2021年8月召开的中央财经委员会第十次会议指明，要“在高质量发展中促进共同富裕，构建初次分配、再分配、三次分配协调配套的基础性制度安排”。此次会议以“共同富裕”为背景提出“第三次分配”，释放出新时代党和国家大力发展公益慈善事业、走向社会主义共同富裕的重大信号。

第三次分配最初由厉以宁先生提出。他认为，市场经济条件下的收入分配包括三次分配：第一次是由市场按照效率进行分配；第二次是由政府按照兼顾效率与公平的原则，通过税收、社会保障支出等进行的再分配；第三次是在道德力量的作用下，通过个人自愿捐赠等非强制方式进行分配。^[1]可见，较之于初次分配注重效率、再分配强调公平，第三次分配体现社会成员的更高精神追求。

技术进步则为第三次分配开辟了新的方式与渠道。网络公益众筹具有“三次分配”的功能，它是指通过个人在互联网发布公益性募捐项目、筹集资金的方式。^[2]2011年国内成立首家互联网公益众筹平台“点名时间”，揭开了中国网络公益众筹事业发展的序幕。但当今社会对因救治大病重病而发起的网络公益众筹褒贬不一，“高薪演员众筹”、“学生善款炫富”、“男子卷款失联”等案例引发热议。那么，网络公益如何在医疗救助中形成互补网络？政府该如何对这些平台进行监管以引导其发挥正面作用？

1 三次分配视角下网络公益众筹助力医疗救助的重要性

网络公益众筹的特点在于能够打破时间、空间的限制，在短期内筹得大量资金让贫困人群得到救助。具体来看，网络公益众筹参与医疗救助的重要价值在于：

1.1 有利于发挥三次分配的作用，弥补初次分配、再分配的不足

在国家医疗保障体系中，医疗救助属于第二次分配，网络公益众筹属于第三次分配。收入分配制度中需要社会主体自愿参与对再分配进行有益补充，救助框架中同样需要公益众筹对医疗救助作有效衔接。社会力量通过民间捐赠和公益慈善的济困扶弱行为，将医疗保障体系中的三次分配连成一个有机整体，有利于促进共同富裕。

1.2 有利于遏制因病致贫现象，帮助减少相对贫困

截至2020年底，中国已经彻底消除了现行标准下的绝对贫困，扶贫工作也由此进入解决相对贫困的攻坚阶段。相对贫困涉及收入、教育、医疗、住房等多维层面^[3]，其中一个重要的表现就是因病致贫。互联网众筹的优势在于高效完成社会互助，可以成为我国防范因病致贫、落实精准扶贫以及降低家庭经济脆弱性的一支新生力量。

1.3 有利于弥补医疗救助的短板，推动健康中国建设

国务院出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。这为网络公益在医疗保障领域进一步发挥作用提供了政策依据和发展空间。网络公益众筹能保障到医疗救助未覆盖到或未覆盖好的群体，共同推进健康中国战略实施。

1.4 有利于促进社会互助的良好风气，弘扬传统美德

公益向来都是雪中送炭的善举，中国人秉承助人为乐的道德观念，网络公益众筹提供了一个平台，不仅满足了国人积德行善的心理，也符合社会弘扬的美德。基于互联网庞大的受众群体，网络公益众筹可以带动互帮互助、团结一致等公益文化的融入与传播，促进社会主义核心价值观的弘扬和升华。

2 网络公益众筹助力医疗救助的发展定位和发力点

发展网络公益众筹首先要探讨医疗救助存在哪些问题、网络公益如何与其形成互补。厘清医疗救助制度的短板与痛点，有助于找准网络公益众筹参与医疗救助的发展定位和发力点。

2.1 医疗救助的短板和网络公益众筹的发展定位 2.1.1 医疗救助的短板及痛点

广州市医疗救助的发展一直走在全国的前列，本文以该市为例探讨医疗救助的相关制度和救助范围。从制度上看，广州市的医疗救助包括资助参合参保、基本医疗救助、重特大疾病医疗救助、重大疾病商业保险补充救助、临时医疗救助以及慈善医疗救助六种。其中基本和重特大疾病医疗救助合称为医疗救助主体制度，后三项合称为医疗救助补充制度。从人群上看，该市的医疗救助分为困难群众救助和其他人员救助两大类：困难群众包括低保、低收入、优抚对象和特困人员，这部分人群可以享受包含资助参保参合在内的四到五种救助项目；其他人员涵盖因病致贫居民等，只能申请一种或两种救助项目。^[4]

