作为我国深化医药卫生体制改革的重要内容与“健康中国”战略实施的重要环节，基本公共卫生服务一直由国家财政保障实施。然而，随着人民健康需求的不断提高，基本公共卫生服务投入规模不断增长，我国财政正面临着越来越大的压力。2020年10月，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》明确提出，建立稳定的公共卫生事业投入机制，加强人才队伍建设，改善疾控基础条件，完善公共卫生服务项目，强化基层公共卫生体系。可见，完善基本公共卫生服务财政投入机制，增强其稳定性与可持续性，加强基层公共卫生服务能力，是“十四五”时期卫生健康工作的重点内容之一。

在现有关于基本公共卫生服务财政投入机制的研究中，学者们主要围绕资金的筹集、分配、管理与使用等方面进行了一些讨论，并提出相应的政策建议。在筹资方面，学者们从不同角度研究了目前基本公共卫生的筹资模式与投入机制，如王芳提出应该针对不同地区、不同服务项目的成本进行科学测算，建立基于成本测算的基本公共卫生服务筹资补偿机制^[1]；应亚珍建议基本医保基金与公共卫生资金统筹使用。^[2]在资金分配方面主要聚焦于财政投入的合理性与均衡性，如彭健建议应明确各级财政的职责，加大市场与社会的责任^[3]；刘钟明提出实行不同的支付与结算方式，调整城乡间基本公共卫生服务投入等措施^[4]。在资金的管理与使用方面，主要围绕资金管理中现存问题进行分析，如毛晖提出加快制定并出台具有明确资金用途的管理办法，加大政策扶持，简化拨付流程，创新监管机制等^[5]；孙熹提出应从建立以国库集中支付为核心的资金管理制度，加强信息公开等方面对基本公共卫生服务的资金管理进行改进^[6]。

本文在上述研究基础上，从总量、占比、边际倾向与弹性四个方面深入分析我国基本公共卫生服务财政投入的静态与动态变化，对未来十五年的基本公共卫生投入规模进行预测，并结合财政收入水平进行可持续性评价，在此基础上提出相关政策建议。

1 基本公共卫生服务财政投入现状分析

根据2010—2019年全国财政决算报告，2010年，公共卫生服务财政投入为769亿元，其中基本公共卫生服务投入213亿元，占比27.7%，其他公共卫生投入556亿元，占比72.3%。2019年，公共卫生服务财政投入为2 212亿元，其中基本公共卫生服务投入942亿元，年均增长率为16%，占公共卫生投入比重增加到42.6%，而其他公共卫生投入为1 270亿元，年均增长率为8%，占比降低至57.4%。相比于其他公共卫生投入，基本公共卫生财政投入的增长速度较快。

本文使用2010—2019年的财政决算数据，从以下两个角度进行测算与讨论。一是基本公共卫生财政投入的静态变化，测算了基本公共卫生财政投入的规模、增长率及其占比；二是基本公共卫生财政投入的动态变化，即基本公共卫生财政投入增量部分的变化趋势，分别测算了基本公共卫生服务财政投入的边际倾向与弹性，以反映基本公共卫生服务投入对于公共卫生支出、卫生健康支出、财政支出及收入的动态关系与依存度。其中，边际倾向衡量了每增加1元支出，有多少是投入在基本公共卫生服务中；弹性衡量了一个变量对于另一变量变化的反应敏感程度^[8]，比如基本公共卫生财政投入对公共卫生支出的弹性显示了当公共卫生支出增加1%时，基本公共卫生投入变化的百分比。

1.1 财政投入规模及占比

从2009年起，我国逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、慢病管理、健康教育等9项基本公共卫生服务，由财政全额保障实施。在基本公共卫生服务项目发展的十余年内，服务内容不断演变发展，目前基本公共卫生服务项目有31项，涉及健康教育、健康管理、卫生监督等多个领域。基本公共卫生服务由中央财政和地方财政共同承担支出责任，2019年开始实行中央分档分担办法，根据各地经济分为五档，第一档至第五档中央分别分担80%~10%^①。基本公共卫生投入主要由地方财政承担，但各个地区差别较大，所以讨论地方基本公共卫生投入的实际意义较小。此外，尽管占比较小，但中央财政收入增长缓慢，投入领域和规模却不断增加，中央财政压力巨大，探讨中央基本公共卫生财政投入意义重大。

①资料来源：国务院办公厅2018年7月19日发布的《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》。

随着基本公共卫生服务内容的不断丰富与完善，人均基本公共卫生服务筹资标准也在不断增长，从2010年的15元/人提高到2019年的69元/人，以每年5元的速度逐年增加，2019年人均筹资标准为69元，而2020年达到74元。相应地，基本公共卫生服务财政投入总额也从2010年的212.87亿元增加到2019年的942.12亿元，增长了342.62%。财政投入年增长率在这十年间处于波动变化中，近五年来保持稳定的增长趋势(表 1)。

