我国与世界银行在卫生领域的合作始于1984年。^[1]近40年来，共实施了17个卫生项目，贷款总额约19亿美元。这些项目覆盖我国卫生领域重点工作和大部分地区，为我国卫生事业的发展提供了资金补充，同时也引进了国际先进的管理理念和方法，促进了我国卫生项目管理工作的发展。^[2]

世界银行基于贷款管理需要，开发并应用以融资管理为切入点的项目管理工具。主要有投资项目管理工具(Investment Project Financing，IPF)、结果导向管理工具(Program for Result Financing，P4R)两种基础管理工具。其他如发展政策管理工具(Development Policy Financing，DPF)、绩效条件的投资项目管理工具(Investment Project Financing with Performance-Based Conditions，IPF-PBC)等都是基于IPF与P4R管理工具的复合形式。IPF管理工具在我国应用时间较长，形成了较成熟的制度和项目管理经验；而P4R管理工具在我国的世行贷款卫生项目中是第一次应用，无实践经验可循。为了解P4R管理工具在卫生项目中的适用性，笔者运用卫生项目复合评价模型^[3-4]和SWOT分析法对IPF、P4R管理工具在世界银行集团贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目(简称卫Ⅺ项目)、世界银行集团贷款中国医疗卫生改革促进项目(简称卫Ⅻ项目)中的应用进行比较研究，对卫Ⅻ项目目标完成情况及影响项目实施的内外部环境因素、优势、挑战进行分析评价，以期为完善世界银行贷款项目管理工具的应用提出建议，同时也为P4R管理工具应用于中国“一带一路”国际合作项目和国内卫生项目提供可借鉴经验。本研究根据管理工具的内涵，从项目管理角度将IPF、P4R分别称为计划导向项目管理工具和结果导向项目管理工具。

1 IPF和P4R项目管理工具简介

IPF项目管理工具是以计划为导向，预先编制项目计划和预算，设定相应的项目目标，根据项目实际进度和具体支出进行资金支付。该工具多用于特定的投资项目，支持中长期(5—10年)发展计划，几乎可以用于所有领域，但主要集中在基础设施、人类发展、农业和公共管理领域，项目规划和管理为独立体系。项目为借方提供所需的资金和技术援助，包括在项目准备阶段对需求分析和设计工作的支持以及项目实施过程中提供专业知识分享和技术支持等。

P4R项目管理工具以结果为导向，根据设定的预期结果，遴选出一定数量的支付关联指标，根据第三方对支付关联指标的验证结果进行资金支付。该工具主要用于与发展成果和体制建设有关的项目，独特之处在于项目活动融入政府规划或子规划，使用借方自己的管理体制和程序，将项目资金直接与借方实现特定计划的结果相关联。这种管理方式有利于将项目计划与借方规划有机整合，并强化项目的绩效管理，提高项目的有效性。

2 IPF和P4R项目管理工具在卫Ⅺ和卫Ⅻ项目中的应用比较

卫Ⅺ与卫Ⅻ项目都是医药卫生体制改革类项目，前者用IPF项目管理工具管理，后者用P4R项目管理工具，管理工具不同导致两个项目的运作模式也不同，主要异同点见表 1。

2.1 项目管理组织结构

卫Ⅺ和卫Ⅻ项目都属于农村医疗卫生改革创新项目。为保障项目顺利实施，国家、省和市(县)级分别建立了项目领导与技术支持体系，以保证项目实施的质量和效果。

不同点在于两个项目的实施主体不同。卫Ⅺ项目中央级项目办对省项目办有直接领导责任，并通过省项目办延伸管理至市(县)项目办、项目实施单位，各级都有专职人员管理项目。县项目建议书经省级项目办审核后以正式文件形式提交中央项目办评审批准，确定立项，根据年度计划拨付资金。中央级到地方管理责任明晰。卫Ⅻ项目实施责任主体在项目省，中央级设项目协调办公室只负责协调相关事项，但省级项目办对市县项目办没有明确的管理关系。中央级到地方管理线条相对模糊，管理较为松散。