政府通过政策倾斜来实现对困难群众的救助，相比之下因病致贫居民属于健康保障体系的脆弱人群。这就触及到了救助最根本的短板：现行医疗救助对因病致贫群体的救助不足。我国医疗救助的确定方式是依据当地的最低生活保障标准，处于标准以下的人群可以享受包括医疗救助在内的各类公共救助服务。^[5]这种救助体系忽略了一部分人群——他们收入水平在当地最低生活保障线之上，但出现意外却与低保户一样面临难以负担医疗支出的风险，这部分人群属于“支出型贫困家庭”。^[6]

目前多数城市的医疗救助对象主要是收入型贫困者或家庭，缺少对支出型贫困者或家庭的救助规定；部分经济较为发达的地区虽然建立了更为慷慨的医疗救助政策，但存在救助门槛偏高的问题。也就是说，当前各地对于因病致贫居民的医疗救助待遇可分为两种情况：

一种是未将因病致贫群体纳入到医疗救助体系中。大多数城市将获得医疗救助项目的资格与低保身份挂钩，使得大量的支出型贫困家庭被医疗救助制度排除在外。^[7]这种“贫困筛选法”忽略了对贫困边缘群体甚至中等收入的人群遭遇不测后的关注与救助。^[8]

另一种是医疗救助方案未充分救助到因病致贫群体。以广州市为例，该市首创将因病致贫的市民纳入医疗救助范围，但救助效果有限：第一，救助项目较少。因病致贫居民只能申请基本和重特大疾病医疗救助，远不足以支付高额医疗费用；第二，救助条件过高。非本市户籍的居民(如农民工)申请救助要求个人负担费用占其家庭总收入60%以上，超过世卫组织设定的标准值(40%)，使得大量亟需帮助的边缘群体得不到救助；第三，救助程序复杂。因病致贫患者的救助尚未实行“一站式”即时结算，先垫付后报销的结算方式加重了家庭经济负担。

我国医疗救助的痛点则聚焦在难以解决的关键问题上：一是医疗救助手续繁琐，让贫困人员望而却步。他们需要重复多次递交材料，付出较高的时间、精力成本才能享受医疗救助^[9-10]；二是医疗救助受限于财政负担能力，无法满足贫困地区群体的进一步需求。而救助水平不足又会加重弱势群体因病返贫，陷入贫病交替恶性循环^[11-12]；三是医疗救助设置了起付线和封顶线，“医疗保险化”问题突出。起付线会将部分救助对象拒之门外，封顶线则使得贫困人群不能获得足够救助，筑成医疗救助的无形屏障。^[13-15]

2.1.2 网络公益众筹的发展定位

制定社会政策的首要问题在于：什么人可以获益？即社会政策研究中常说的“目标定位”。^[16]医疗救助的对象应该覆盖健康贫困状态(健康水平低于社会基本标准)的所有人群，而不应只帮助生活贫困状态(生活水平低于社会基本标准)的生病人群。^[15]从这方面看，国家医疗救助仅部分实现了保障贫困人群就医需求的政策初衷，网络公益众筹则意图对当前医疗救助范围和救助水平的不足进行二次补充。因此，公益众筹与医疗救助政策衔接的“目标定位”涉及两个方面：(1)目标人群定位，即哪些人群应被纳入网络公益众筹的救助范围；(2)救助程度定位，即对符合条件的人群如何科学实现资助，不同的病该救到何种程度。目标定位的重要性在于它不仅是明确网络公益众筹发展定位的首要保障，也是做好再分配与三次分配、医疗救助与公益众筹有效衔接的根本环节。

支出型贫困家庭因无法满足收入型救助条件而沦为医疗救助的“夹心层”，这部分群体应当是网络公益众筹的重点救助对象(图 1)。当前我国医疗救助资金来源和总量投入不足，对帮助支出型贫困群体力有不逮，因此对于大量因病致贫人口，还是要调动社会力量施以援手。这就需要发挥第三次分配的功能，促进网络公益众筹在医疗救助中形成互补网络，破解支出型贫困救助不足、低保线“悬崖效应”的难题。低保户可以以政府主体的医疗救助为主，支出型贫困群体则需要社会多元参与。此外，面对经过医疗救助主体制度和补充制度报销后，自付费用仍然超过其家庭支付能力的低保户，这部分患者也可纳入网络公益众筹救助对象范围，但在核算捐赠数额时理应减去政府补助的部分。即公益众筹只能向下兼容，政府需明确规定并审查发起人身份，将申请门槛定为“支出型贫困群体”，堵住骗捐诈捐的漏洞。

2.2 网络公益众筹现阶段的失衡点及发力点 2.2.1 当前网络公益众筹的失衡点及原因

网络公益众筹作为第三次分配救济途径，在减轻政府财政负担的同时，也能调动民众自救、互助的积极性。但是近年来社会对于网络公益众筹的争议从未停止，学者们主要将网络公益众筹的存在问题归结为三点：

