全球7 000余种罕见病中80%为遗传病，50%~60%的罕见病累及儿童^[1]，约30%的患儿活不过5岁^{[2, 3]}。目前仅有少数罕见病有药可治。我国罕见病药品的可及性问题突出，主要体现在可获得性和可支付性上。^[4]我国上市的药品仅占美国和欧盟批准的45%和30%^[5]，且平均年药费高达27万元^[6]。罕见病患者多需接受长期甚至终生治疗^[7]，常因经济问题放弃治疗。如何提高罕见病药品在我国的可获得性，降低患者的疾病负担是完善我国医保制度体系建设的一项重要任务。本研究将从药品可获得性、可负担性等角度对我国罕见病药品的可及性和采购使用现状进行分析。

1 资料与方法 1.1 资料来源 1.1.1 有关罕见病药品信息

根据2018年国家卫健委《第一批罕见病目录》(以下简称“罕见病目录”)、《罕见病诊疗指南(2019版)》整理所涉121种罕见病的药品信息，将上述药品信息与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》(以下简称“医保目录”)、第一批至第四批国家组织药品集中采购(以下简称“国家集采”)中选结果、美国食品药品监督管理局、国家药品监督管理局等药品信息进行比对，分析有关药品准入及价格信息。

1.1.2 我国医疗机构罕见病药品采购数据

使用2017—2019年全国公立医疗机构罕见病目录内药品的采购数据，包括品种数、品规数、产品数、采购数量和采购金额。

1.2 罕见病高值药品的判断标准

纳入标准：(1)国内已上市且已注册罕见病适应症；(2)药品年治疗费用超过WHO的家庭灾难性卫生支出标准。排除标准：(1)医保目录内甲类报销药品；(2)国家集采中选产品；(3)适应症涉及两个及以上罕见病目录外的其他疾病。

家庭灾难性卫生支出的衡量标准是家庭自付的医疗支出在家庭非食品性消费支出中的占比超过40%。^{[8, 9]}根据2019年中国统计年鉴中居民人均消费支出及其构成、平均家庭规模等计算可得，发生家庭灾难性卫生支出的界限值为18 074.5元/年。

1.3 药品的可及性

罕见病药品的可及性主要包括可获得性和可支付性两大方面。可获得性体现的是治疗罕见病的特效药品能够及时提供给患者，包括药品的市场准入、罕见病适应症注册；可支付性是指患者用药的经济负担程度，包括医保目录准入及待遇、药品的年治疗费用。^[4]

1.4 药品的采购使用情况

药品的采购情况是根据采购金额和用药频度(DDDs)等指标，从药品的总体采购情况、高值药品的采购情况来进行描述；药品的使用情况主要通过药品的实际使用人数及比例来反映。

DDDs的计算方法如下：根据药品说明书、《新编药物学》第18版、临床使用情况综合确定的药品限定日剂量(DDD)(mg)，并以采购数量/DDD计算每种药品的DDDs。^[10]

药品的实际使用人数及比例的计算方法如下：以2019年采购金额/年治疗费用计算药品的实际使用人数，并以药品的实际使用人数/国内患者估算数计算实际使用比例。

2 结果 2.1 罕见病药品的可获得性 2.1.1 市场准入情况

截至2021年3月31日，罕见病目录涉及的121种罕见病中，46种疾病在全球均无针对性的治疗药物，75种疾病有168种药品已在全球范围内上市。“有药可治”的75种罕见病中，有16种罕见病的19种治疗药物在中国大陆地区没有注册上市(表 1)；其他59种罕见病的99种治疗药品已在大陆地区注册上市，占全球上市药品的58.9%(99/168)。

2.1.2 罕见病适应症注册情况

99种已在中国大陆注册上市的药品中有75种已注册了罕见病适应症，涉及39种疾病。30种罕见病的24种药品属于超说明书用药，占中国大陆上市药品的24.2%(24/99)。其中，20种罕见病的所有药品均为超适应症用药，涉及18种药品，占中国大陆上市药品的20.2%(20/99)(表 2)。

2.2 罕见病药品的可负担性 2.2.1 医保目录准入及待遇

在中国大陆上市且已注册罕见病适应症的75种罕见病药品中，有50种已纳入医保目录。50种纳入医保目录的药品中27种有限定支付范围(涉及18种疾病)，其中20种药品(涉及14种疾病)的限定支付范围包含罕见病，7种药品(涉及6种疾病)排除了罕见病(表 3)，说明实际受到医保覆盖的药品仅有43种，仅占上市药品的43.4%(43/99)；其他23种医保支付的罕见病药品中，13种为医保甲类，10种为乙类。在国谈和集采方面，重组人凝血因子Ⅶa为2019年国谈续签药品，瑞舒伐他汀和普拉克索分别为第一批和第四批国家集采药品。

2.2.2 年治疗费用

考虑到医保报销，本文重点关注未纳入医保目录的罕见病药品年费用。25种未被纳入医保目录的药品涉及21种疾病，其中，14种罕见病的全部治疗药品均未纳入医保目录，涉及15种药品。其中19种药品均属于高值药品，占比76.0%(19/25)，有6种药品年治疗费用为100万~200万元，7种大于200万元，最高逾600万元，均远高于家庭灾难性卫生支出的标准。