2.2 项目管理模式

卫Ⅺ项目采用IPF项目管理工具，以计划为导向，预先编制项目计划和预算，设定两年里程碑指标及五年项目目标。主要依据批准的年度预算计划分阶段拨付资金，最终根据项目实际活动开展情况进行结算。项目设置独立评审小组，负责对项目县的退出和激励机制的实施提供咨询。卫Ⅻ项目采用P4R项目管理工具，以项目结果指标中的支付关联指标完成情况作为资金支付依据，支付额度与支付关联指标完成情况相关。设置第三方独立验证机构(小组)，负责对项目支付关联指标进行验证，验证结果作为项目资金支付依据。

2.3 项目资金管理和使用

卫Ⅺ项目设立独立的外币账户和人民币账户，各级项目管理机构均按世界银行财务管理规定和国家财经法规的要求，结合项目管理实际制定符合国际项目特点的财务管控制度。根据项目计划书和预算，可提取预付资金，项目实施过程中经过中央项目管理机构审批后将资金支付给项目单位使用。而卫Ⅻ项目，支付关联指标验证通过后获得相应额度的资金，直接融入借方财政资金账户，使用时完全依据借方财政资金管理的相关制度。

两项目在审计方面的要求也不同。卫Ⅺ项目，贷款资金单独管理，有独立账户，审计时按项目资金流进行。而卫Ⅻ项目，因贷款资金融入项目省的财政资金使用，很难再按资金流进行审计，项目要求提供与项目相关领域的资金报表，审计范围不明确。

2.4 监测与评价

两项目均以预先设定的结果监测框架指标为基础，开展项目监测与评价，但监测与评价结果利用不同。卫Ⅺ项目监测结果用于判断项目活动的开展情况，并作为项目活动的调控依据。卫Ⅻ项目由独立第三方机构进行结果指标监测验证，了解项目进展和支付关联指标实现程度，并作为贷款资金支付依据。第三方独立验证机构直接参与对验证相关的项目监测与评价工作。

3 SWOT分析 3.1 优势

第一，实现项目工作与借方项目相关的日常工作协调一致。卫Ⅻ项目是国家支持的医改项目，项目方案融入省级医改规划，项目活动是项目省医改工作的具体内容，也是项目县(区)改革发展的日常工作，项目工作与医改工作协调一致。国家、项目省均由医改主管部门主管项目工作，项目活动与国家医改工作的深度融合，使项目活动和医改工作得以同步整体推进，项目取得的经验和好的做法可直接转化为项目省的医改政策或措施，高效推动项目省乃至全国的医改工作。

第二，发挥集中大笔资金对项目相关工作整体规划实施的支撑优势。卫Ⅻ项目设计融入项目省整体医改工作规划，项目资金纳入项目省整体资金预算，可以集中用到改革发展亟需解决的问题上，发挥整体推进优势，避免打补丁式建设模式的弊端。如卫Ⅻ两项目省分别规划数千万美元用于信息化建设的整体设计与推进，取得成效。

第三，增强结果导向管理理念，有利于推动改革发展绩效目标的落实。卫Ⅻ项目以结果指标中的支付关联指标为项目资金支付依据，项目设计时就体现了结果导向、定量衡量，结果指标设定了各年度目标值，项目管理人员能更清楚的认识项目目标，同时也是医改工作目标。项目实施过程中，为完成项目监测指标值，各级项目管理部门自然形成以指标(监测+支付关联指标)、总量(各领域活动的目标、规模)、质量(制定覆盖目标)、机制(项目资金与考核结果100%挂钩)为核心的工作思路，遵循“花钱必问效、无效必问责”的绩效管理理念，能提高贷款资金使用效率，最大程度推动项目目标的实现。

