基层医务人员承担着居民健康“守门人”的角色，而基层医疗卫生机构的服务能力关系到我国医疗卫生服务体系的运行。研究表明，初级卫生保健与较低的死亡率和较高的早期癌症检出率密切相关。[1-2]基层医疗卫生机构一直面临着全科医生短缺的问题[3]，根据发达国家的经验，平均每2 000名居民配备一名全科医生才能满足人们对初级卫生保健的需求[4]。《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2030年要实现每万人口配备5名全科医生的目标，而2019年我国全科医生人数仅35万，还存在巨大缺口。人员短缺使基层医务人员超负荷工作，工作压力增加，导致出现缺勤或离职等一系列问题。
离职意向作为预测实际离职行为的最佳指标，指具有离开当前工作岗位与寻求其他工作机会的倾向。[5]一项纵向研究表明，有着强烈离职意向的医务人员在5年后的实际离职率是无离职意向医务人员的4.48倍[6]，离职意向和实际离职行为之间存在较大的相关性。因此，相较于解决离职行为本身，将研究重点放在影响离职意向的因素上更有意义。以往关于基层医务人员离职意向影响因素的研究多关注单个因素与离职意向的关系，如个体特征(性别、年龄等)[7]、组织因素(如组织支持、领导关系)[8]、工作相关因素(如工作压力、工作满意度)[9-10]等, 对影响因素之间的交互作用探讨较少。因此，本文将工作满意度和组织支持感纳入工作压力对基层医务人员离职意向的条件过程分析，以期更清晰地阐述工作压力对离职的作用机制，为减少我国基层医疗卫生机构人才流失提供实证依据。
1 资料与方法 1.1 研究假设当工作场所的需求与员工的应对能力之间存在不平衡时，工作压力就会出现。[10]美国心理协会的一项研究发现，在离职或寻找新工作的样本中，52%的人因感受到工作场所压力大而离职。[11]基层医务人员工作时间长，负担重，过多的工作量导致基层医务人员对工作不满，增加离职的可能性。[12]此外，个体在感受到压力后，工作满意度是直接的心理反应，工作压力的增加会导致满意度的降低，二者呈负相关。[13]同时，工作满意度对工作压力的负面影响具有保护作用，尽管工作压力相对较大，但是对自己的工作非常满意，平均职业倦怠得分也较低[14]，但如果对工作不满则会影响员工的心理健康，增加其工作压力和焦虑感，最终影响到工作效率及其跳槽率等[15]。
组织支持感是指个体主观上认为组织重视其贡献和利益的整体感知。[16]组织支持不仅包括福利支持和尊重支持，还包括执行工作所必需的工具性支持，比如培训、资源等。组织支持能够缓冲工作压力对工作满意度的预测作用，良好的组织支持感可通过促进积极情绪和行为的产生，减轻职业倦怠，改善对工作的负性认知和评价，提升工作满意度。[17-18] Eisenberger、Valentinea等均在研究中指出，组织支持感对离职意向具有显著负向影响。[19-20]良好的组织支持感使医务人员感受到组织对自己的关心和尊重，从而得到情感上的满足，缓解了工作压力，产生了对组织强烈的归属感，从而增强留职意向。[21]
基于上述讨论，本文提出如下研究假设：(1)基层医务人员工作压力与离职意向正相关；(2)工作满意度在基层医务人员工作压力对离职意向的关系间起中介作用；(3)组织支持感在基层医务人员工作压力与工作满意度之间起调节作用；(4)组织支持感在基层医务人员工作压力与离职意向关系间起调节作用，研究模型如图 1所示。
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图 1 工作压力对离职意向的作用模型 |
本研究依托中国慢病协同体，通过方便抽样对其成员单位进行问卷调查。调查包括广东、福建等东部5省(覆盖8个城市)、安徽、湖南、河南等中部6省(覆盖14个城市)，贵州、云南西部2省(覆盖3个城市)。调查对象为基层医务人员，包括在乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构工作的在岗医务人员，共计2 358名知情同意并愿意参加调查。
1.3 问卷设计本研究主要变量的测量均来自于国内外研究中普遍使用的成熟量表，并且严格按照翻译—回译程序对国外量表进行处理。量表均采用Liker's 5点法进行测量。
工作压力的测量采用Vagg和Spielberger开发的工作压力量表(Job Stress Survey，JSS)，共4个题项，如“工作团队内的人际关系状况很好”“工作中没有感到自己的角色不清、任务不明”等。本研究中，该量表的Cronbach's α值为0.804。得分越高，表明工作压力越大。
工作满意度的测量采用明尼苏达量表(Minnesota Satisfaction Questionnaire，MSQ)，共4个题项，如“您对您的工作环境感到满意”“您对您在本单位的职业发展状况感到满意”等。本研究中，该量表的Cronbach's α值为0.825。得分越高，表明工作越满意。
组织支持感的测量采用Eisenberger开发的量表，共4个题项，如“领导会顾及我的利益”“领导会尊重我的价值观和目标”等。本研究中，该量表的Cronbach's α值为0.843。得分越高，表明组织支持水平越高。