2.3 罕见病药品的采购使用情况 2.3.1 总体采购情况

与2017年相比，2018和2019年罕见病药品的采购DDDs同比增长率分别为571.56%和13.80%，采购金额的同比增长率分别为45.22%和25.40%(表 4)。

2.3.2 高值药品采购情况

根据纳排标准，共有21种罕见病的30种药品属于罕见病高值药品，其中医保目录外19种、医保乙类报销11种。

2017—2019年有7种疾病的8种高值药品有采购记录。与2017年相比，2018和2019年罕见病高值药品的采购DDDs的同比增长率分别为2.50%和34.23%，分别占当年罕见病药品采购DDDs的3.76%、0.57%和0.68%；采购金额的同比分别占34.48%、22.69%和16.39%(表 5)。

2.3.3 药品的实际使用人数及比例

选取国内外仅有一种上市高值药品用于治疗的3种罕见病为例，计算药品的实际使用人数及比例。覆盖率最高的仅为3.06%。

3 讨论 3.1 我国罕见病药品可获得性有待改善

中国近十年准入国外罕见病治疗药物的品种数持续增长，但尚不及国外同期上市品种数的三成。^[11]我国大陆地区已上市的罕见病药品仅占全球已上市药品的58.9%，16种疾病仍面临“境外有药，境内无药”的问题；24.2%的中国大陆上市药品尚未注册罕见病适应症，20种罕见病患者仍面临着所有药品均为超适应症用药的问题。市场准入率不足一定程度上与缺乏法律制度保障和支持、罕见病药品研发成本高导致药企新药研发能力低等有关。^[12]虽然有研究认为，超说明书用药在罕见病治疗领域有合理性与必要性，但由于且缺乏安全性、有效性研究以及风险监控，是存在一定风险的。^[13]

3.2 我国罕见病药品可负担性有改善，但部分罕见病药品费用高昂、可负担性差

本研究发现通过国谈和集采，2018年罕见病药品整体使用数量的增长显著高于金额上涨。但高值罕见病用药无论是数量(DDDs)还是金额增长都很有限，且部分高值罕见病药品覆盖的患者极为有限，这与陈敏^[11]等得出的我国罕见病治疗药物品种和数量缺乏，价格昂贵，患者用药可及性不足的结论相一致。

造成这种现象的重要原因是罕见病药品的医保准入及待遇保障尚不充分。我国境内已上市但未纳入医保的罕见病药品几乎都属于高值、超高值药品。其中近10种药物的年治疗费用超百万元，以治疗费用最少的沙丙蝶呤为例，费用也在4万~10万元/年，报销后的个人负担也超过了WHO家庭灾难性卫生支出的标准。其次，即使经过国谈，可能仍存在可负担性较差的问题。以2021年11月国谈的诺西纳生为例，单价约3.3万元，首年药费近20万元，以后每年约10万元，如果仅依靠基本社会医疗保险平均报销率50%~70%计算，家庭年药费首年6万~10万元，以后每年3万~5万元，仍会导致家庭灾难性卫生支出。单纯依靠基本社会医疗保险的待遇政策，对于罕见病药物尤其是高值药物的报销水平低，大量患者未能接受治疗或没有服用特异性药物，易导致患者家庭因病致贫、因病返贫。^[14]

4 建议 4.1 完善罕见病用药保障法律体系

要从预防和减少贫困，避免因病致贫、因病返贫的角度提高对罕见病用药保障立法的认识。借鉴国际经验，首先完善现有法律法规中支持罕见病药物研发、市场准入的法条；其次，积极推动在医保准入、用药保障、医疗机构使用等方面设立法条，形成对于罕见病用药全链条的法律保障体系；并加强立法后的监督落实。

4.2 多部门协作为罕见病药物准入保驾护航

罕见病药物的准入可分为市场准入和医保准入，后者又分为国家医保药品目录准入以及限定支付范围的准入。无论是哪种准入，都需要医疗机构、卫生健康部门、药品监督管理部门、医保部门等多方共同参与，才能及时、高效、充分地将临床急需的罕见病药物纳入医疗保障范围。

4.3 建立多层次、分类的罕见病用药保障政策体系，构建个人负担封顶的罕见病用药保障制度

仅依靠基本医疗保险无法满足罕见病药品特别是高值药品的保障需求，要逐步建立起多层次的罕见病用药保障体系^[15]，包括各种社会性补充医疗保险、医疗救助基金、商业医疗保险、捐助、慈善等等，缓解基本医疗保险基金的压力。

按照疾病负担的严重程度，罕见病药物可以分类两类。一类药物是通用型药物，可治疗含罕见病在内的多种疾病，这些药物多已纳入医保目录内或经过国谈、集采。这些药物有较好的可及性。考虑到罕见病患者持续用药等带来的累计疾病负担较重，可以整合现有待遇保障政策，加大报销力度，对罕见病患者进行深度保障。另一类药物是专用罕见病药物，适应症人群很窄，一般定价非常高，远远逾越了普通中国家庭的承受能力。此类药物需要提高统筹层级的基础上，构建以补充医疗保险为主的多层次用药保障制度。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。