第四，不过分强调项目实施过程，有利于项目工作创新。P4R项目管理工具能通过结果导向指标体系准确测量出项目工作进展、成效和不足，不单纯限定具体实施过程，允许项目省、市、县(区)根据当地实际情况整合资源进行探索创新，寻求符合当地实际且高效的路径来实现结果指标。这避免了偏重于把资金支付、目标考核体现在项目实施过程中的弊端，一定程度上可以提高工作效能，取得经验也易实现政策转化，增加了项目效果的可持续性。

3.2 劣势

第一，贷方很难准确判断项目的直接成效，有限的支付关联指标不足以全面反映项目效果。项目资金融入借方财政预算资金，项目活动并入医改规划中，使得项目作用难以清晰界定。同时，受其被赋予功能的限制，支付关联指标既要满足贷方资金能支付出去，也要让借方能及时拿到贷款额度，设计支付关联指标时借贷双方常会把重心放在过程性、易达到的指标上。因此，通过有限的支付关联指标难以保证项目效果。

第二，借方在项目实施过程中存在亟需资金与垫付资金的矛盾。卫Ⅻ项目是以结果为导向，为保证项目活动顺利开展，国家层面制定了预付金制度，但项目地区实际仍按传统财政资金管理模式管理，项目指标完成并通过第三方验证才能获得贷款资金。因此，财政困难的项目地区出现一方面亟需资金推动实施项目活动，但又需要县(区)级财政或项目实施单位垫付资金开展项目活动的两难。而资金垫付时间长也可能会导致县(区)级财政、项目单位的财务账务处理难题，甚至产生审计隐患。

3.3 机会

第一，加强绩效管理，以结果为导向开展项目管理，符合我国全面实施预算绩效管理的大趋势。我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段，2018年国家下发《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》，要求今后要更加注重结果导向，强调成本效益、硬化责任约束。卫Ⅻ项目P4R项目管理工具的应用实践，为推动实施全面绩效管理提供有益的借鉴。

第二，以结果导向、计划导向为基础的项目管理工具(包含混合型)能够满足项目管理的基本需要。结果导向项目管理工具在卫Ⅻ项目中的应用实践，丰富了我国以计划导向项目管理工具为主的项目管理体系，为涉及体系体制机制改革发展的大型项目的管理提供了可借鉴的成功经验。同时，也可为“一带一路”卫生项目的开展提供坚实的技术支撑。

3.4 挑战

第一，遴选能准确反映项目成效的支付关联指标是项目设计的难点。卫Ⅻ项目真正体现结果的指标非常有限(共18个支付关联指标，其中14个为中间过程指标)，导致很难准确判断项目的直接成效。作为资金支付依据，支付关联指标遴选受其支付关联功能的影响较大。受此影响，项目确定的支付关联指标可能与P4R项目管理工具设计初衷有所偏移。项目监测指标特别是支付关联指标设计时需要兼顾指标结果可达成性和信息可测量性，且不能太多，从现有监测指标里抽出符合条件且能很好的反映项目效果的指标成为挑战。同时，遴选出合适的指标后，其指标值的设定、具体核算方法等都需要准确、科学、细化，要考虑到项目周期内可能出现的影响因素，这都有难度。

第二，P4R项目管理工具的管理理念、具体操作要求与借方相关管理制度需要磨合。一是P4R管理工具的要求与借方现行财政管理制度可能存在不一致的情况。如我国现行贷款资金管理办法和财政预算机制，一般是通过预算拨付资金启动项目，满足相关设施设备等的招标采购活动，财政上实行“实贷实付监控用途”等政策。而卫Ⅻ项目是“以结果为导向”，需要先完成项目支付关联指标再支付资金，使得个别地区特别是财政困难地区立项难、资金垫付难。二是把贷款资金完全纳入借方财政体系管理，可能会影响国际项目一些特定作用的发挥。如卫Ⅻ项目中国际技援和国际交流活动的开展受到我国三公经费使用等制度的限制。