离职意向的测量采用Mobely[22]开发的员工退缩模型的离职意愿量表，共2个题项，如“您从未考虑过离开当前工作单位”“您从未考虑寻找一份新工作”。本研究中，该量表的Cronbach's α值为0.859。得分越高，表明离职意向越强烈。
1.4 统计分析运用Amos17.0和SPSS21.0软件分析和处理数据。首先，采用验证性因子分析进行区别效度检验；其次，采用描述性统计方法计算工作压力、工作满意度、组织支持感和离职意向，用均值±标准差表示，对工作压力、工作满意度、组织支持感和离职意向之间的关系进行Pearson相关分析，在此基础上进行层级回归分析变量之间的线性关系；最后运用SPSS中的PROCESS插件进行中介效应检验。
2 研究结果 2.1 调查对象人口学特征2 358名基层医务人员中，东部地区占51.6%，中西部地区分别占30.7%和17.7%；女性占56.8%，男性占43.2%；31~40岁、41~50岁年龄段人数最多，分别为30.9%、32.5%；本科学历居多，占36.3%；在编占61.1%，非在编占38.9%。
2.2 验证性因子分析本研究采用验证性因子分析进行区别效度检验。由表 1可知，四因子模型的拟合情况最好(X2=383.564，df=71、GFI=0.974、AGFI=0.962、TLI=0.976、RSMEA=0.046)，这表明各量表具有较好的区别效度。
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表 1 模型适配度的验证性因子分析结果 |
如表 2所示，本研究中工作压力的平均值为3.93±0.678，其中，角色模糊得分最高，为4.03±0.938；人际关系最低，为3.75±0.888。工作满意度平均值为2.49±0.769，其中，工作自主得分最高，为2.68±0.995，工作收入得分最低，为2.29±1.018。组织支持感平均得分2.35±0.857，其中，工作支持得分最高，为2.51±0.956，待遇保障得分最低，为2.21±0.863。离职意向平均值为3.95±0.987，其中，离开本单位得分最高，为3.96±1.042，寻找新工作得分最低，为3.94±1.067。
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表 2 工作压力、工作满意度、组织支持感和离职意愿各维度得分情况 |
由表 3可以看出，工作压力与工作满意度、组织支持感呈负相关(r=-0.552, P＜0.01；r=-0.627, P＜0.01)，与离职意向呈正相关(r=0.629, P＜0.01)；工作满意度与离职意向呈负相关(r=-0.669, P＜0.01)；组织支持感与离职意向呈负相关(r=-0.875, P＜0.01)，这为本研究的假设检验提供了初步支持。
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表 3 研究变量相关分析结果 |
本研究以工作压力为预测变量，工作满意度为中介变量，组织支持感为调节变量，离职意向为结果变量。关于工作满意度的中介效应，根据Baron和Kenny[23]的建议，从表 4的结果可以发现：工作压力对离职意向具有显著正向影响(模型2：β=0.631，P＜0.001)；当同时加入工作压力和工作满意度后，工作压力对离职意向的影响系数变小，但仍然显著(模型3：β=0.375，P＜0.001)，所以工作满意度在工作压力和离职意向之间起着部分中介作用。
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表 4 工作满意度在工作压力与离职意向间的中介作用 |
为进一步检验中介作用，本研究利用Bootstrap进行了5 000次重复抽样，对工作满意度的中介作用进一步检验，结果如表 5所示，间接效应的作用路径在95%的置信区间内不包括0，此结果进一步证明了工作满意度在工作压力和离职意向间存在中介作用。
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表 5 中介效应的Bootstrap分析 |
为了验证组织支持感在工作压力和离职意向之间的调节作用，分别将工作满意度、离职意向设为因变量，依次将工作压力作为自变量、组织支持感作为调节变量引入回归中，最后加入工作压力和组织支持感的乘积项进行回归分析。从模型6可以看出，工作压力和组织支持感的交互项对工作满意度产生了显著的正向影响(β=0.124, P＜0.05)。因此，组织支持感在工作压力与工作满意度之间存在调节作用。相较于高组织支持感的基层医务人员，工作压力对低组织支持感的基层医务人员的离职意向影响更大。从模型9可以看出，工作压力和组织支持感的交互项对离职意向产生了显著的负向影响(β=-0.022, P＜0.05)。因此，组织支持感在工作压力与离职意向之间存在调节作用。
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表 6 组织支持感在工作压力与离职意向之间的调节作用 |
