167名，占29.87%；25~35岁、35~45岁年龄段人数最多，分别为285(50.98%)、181(32.28%)；已婚人士最多，为425(76.03%)；硕士学历人数最多，有354人，占63.33%；中级职称和初级职称儿科医师人数分别为222(39.71%)、221(39.53%)；正式编制员工有303人，占54.20%；工作年限在8年以下有286人，占51.17%；月平均工资多在5 001~8 000元范围，有192人，占34.35%；每天工作时间主要集中在8~10小时，有252人，占45.08%。

2.2 各变量得分及相关性分析

由表 1可知，儿科医师的感知医患关系较差，为2.664±0.415，工作满意度较低，为2.991±0.698，离职倾向较高，为3.537±0.974。此外，通过Pearson相关性分析发现，儿科医师感知医患关系与工作满意度呈正相关关系，感知医患关系、工作满意度与离职倾向呈负相关关系，且均具有统计学意义(P < 0.01)。

2.3 单因素分析

由表 2可知，儿科医师的年龄、学历、每天工作时间对其离职倾向的影响具有统计学意义(P < 0.05，P < 0.05，P < 0.01)。

2.4 多因素分析

将离职倾向作为因变量，将所有人口学特征变量、感知医患关系、工作满意度作为自变量纳入线性模型中，由统计结果可知，F为40.187，P < 0.001，VIF < 5，不存在多重共线性问题，儿科医师离职倾向的回归模型为Y=4.918-0.496X1+0.155 X2-0.131X3，其中Y为儿科医师离职倾向，X1为工作满意度，X2为每天工作时间，X3为学历，儿科医师感知医患关系对离职倾向没有直接预测效应。

2.5 中介模型结果

结合单因素与多因素分析的结果，将有统计学意义的年龄、学历和每天工作时间作为控制变量，探究感知医患关系、工作满意度与离职倾向的中介效应。如表 4所示，根据回归模型1的结果可知，在控制人口学特征后，感知医患关系对工作满意度作用效应为0.760，95%置信区间为(0.632, 0.888)，置信区间不包含0，说明作用效应具有统计学意义；由回归模型2的结果可知，感知医患关系对离职倾向的影响没有统计学意义，95%置信区间为(-0.270, 0.144)，工作满意度对离职倾向的作用效应为-0.475，95%置信区间为(-0.596, -0.354)，具有统计学意义。

由中介效应检验结果也可以得到，感知医患关系对离职倾向的直接效应不具有统计学意义，工作满意度的间接效应值为-0.361，95%置信区间为(-0.475, -0.235)，说明中介效应具有统计学意义，在感知医患关系与离职倾向之间，工作满意度是完全中介。

3 讨论与建议 3.1 感知医患关系、工作满意度和离职倾向现状严峻

武汉市儿科医师的感知医患关系得分为2.644±0.415，说明从儿科医师角度来看，儿科医师与患儿家属之间的关系仍相对紧张。儿科医师工作满意度得分为2.991±0.698，表明武汉市儿科医师的工作满意度较低，低于全国儿科医师的工作满意度(3.06±0.613)，低于医务人员的整体水平(3.142±0.883)。^{[10, 16]}武汉市儿科医师离职倾向得分为3.537±0.974，表明该群体的离职倾向较高，多因素分析结果表明，学历和每天工作时间对离职倾向的影响具有统计学差异、以往研究结果显示在医师群体中年龄对其离职倾向的影响具有统计学差异，更多考虑到年龄较大的医师，其医疗服务能力相对成熟，有能力选择更好的工作环境，如去更大型的医院或民营医疗机构。^{[3, 9]}但是，在公立医院中，不管是三级医疗机构还是其他级别的医疗机构，相对于一些科室而言，儿科专科效益较差，医院需要在薪酬方面给予保障和倾斜。研究发现，本科及以下学历的儿科医师离职倾向较高，这与其他研究结果相似，该类儿科医师职业发展空间相对较小，且儿科医师的付出回报率相对较低，很多儿科医师选择转岗，这也是儿科医师荒的重要原因之一。^[9]随着每天工作时间的增加，儿科医师的离职倾向呈递增趋势，工作负荷过重，工作和生活无法平衡，工作压力大，容易导致高离职率。