4 启示及建议 4.1 启示

综合前述分析认为，作为世界银行集团的两种基础工具，P4R与IPF项目管理工具有各自的特点及适合应用的领域。不同的支付方式对项目设计、实施、管理、评价将产生不同的影响。IPF管理主要以审核批准后的年度活动计划为依据支付贷款资金，适用于所有类别项目，多用于建设类项目。P4R项目管理工具更适合于结果依赖经常性支出并能以政府预算定义的项目，如卫生健康、环保等民生领域需要持续提升的项目。

P4R项目管理工具用于医改促进项目，较传统的IPF项目管理工具既有优势，同时也面临挑战。这提示应用P4R项目管理工具必须要满足一定的前提和条件，项目设计之初要做好项目管理工具适用性评估，同时对管理工具应用中可能出现的局限性和面临的挑战提早预见并将解决措施等落实到项目文件中。

4.2 建议

基于以上认识，对如何更好地应用P4R项目管理工具提出以下建议：

4.2.1 应用P4R项目管理工具要满足其适用条件

世界银行开发P4R项目管理工具的功能之一是利用借方国家自己的管理体系和程序，将拨款直接与实现特定计划的结果联系起来，有助于提高借方贷款使用的效率，并带来可持续的成果。^[5] P4R项目管理工具管理相对宽松，易受借方自身现行管理体系的影响。因此，笔者认为应用P4R项目管理工具至少要具备三个条件：一是项目内容要符合借方国家或省级发展要求且有明确、成熟的整体规划，还要与贷方支持意愿、目标一致。二是借贷双方在保护环境、社会安全等方面的价值观趋同，借方财务等管理体系应符合贷方要求。三是建立有效、及时的贷借双方管理制度协商沟通机制。如制约卫Ⅻ项目国际技援和国际交流活动开展的问题，应在项目设计阶段，经过协商，规定允许采用国际项目的制度或标准执行，并写入与贷方签订的项目相关法律文件里，确保项目实施有据可依，顺利推进。

4.2.2 应用P4R项目管理工具时要处理好项目支付关联指标和监测结果指标的关系

监测结果指标是项目实施的系统性绩效要求，支付关联指标出自监测结果指标。一是支付关联指标应与监测结果指标有明确的逻辑关系，尽量选择“结果”性指标，避免支付关联指标完成较好，但不能保证项目结果指标绩效的风险。二是项目结果指标目标值设定一定要基于科学测算。项目结果指标特别是支付关联指标目标值设定要与借方国家或地方规划目标吻合，与发展趋势保持一致，经过科学测算，做到有目标、有基线。目标值设定要有可扩展性，或者设为范围值，允许在部分履约的情况下提供相应的支付。对于现有的能完成或超额完成特定目标的业务，可提高在规划支出中的资金比例，而其他一些仅能实现部分结果的业务，可降低支付数额。这样既能保持贷款资金使用的灵活性，又能确保贷款用途仅限于实现项目预期结果。同时，指标遴选及指标值设定时尽量考虑到可能出现的个性化因素，建立指标调整机制，以免出现因测算不准确造成指标结果达不成的情况。三是要利用好结果指标中期调整机制。项目周期中可能会出现内外部环境变化的情况，影响结果指标完成。项目实施中要注重分析内外环境因素对项目的影响，建立支付关联指标调整机制，必要时对指标进行调整。

4.2.3 应用P4R项目管理工具时要理顺贷方项目资金纳入借方财政管理的关系

项目资金纳入借方财政资金，多无法准确区分贷款资金的具体支出情况，如贷方要求借方提供全口径财务账目，操作有困难。实际操作中，借方可根据项目计划拟定具体资金安排，既可以保证按时提供项目实施过程所需资金，完成项目结果指标，进而获得全额贷款项目资金；也可以在项目资金审计时提供与贷款资金相应体量的资金支出凭证。同时，也要研究提高项目资金使用效率的可评价性。

P4R项目管理工具作为一种相对较新的工具，与IPF项目管理工具相比，具有借方主导、操作灵活的特点，对项目管理人员的综合管理能力要求较高。因此，在项目实施前及过程中要加强对各级项目管理人员持续性培训，提高运用能力。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。