相比于教育和研究领域，基本公共卫生服务财政投入年增长率水平介于两者之间，2019年，全国义务教育经费投入为22 780亿元，年增长9.12%，全国基础研究经费投入1 335.6亿元，比上年增长22.5%。

基本公共卫生服务财政投入规模的扩大不仅体现为绝对水平的上升，还体现为相对水平的提高。表 2分别统计了基本公共卫生服务全国和中央财政投入占公共卫生支出、卫生健康支出、财政支出及财政收入的比重。在全国财政投入口径下，基本公共卫生服务财政投入占比呈现逐年增加趋势，到2019年，其占比分别为42.60%、5.65%、0.39%、0.49%，增速最快的是占财政收入比重，平均年增长7.88%，可见基本公共卫生服务对财政收入的依存度较大。2019年全国义务教育占教育总经费的45.40%，与基本公共卫生服务支出占公共卫生支出的比重类似。

1.2 边际倾向与弹性

如表 3所示，2011年，1元的全国公共卫生支出增加中有0.31元用于基本公共卫生服务，而2019年，1元的全国公共卫生支出增加中有0.86元用于基本公共卫生服务；全国卫生健康支出每增加1元，用于基本公共卫生服务的金额从2011年的0.067元增加至2019年的0.14元；全国财政支出每增加1元，用于基本公共卫生服务的金额从2011年的0.005 6元增加至2019年的0.008 3元；全国财政收入每增加1元，用于基本公共卫生服务的金额从2011年的0.005元增加至2019年的0.021元。近10年以来，尽管有所波动，但基本公共卫生服务财政投入的边际倾向水平较高。从中央财政投入来看，基本公共卫生服务支出的边际倾向波动较为明显，相对于公共卫生支出的边际倾向在2014年最高，相对于卫生健康支出2016年最高，相对于财政支出2011年最高，而相对于财政收入2018年最高。2019年，中央基本公共卫生服务投入边际倾向均为负。

如表 4所示，全国基本公共卫生服务财政投入相对于公共卫生支出、卫生健康支出、财政支出和财政收入的弹性绝大部分均大于1，富有弹性。2019年，全国公共卫生支出增加1.00%，基本公共卫生服务支出增加约2.21%；卫生健康支出增加1.00%，基本公共卫生服务支出增加约2.81%；财政支出增加1.00%，基本公共卫生服务支出增加约2.31%；财政收入增加1.00%，基本公共卫生服务支出增加约4.89%，弹性最大。中央基本公共卫生服务财政投入相对于公共卫生支出、财政支出和财政收入富有弹性，相对于卫生健康支出弹性较小，其中相对于财政收入的弹性最大。从中央财政来看，财政收入增加1.00%时，基本公共卫生服务投入2018年增加10.60%，2019年减少3.64%。

总的来说，我国基本公共卫生服务财政投入规模增长较快，其对公共卫生支出、卫生健康支出、财政支出、财政收入的依存度越来越大，尤其是对财政收入的依存度。同时，基本公共卫生服务财政投入相对于财政收入的弹性较大。对财政收入依存度高、弹性大的现状使得财政全额保障基本公共卫生服务实施面临着较大的挑战和压力。此外，在调整中央财政分档分担办法后，基本公共卫生服务的中央财政投入水平、占比均明显下降，其边际倾向、弹性也明显下降，这意味着地方财政对基本公共卫生服务的投入压力增加。

2 基本公共卫生服务财政投入预测与可持续性评价

为评价基本公共卫生服务财政投入机制的可持续性，本文预测了到2035年我国每年基本公共卫生服务投入规模，同时进行了依存度与动态变化趋势的预测，将其增量与财政收入预测增量进行了对比，分别测算了未来十五年内，基本公共卫生服务财政投入对财政收入的占比、边际倾向和弹性。

2.1 投入规模预测

本文保守假设，基本公共卫生服务人均筹资标准将在2020年74元/人的基础上，以每年5元的速度匀速增加。结合使用联合国经济和社会事务部人口司2019年更新的全国人口数据预测(中等生育率假设)，本文测算了未来十五年全国基本公共卫生服务投入规模。表 5结果显示，全国基本公共卫生服务投入将从2020年的1 065.1亿元逐年增长至2035年的2 177.014亿元。投入增长率从2020年的13.05%逐步减小到2035年的3.37%，增速放缓主要与全国人口数的变化趋势相关(表 5)。

2.2 财政投入可持续性评价

目前，我国财政全额保障基本公共卫生服务提供的可持续性面临两方面的挑战：一是2020年我国财政收入急剧减少，国务院提出的2020年中央和地方预算草案中预测2020年财政收入仅为180 270亿元，比2019年减少了约5.3%；二是2019年我国开始进行减税降费，减少了财政收入规模，同时，随着减税降费措施的进一步实施，财政收入增长率也将远低于2018年之前的水平。尽管如此，本文仍然假设未来十五年财政收入增长率保持2019年的同等水平(3.83%)来预测未来十五年的财政收入。