为更直观地呈现基层医务人员组织支持感在工作压力与工作满意度及离职意向之间关系的调节作用，根据Aiken和West[24]的建议，本研究绘制了调节效应图。从图 2和图 3可以看出，当基层医务人员组织支持感较高时，会削弱工作压力对工作满意度及离职意向的负面影响；而基层医务人员组织支持感较低时，对于工作压力与工作满意度及离职意向之间的关系作用较弱。
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图 2 工作压力与组织支持感对工作满意度的交互关系 |
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图 3 工作压力与组织支持感对离职意向的交互关系 |
研究结果表明，基层医务人员工作压力对离职意向具有显著的正向影响，这与Kachi等人的研究结果一致。[25]本次调查发现，基层医务人员工作压力、离职意愿较医务人员整体水平更严峻[26-27]，角色模糊、工作强度大、岗位期望过高是基层医务人员的重要压力来源。随着健康中国战略的推进，基层医疗机构作为我国三级医疗卫生服务网络的基础被赋予了更多角色，但基层医疗机构拥有的资源较二、三级医院更少，为完成不断增加的繁重工作任务，基层医务人员承担着众多职责，导致角色模糊和岗位期望过高，增加了其工作压力。如在加强对特定患者网格化管理中，基层医务人员还需要承担艾滋病、精神障碍等患者的随访、健康教育、检测等健康管理工作，但全科医生职责与专科性强的工作要求有较大差距。因此，政府和卫生管理者应合理制定基层医务人员的岗位职责，探索基层全科医生与上级医院专科医生建立紧密的协作机制，规范工作流程。同时，改革基层医疗机构的人才引进和招聘制度，尤其是对于急需引进的高层次人才，适当降低门槛，畅通人才引进的“绿色通道”，有效解决基层医疗机构人力资源短缺和超负荷工作的问题。
3.2 工作满意度在工作压力对离职意向的影响中发挥中介作用基层医务人员工作满意度在工作压力与离职意向的关系中起中介作用，这与Mohammad等人的研究结果一致。[5]工作满意度可以缓解基层医务人员在工作中产生的负面情绪，满足其心理和情感上的需求，降低离职意向。本次调查显示，收入和职业发展是基层医务人员最不满意的方面。因此，要探索建立符合基层医疗卫生机构工作要求的激励机制，完善基层医务人员的薪酬分配制度，合理制定绩效考核标准，充分体现基层医疗卫生工作的专业价值；2021年，《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》(人社部发〔2021〕51号)明确要完善基层的评价标准，鼓励人才向艰苦边远地区和基层一线流动，对长期扎根基层医疗机构的医务人员，在职称晋升、聘任等方面予以适当倾斜。同时借助医联体模式拓宽基层医务人员的培训渠道，通过建立医联体内的基层医务人员到上级医院进修培训的常态化培训机制，并根据其工作岗位和工作需求的变化制定动态、有针对性的培养方案，满足基层医务人员自身发展的需求。
3.3 低组织支持感时工作压力更容易降低基层医务人员的工作满意度基层医务人员组织支持感在工作压力与工作满意度的关系间起调节作用，即当基层医务人员所感知的组织支持水平低时，工作压力更易导致工作不满意，这与以往研究结果一致。[28]本次调查显示，待遇保障和关心个人利益方面组织支持水平最低。基层医务人员作为知识型员工具有较高的成就动机[29]，当其能够感受到组织关心其个人利益和发展，尊重个人想法，并对其工作表示认可，则会受到激励从而表现出更高的组织承诺。各地在提升基层医务人员的组织支持上进行了积极探索，如2021年11月重庆市提出设立全科医生津贴，按人均300元/月追加当年绩效工资总量，实行单列管理，定向考核分配，重庆市在现有管理体制不变的情况下，赋予了全科医生更重要的意义，提高了基层医务人员的工作积极性。此外，还可以依托医联体，通过对口支援，促进优质医疗资源下沉，提升基层医务人员的专业能力。
3.4 低组织支持感时工作压力更容易导致基层医务人员出现离职意向基层医务人员组织支持感在工作压力与离职意向的关系中起调节作用，高水平的组织支持感会使个人感受到组织对自己贡献的肯定，从而产生对组织的责任感，就会有动力投入到工作中，留职意愿也随之增强，这与Li等人的研究结果一致。[30]强调员工愿意为组织做出贡献的重要因素之一是组织对员工的支持，来自组织的支持对基层医务人员工作积极性、减轻工作压力有重要作用。因此，要完善基层医务人员的保障机制，如云南省对乡村医生养老保障做出制度性安排，以每人200元/月的标准，省财政每年安排9 000万元用于补助乡村医生参加养老保险，解决了乡村医生养老保障的问题。此外，还可以制定个性化的福利方案，满足不同医务人员多样化的需求，促使福利管理更好发挥的激励作用，如在抗击新冠疫情中，可根据参与突发公共卫生事件处置的时间长短、危重程度等因素，及时为基层医务人员安排带薪休假。
4 研究不足与展望本研究存在以下几点不足，有待进一步完善：首先，本研究仅探讨了基层医务人员工作满意度在工作压力与离职意向之间的中介作用，未来研究者可从不同视角、不同理论出发，尝试挖掘更多的中介机制，如心理资本、组织承诺等。其次，本研究没有对工作压力进行更加详细的界定。如Cavanaugh将压力分为挑战性压力和阻碍性压力进行分别研究[31]，因此未来可探索不同界定下的工作压力对离职意向的影响。最后，有关学者的研究表明人口统计学变量(如性别、年龄、受教育程度等)也会对离职意向产生影响[15, 32]，未来可以将人口统计学变量纳入作进一步研究。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