3.2 感知医患关系与工作满意度具有正相关关系

通过对儿科医师感知医患关系与工作满意度的相关性分析与回归结果发现，感知医患关系是工作满意度的重要预测变量。良好的医患关系有利于提高儿科医师的工作满意度，这与其他研究结果相似。^[16-17]Alderfer的ERG需要理论发现员工具有生存需求、关系需求和成长需求，而医患关系不仅仅涉及关系需求这一维度，也影响了儿科医师生存需求和成长需求的满足。消极的医患关系容易上升到医患矛盾、医患纠纷甚至暴力伤医事件，对儿科医师的人身安全造成威胁，也影响了儿科医师的心理健康，造成过重的心理负担、心理焦虑；儿科医师作为知识型人才，希望给患儿带来性价比较高的医疗服务，快速准确找到患儿病因，并提供相应的治疗方案，由此得到患儿家属的信任和尊重，因此儿科医师良好的感知患者关系对工作满意度的提高具有重要作用。^[3]在当前背景下，儿科医师普遍存在工作强度大、工作压力大等现状，患儿家属的理解、配合和信任、媒体对儿科医师客观正面的报道对提高整体的工作满意度具有重要意义。

3.3 工作满意度是感知医患关系和离职倾向的完全中介

根据中介模型的结果显示，儿科医师的感知医患关系对离职倾向的影响没有统计学差异，但是通过影响儿科医师的工作满意度对离职倾向的影响具有统计学差异，即工作满意度作为感知患者关系和离职倾向的中介变量，这一结果既丰富了儿科医师离职倾向的相关理论研究，也为稳定儿科医师队伍提供参考依据。一方面，对于儿科医师来说，医患关系表现为组织外部环境的范畴，外部环境需要通过组织内部的机制来传递，如当发生医患纠纷，医院是如何处理和应对的，是否保障了儿科医师的安全和利益，对劳务报酬、科室氛围、医院文化等的满意度等都影响了儿科医师对组织的认可度和忠诚度。另一方面，儿科医师的离职倾向是指离开本岗位工作的意愿，在外部医患关系客观存在且相对不可控的情况下，很多医疗机构的儿科医师仍留在本岗位工作，而不是跳槽到其他更高层次的医疗机构或者发展空间更大的医疗机构中，也得益于组织内部的体制机制，进一步说明了感知医患关系不会直接影响离职倾向，儿科医生通常综合考虑工作各方面的满意度做出是否离职的决定。有研究对医务人员感知医患关系与离职倾向的结果也证实了这一点，工作满意度起着中介作用。^[3]此外，在对儿科医师的访谈中也了解到：儿科医师跳槽到别的地方，也还是从事儿科工作，面对同样的医患关系，只不过可能说有些去了基层，工作轻松一点，也有些去了民营医院做学科带头人。因此，在稳定儿科医师队伍的过程中，不仅要考虑医患关系的影响，在医院内部组织加强沟通交流能力、改善医疗服务态度的学习培训，也要关注医院内部治理机制的完善，创造良好的保障与激励机制，保障人身安全，提高劳务价值，给予儿科医师更大的发展空间等，从而提高其在本单位、本岗位的工作满意度。

4 结论

为降低儿科医师岗位离职率，稳定儿科医师队伍，本研究在控制人口学特征的基础上，利用中介模型进一步探讨了儿科医师感知医患关系、工作满意度与离职倾向的关系，研究发现，工作满意度在感知医患关系与离职倾向关系中发挥中介作用，具有统计学意义，即工作满意度是感知医患关系与离职倾向的完全中介。这一研究结果表明，外界客观且不可控的医患关系虽然会影响其工作满意度，但不会直接导致儿科医师离开本岗位。因此，政策制定者与医院管理者除了要提倡和谐的医患关系，也要关注儿科医师的工作满意度状况，完善医院内部保障机制，为其提供良好的工作环境和福利保障。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。