如表 6所示，基本公共卫生服务投入占财政收入的比重将从2020年的0.590 8%增加到2035年的0.687 2%，在2032年之前持续增长，从2032年开始缓慢下降，最高达到0.693 2%，比2019年高41%。基本公共卫生服务投入相对于财政收入的边际倾向和弹性基本保持逐年下降的趋势，到2035年，边际倾向为0.006 1，每增加1元的财政收入，就有0.006 1元用于基本公共卫生服务，相比于2019年(0.02)大大降低；弹性为4.91，财政收入每增加1%，基本公共卫生服务投入增加4.91%，高于2019年的水平。

除此之外，在新的中央和地方分档分担基本公共卫生服务支出责任的办法下，中央财政投入占比大大降低，如中央财政投入占全国财政投入的比重从2018年的0.268%降低至2019年的0.189%，下降了近30%，而未来十五年，基本公共卫生服务投入规模更大，对财政收入的依存度、弹性更高。因此，相比于中央财政，地方财政投入基本公共卫生服务将面临更大的考验与挑战。

总的来说，在本文对人均筹资水平提升速度的保守假设，以及对财政收入增长速度的乐观估计下，基本公共卫生服务投入对财政收入的依存度、弹性在未来十五年将保持较高水平，全额保障基本公共卫生服务提供对财政的压力不容小觑，尤其是地方财政投入的压力。因此，我国目前的基本公共卫生服务财政投入机制面临着可持续性较差的关键问题。

3 讨论与建议

我国基本公共卫生服务由财政全额保障提供，是一项具有前瞻性和创新性的国家制度。然而，由于我国基本公共卫生服务支出规模不断增加，对财政的依存度较高，目前的基本公共卫生服务财政投入机制存在可持续性较差的问题，其机制设计与管理亟需改革。

3.1 建立多元化筹资体系，优化投入水平测算

目前，基本公共卫生服务由财政资金全额负担，且财政投入逐年增加，至2035年全国基本公共卫生服务投入将达到2 177.014亿元，是2020年的两倍，给财政带来巨大压力。由于财政资金有限，一些重要的公共卫生物品和服务没有被有效提供，而且财政资金的拨付机制相对低效率、低可持续性，因此，需要建立多元化的筹资体系，将财政和医疗保险资金共同作为基本公共卫生服务的资金来源。

同时，目前基本公共卫生财政投入水平测算使用因素法，主要考虑人口数量和绩效两个因素，其科学性与合理性较差，不利于财政投入机制的可持续性。本文认为，在进行基本公共卫生服务财政投入水平测算时，还需要考虑以下因素：(1)一般基础因素，包括人口、面积、自然条件、财政供给人数等；(2)社会发展因素，包括教科文卫水平、市政建设等；(3)经济发展因素，包括经济增长速度与效益、国民收入、财政收入等；(4)特殊因素，包括民族地区、首都、政治或经济上的特区等。

3.2 加强基本公共卫生服务的成本管理，合理确定筹资水平

随着基本公共卫生筹资水平的提高，基本公共卫生服务财政投入增长迅速，给财政带来了不小的压力，因此需要从成本管理角度合理确定基本公共卫生筹资水平。各级政府应对基本公共卫生服务成本进行精细化管理。一是对基本公共卫生服务进行成本测算，细化基本公共卫生项目服务中具体环节的微观成本；二是从宏观层面分析基本公共卫生服务与医疗服务的人工成本以及与其他行业人工成本之间的关系，为基本公共卫生服务筹资政策的可持续性提供可靠的依据；三是考虑到地区间差异，需根据各地实际情况进行成本测算，并因地制宜地制定筹资标准。合理的筹资水平既可以有效激励公共卫生工作者，还可以尽可能使公民享有均等化的基本公共卫生服务，同时从本质上提升基本公共卫生资金使用效率。

3.3 完善中央分档分担基本公共卫生支出责任办法，保证地方财政投入可持续性

目前基本公共卫生服务支出中央分档分担包括五档，虽然已考虑到地区差别，但仍不够精细。为保证地方基本公共卫生财政投入可持续性，一方面，中央和地方分档需要更多考虑到地区经济发展水平和财政收入的不均衡，设置更多的分档，根据经济发展、财政政策、收支情况等的变化灵活调整分担比例，目前的比例设置对一些西部省份的财政来说仍然有困难，此时需要中央财政承担更多的支出责任，保证基本公共卫生服务的免费提供。另一方面，需要建立合理的投入和监督机制，保证中央转移支付下达县级财政单位，专款专用，增强财政投入效率。

3.4 建立科学合理的绩效考核与评价方法

目前，绩效评价结果与补助资金分配挂钩仅在部分地方实施。在开展绩效评价结果与补助资金分配挂钩的省份奖惩的额度也不大，激励效果不显著。因此，基本公共卫生服务亟需建立具有可操作性及激励作用的绩效考核机制，完善现有的评价机制和方法，引入第三方评价，从多学科角度增强评价的客观性、科学性与合理性。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。