| [1] |
Gill J M, Mainous Ⅲ A G. The role of provider continuity in preventing hospitalizations[J]. Arch Fam Med, 1998, 7(4): 352-357. DOI:10.1001/archfami.7.4.352 |
| [2] |
Shi L, Macinko J, Starfield B, et al. The Relationship Between Primary Care, Income Inequality, and Mortality in US States, 1980—1995[J]. Journal of the American Board of Family Practice, 1900, 16(5): 412-422. |
| [3] |
Yong G, Gong Y, Chen Y, et al. Turnover intention and related factors among general practitioners in Hubei, China: a cross-sectional study[J]. BMC Family Practice, 2018, 19(1): 74. DOI:10.1186/s12875-018-0752-3 |
| [4] |
李文敏, 程梦珍, 刘丝, 等. 中外全科医生队伍建设对比分析[J]. 中国医院, 2021, 25(11): 64-66. |
| [5] |
Mohammad M A. Occupational Stress and Turnover Intention: Implications for Nursing Management[J]. International Journal of Health Policy and Management, 2013, 1(2): 169-176. DOI:10.15171/ijhpm.2013.30 |
| [6] |
Hann M, Reeves D, Sibbald B. Relationships between job satisfaction, intentions to leave family practice and actually leaving among family physicians in England[J]. Eur J Pub Health, 2011, 21(4): 499-503. DOI:10.1093/eurpub/ckq005 |
| [7] |
Ying M, He R, Liu J, et al. Turnover intention of primary health workers in China: a systematic review[J]. The Lancet, 2018, 392(Supplement 1): S17. |
| [8] |
Haripriya K, Gunasundari K. An Exploratory Study on the Factors Impacting Turnover Intentions Among Nursing Staff in Coimbatore District[R]. 2016.
|
| [9] |
Yang H, Lv J, Zhou X, et al. Validation of work pressure and associated factors influencing hospital nurse turnover: a cross-sectional investigation in Shaanxi Province, China[J]. BMC Health Services Research, 2017, 17(1): 112. DOI:10.1186/s12913-017-2056-z |
| [10] |
Gieter S D, Hofmans J. How reward satisfaction affects employees' turnover intentions and performance: an individual differences approach[J]. Human Resource Management Journal, 2015, 25(2): 200-216. DOI:10.1111/1748-8583.12072 |
| [11] |
Bethune S, Panlener J. Stress a major health problem in the U.S., warns APA[N]. New York, 2007.