第一，信用风险。骗捐诈捐是互联网公益众筹最为严峻的难题，包括两种情况：一种是发起人虚构事实骗取善款的行为；另一种则是受助者家庭富裕仍然申请救助的行为。由于受助群体的不可知性，求助信息造假、有意夸大事实的现象时常出现。^[17-19]

第二，资金风险。公益众筹平台对资金具有极大的权限和操作空间，会导致捐赠款物走向不透明，出现平台自筹自融等现象。并且，由于对资金的使用缺乏公示，申请人自身也会将全部或部分善款不用于治疗而挪作私用，出现平台连同发起人监守自盗的情况。^[20]

第三，偏离公益性质。平台因公益抢“生意”、采取“抢占市场”等恶性竞争行为，或是为吸引投资而收取费用、植入广告等营销策略，模糊了公益众筹与商业众筹的边界。以“水滴筹扫楼事件”为例，平台更多地以商业化运作为重，使得众筹项目的公益性大打折扣，也带来了社会道德风险。^[20-21]

面对现阶段网络公益众筹一系列弊端，究其根本原因，一是政府对平台规制和监管不尽完善。当前法律对个人求助式网络众筹缺乏明确有效的规定，导致网络公益众筹的资格审查、实施发布无章可循，项目流程、筹集资金缺乏专门机构监管。松散的规制和监管制度加剧了平台的信用风险和资金风险。二是资本营利性的冲击。公益慈善平台背后大多隶属于互联网科技企业，使得公益沾染上了商业色彩。在营利性驱动下，企业以自身利益为重，造成公共利益受损，危及整个生态系统的健康，这是典型的市场失灵。^[22]

2.2.2 完善网络公益众筹的发力点

明确网络公益众筹的问题和原因是设计其发力点的前提和基础(图 2)。网络公益众筹应在健康扶贫工作中扮演重要角色，平台也应在政府引导下重建互联网众筹的运营环境。准确把握网络公益众筹助力医疗救助的发力点，需要聚焦以下三个方面：

第一，确定目标人群。网络公益众筹助力医疗救助应面向“目标定位”的两个维度：一是“该救谁”，考虑到医疗救助主要关注收入型贫困，网络公益众筹可侧重支出型贫困家庭；二是“如何救”，网络公益众筹平台的工作重点不仅仅是减贫，还在于指导发布者进行科学的规划管理。平台应根据患者病情的轻重缓急以及治疗性质，将救助分为两大类：姑息治疗救助和治愈性治疗救助(图 1)，对于不同类型的患者采取差异化的众筹模式。科学分类有利于众筹信息在网络中的良性传播，捐赠者既能切实感受到帮助命悬一线病患的捐助行为带来的实质性改变，也能深刻体会助力晚期病人完满走完最后历程的行为效能感。更重要的是，明确划分救助对象和救助边界能够保证平台募集的合法性、合规性，使得网络公益众筹真正惠及到需要救助的人群。

第二，加强救助资格审查。确保受助资格的准确性是落实网络公益众筹的重要基础，作为平台，资格审查需要把关的不只是收入，还包括资产。现行因病致贫界定公认的指标是灾难性卫生支出，即家庭医疗支出超过当年可支配收入一定比例则定义为因病致贫患者^[5]，但仅凭收入这单一维度判定发起人的资格不尽完善。例如德云社相声演员在“水滴筹”众筹100万，该项目引发众多网友质疑就在于未公示发起人的房产和车产等经济信息的情况下，难以判断他是否需要众筹以及是否需要如此高的目标金额。支出型贫困本意是从收入和支出两个维度看待贫困^[23]，故平台需要加大资产信息的审核力度，将准入标准划定为“除了维持最低限度的基本生活资料外，机动车辆、非自住房屋等实物类财产以及储蓄、股票等货币类财产可调动的金额不足以支付大病的支出”。通过对收入和资产双重审查，确认发起人身份信息和项目无误后，给予其相应的准入资格。

第三，完善经费公开机制。捐赠者是通过互联网众筹平台与求助者相挂钩的，因此作为中介的平台应当让捐赠者了解资金运转情况，主动承担相应监督责任。众筹平台应细致披露善款的每一步去向，包括平台每日接受的捐助数额多少、对已到账但受助人尚未提现的资金如何管理、对治疗后未用的资金如何规划，确保善款使用的规范及高效。面对规模庞大的“资金池”，网络众筹的重心应放在建立公平透明机制上，杜绝众筹平台控制资金以及资金使用随意性的情形。此外，平台还可以借助新媒体，定期发布成功众筹项目的相关报道^[2]，既建立了自己的声誉又给捐赠者和社会公众一个交待。当前行业最需要做的是增补公众对社会公益的信心。