|
| [12] |
赵天. 中国农村基层医生工作量及其影响因素: 基于三省医疗机构调研数据的实证分析[J]. 经济评论, 2014(1): 13. |
| [13] |
Khalatbari J, Ghorbanshiroudi S, Firouzbakhsh M. Correlation of job stress, job satisfaction, job motivation and burnout and feeling stress[J]. Social and Behavioral Sciences, 2013, 84: 860-863. |
| [14] |
芮晨, 黄磊. 基层医疗卫生机构工作人员离职意愿及其影响因素研究[J]. 中国卫生政策研究, 2021, 14(4): 55-60. DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2021.04.008 |
| [15] |
Iorga M, Dondas C, Soponaru C, et al. Determinants of Hospital Pharmacists' Job satisfaction in Romanian Hospitals[J]. Pharmacy (Basel), 2017, 5(4): 66. |
| [16] |
Cropanzano R, Greenberg J. Progress in Organizational Justice: Tunneling Through the Maze[M]. 1997.
|
| [17] |
汤丽霞, 张育红, 王聪敏, 等. 郑州市护理人员组织支持感、职业倦怠与抑郁倾向相关性[J]. 中国职业医学, 2018, 45(2): 194-196. |
| [18] |
宁晓东, 黄行芝, 程惠玲, 等. 护士工作满意度与组织支持感及工作倦怠的关系研究[J]. 护理管理杂志, 2015, 15(5): 305-307. |
| [19] |
Eisenberger R, Armeli S, Rexwinkel B, et al. Reciprocation of perceived organizational support[J]. Journal of Applied Psychology, 2001, 86(1): 42-51. DOI:10.1037/0021-9010.86.1.42 |
| [20] |
Valentine S, Greller M M, Richtermeyer S B. Employee Job Response as a Function of Ethical Context and Perceived Organizational Support[J]. Journal of Business Research, 2006, 59(5): 582-588. DOI:10.1016/j.jbusres.2005.06.004 |
| [21] |
顾召华, 杨波, 顾华俊, 等. 组织支持感工作满意度对医生离职意向的影响[J]. 山西医药杂志, 2017, 46(1): 90-92. |
| [22] |
Mobley W H. Intermediate linkages in the relationship between job satisfaction and employee turnover[J]. Journal of Applied Psychology, 1977, 62(2): 237-240. DOI:10.1037/0021-9010.62.2.237 |
| [23] |
Baron R M, Kenny D A. The Moderator-mediator Variable Distinction in Social Psychology Research: Conceptual, Strategic, and Statistical Considerations[J]. Journal of Personality and Social Psychology, 1986, 51(6): 1173-1182. DOI:10.1037/0022-3514.51.6.1173 |
| [24] |
Aiken L S, West S G. Multiple Regression Testing and Interpreting Interactions[M]. Newbury Park C A: Sage, 1991.
|
| [25] |
Kachi Y, Inoue A, Eguchi H, et al. Occupational stress and the risk of turnover: a large prospective cohort study of employees in Japan[J]. BMC Public Health, 2020, 20(1): 174. DOI:10.1186/s12889-020-8289-5 |
| [26] |
金璇, 王洋, 马腾阳, 等. 我国公立医院医务人员工作压力、医疗服务质量与工作满意度关系研究[J]. 中国卫生事业管理, 2018, 35(9): 705-709, 720. |
| [27] |
梁子君, 王蕊, 王硕, 等. 医患互动关系对医务人员工作满意度和离职意愿的影响[J]. 医学与社会, 2014, 27(10): 8-9, 19. |
| [28] |
Waddimba A C, Mohr D C, Beckman H B, et al. Job satisfaction and guideline adherence among physicians: Moderating effects of perceived autonomy support and job control[J]. Social Science & Medicine, 2019, 233: 208-217. |
| [29] |
Alen D G, Shore L M, Griffeth R W. The role of perceived organizational support and supportive human resource practices in the turnover process[J]. Journal of Management, 2003, 29(1): 99-118. DOI:10.1177/014920630302900107 |
| [30] |
Li X, Zhang Y, Yan D, et al. Nurses' intention to stay : the impact of perceived organizational support, job control and job satisfaction[J]. J Adv Nurs, 2020, 76(5): 1141-1150. DOI:10.1111/jan.14305 |
| [31] |
Cavanaugh M A, Boswell W R. An Empirical Examination of Self-Reported Work Stress among U.S. Managers[J]. Journal of Applied Psychology, 2000, 85(1): 65-74. DOI:10.1037/0021-9010.85.1.65 |
| [32] |
Lu Y, Hu X M, Huang X L, et al. The relationship between job satisfaction, work stress, work-family conflict, and turnover intention among physicians in Guangdong, China: a cross-sectional study[J]. BMJ Open, 2017, 7(5): e014894. DOI:10.1136/bmjopen-2016-014894 |
(编辑 赵晓娟)