3 网络公益众筹助力医疗救助的监管重点

以前政府未意识到网络公益众筹作为医疗救助补充途径的必要性，对公益众筹的引导和监管不足。为让网络公益众筹发挥真正的社会互助作用，发挥第三次分配的积极作用，政府需要重视网络公益的社会价值，监管部门也应对这一现象进行有效规制。

3.1 完善法律体系，制定监管依据

慈善法及相关配套法律仅对公开募捐做出相关规定，个人式网络募捐行为的相关法律空白必然导致监管缺位的发生。解决监管难题需固本溯源，当务之急在于完善法律法规。

第一，完善现行法律法规和出台新的法律法规。即对《慈善法》、《公益事业捐赠法》、《民法总则》和《合同法》对于网络捐助法律条款进行修改、补充和完善，对平台的《个人大病求助互联网服务平台自律公约》予以法律化；其次，颁布专门的网络公益众筹法律规范，将公益众筹涉及的条例汇集于一部法规中，确立其体系和标准。通过补充相关法律法规和部门规章，推动宪法中“公民在遭遇困难时有获得国家和社会物质帮助”的权益制度化，为实际操作中的互联网平台审核和第三方监管提供依据。

第二，制定监管制度和设置监管机构。在法律界定清晰的情况下，民政部门可进一步研究制定网络众筹的引导措施和深化平台运行的管制机制，使得互联网众筹监管有法可依。过去互联网众筹平台往往把错误归结于违规操作与审核不严，对此政府需要严肃追究法律责任，建立失信惩戒制度。一旦发现申请不实、虚假欺诈、挪作他用等不良行为，第一时间暂停和限制其发起的公益众筹项目，对于情节严重的发起人也可移送司法机关处理。

3.2 厘清公私边界，明确众筹权责

网络公益众筹为弱势群体增加一份基础保障，一定程度上可视为准公共物品。^[22]因此，当平台偏离了社会救助的目标并出现内部生态失衡、影响到公共利益时，政府有必要进行引导和规制，避免众筹性质变味。

一方面，政府需要厘清公益和商业边界。合理的做法应将公益众筹平台从互联网企业中剥离出来另行规范，明确规定其不可上市，应由专门的非盈利组织运作。公益不是商业，它的发端在于保护那些市场上受到伤害与排挤的人们。^[24]公益平台背靠企业会使得第三次分配和第一次分配交织在一起，违背了第三次分配强调民间主导的初衷，也有悖于公益众筹的非营利性。政府只有在法理上明确将公益从商业中抽离出来，才能有效遏制层出不穷的失范风险。

另一方面，政府需要明确众筹平台的权利和责任。政府既需保护公益众筹平台的正当利益，又应制定行业标准，规范平台收费行为，从而为行业的专业化、职业化保留发展空间，使平台承接好政府的转移职能，担任为再分配助力的使命责任。对规范运营的网络众筹平台，政府可直接给予适当补助，也可间接采取免税、减税降费等优惠，推动公益慈善与财政转移支付政策、税收政策的协同发展。

3.3 建立监督机制，净化公益环境

建立全面监督管理的综合体制，需要强化部门合作和协同社会监督，双管齐下规范慈善领域秩序。

第一，明确监管部门职责。公益众筹作为新兴事物，涉及到网络、慈善和资金三方面，就需要背后的工信部、民政部和市场监督管理总局进行统一管理。^[25]国务院应明确各部门职责，由民政部负责众筹项目的真实性调查和众筹平台的评估工作，由市场监督管理总局监督众筹金融行为，由工信部负责平台执法取证和动态管理工作。三部门各司其职、各尽其责，有利于我国政府在互联网公益众筹上形成共同监管、分工共管的合作监管模式。

第二，实现社会协同监督。单一机构的参与无法实现监管责任的真正落实，完善监管机制需要社会治理的积极参与。首先，促进公众监督。政府应规定平台公示众筹信息，主动畅通举报通道，对于公众反映的事项及时检证核实并进行反馈；其次，引导媒体监督，政府作为监督主导力量，既需引导媒体做好“传播者”的角色，也要坚决扮演好对待不法企业的“揭露者”角色；最后，引入第三方监管机构，从外部督促网络公益众筹平台规范运作。通过引导社会各方力量，共同维护纯净的网络公益众筹行业环境，捍卫整个社会的善心善行。

互联网普及增加了人们爱心互助的途径，从而使网络公益众筹助力医疗救助具备极大的可操作性。政府需要找准网络公益众筹参与医疗救助的政策定位，加强慈善制度与其它社会保障制度的集成效应；同时就网络公益众筹的失衡点设计监管重点，必将有助于网络公益众筹发挥优势，成为我国社会公益事业的有力一环，进而带领全体人民走向社会主义共同富裕。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。