“强基层”是新医改的重要目标，也是实现分级诊疗的关键。基层卫生人员作为服务供给的主力军和居民健康的守门人，其工作绩效直接影响卫生服务的质量和居民满意度。^[1]但是，基层卫生人员工作积极性与绩效不高始终是阻碍基层卫生事业发展的痛点^[2]，如何通过有效的绩效管理提高基层卫生人员工作动机与绩效是基层医改需重点关注的问题。当前，基层医疗卫生机构实施以绩效工资制度为核心的绩效管理，旨在凭借体现“多劳多得、优绩优酬”的分配制度，辅以内部和上级的考核制度实现激励和约束的平衡。但有研究表明，基层整体的卫生服务水平依然偏低，误诊、漏诊、不合理用药等现象较为普遍^[3-4]，居民对基层医疗卫生服务的获得感不强^[5-6]，说明基层绩效管理距其预期目标仍有差距。本研究旨在回答两个问题：一是当前基层医疗卫生机构绩效管理的现状如何，存在哪些问题？二是绩效管理能否对基层卫生人员工作绩效产生激励作用？其作用机制是什么？为此，在山东省三个地市开展实证研究，调查基层医疗卫生机构绩效管理和基层卫生人员工作动机与绩效现状，并基于自我决定理论和公平理论，以工作动机为中介变量，构建并检验绩效管理对工作绩效的作用机制模型，从而提出完善基层绩效管理制度的政策建议。

1 研究假设与理论框架 1.1 绩效管理与工作绩效的关系

新医改后，政府加强了对基层医疗卫生机构的绩效管理，强调健全绩效管理制度是改善患者就医流向、解决看病贵问题、提高诊疗效率的重要前提。^[7]绩效管理作为一项旨在提升人员绩效的系统性制度，通过建立绩效评估指标体系、保持绩效沟通、进行绩效评估和反馈等环节发挥激励与约束作用^[8]，研究表明其运行效果取决于以上各环节是否完善以及员工的认同和参与程度^[9]。据此，本研究将绩效管理细分为考核规范性、考核意义感、反馈及时性和分配公平性四个要素。只有当绩效管理各要素都较完善时，才能促成员工把个人目标与组织目标相结合，在委托代理关系中达成激励相容，实现基层医疗卫生机构与卫生人员的绩效双提升。^[10]基于此，提出如下假设。

假设H1：绩效管理要素的完善程度正向影响基层卫生人员的工作绩效水平。

1.2 绩效管理与工作动机的关系

工作动机是能激发与工作绩效相关的行为，并决定这些行为的形式、方向、强度和持续时间的内部与外部力量。^[11]根据自我决定理论，工作动机可根据自我决定程度的不同区分为无动机、控制性动机与自主性动机三种类型，外部环境会影响工作动机的内化程度，塑造个体在一定时期内的主导动机。^[12]绩效管理作为外源激励手段，其完善程度会影响动机的水平和结构，其作用机制可概括为以下三个方面：首先，绩效考核越规范，人员对制度与工作价值的认同感越强；其次，考核结果的及时反馈带给卫生人员更多的“信息性奖励”，增强其工作胜任感^[13]；最后，薪酬分配越合理，人员越能通过社会比较的过程获得组织公平感和组织支持感^[14]。基于此，提出如下假设。

假设H2：绩效管理要素的完善程度正向影响卫生人员控制性动机和自主性动机的水平，且对自主性动机的影响强于控制性动机。

1.3 工作动机与工作绩效的关系

人的工作动机越内化，动机水平对工作绩效的预测力就越强。^[15]这是因为：当个体更多出于获得经济报酬和社会认可而工作时，工作对其是手段而非目的，在这种“工具理性”的观念引导下，个体会计算自己在工作中的投入与回报比，达到组织和工作岗位的基本要求。当个体更多是出于认同工作意义或享受工作乐趣而工作时，工作本身就是其追求的目的，在这种“价值理性”的观念引导下，个体会主动、持续地将更多精力与资源投入到工作中，表现为更高的工作效率和更多的组织公民行为。此外，无动机是完全无目的、无意向、无自我控制的状态^[13]，无动机的人员既没有内在工作驱动力，也对外在的控制与激励不敏感，很可能消极怠工并降低工作绩效。基于此，提出如下假设。

假设H3：控制性动机和自主性动机正向影响卫生人员工作绩效水平，且自主性动机的作用更强，无动机负向影响卫生人员工作绩效水平。

1.4 工作动机在绩效管理和工作绩效间的中介作用

新行为主义心理学代表人物托尔曼提出了“刺激—机体—反应(S-O-R)”模式，指出人的行为不是如华生提出的“刺激—反应”模式那样简单，而是还存在一个中介变量，即看不见的心理过程。^[16]本研究中，绩效管理是一种刺激手段，工作绩效是个体的反应结果，而工作动机就是起中介作用的心理“黑箱”，也是本研究旨在揭示的作用机制。基于此，提出如下假设，并绘制出本研究的分析框架(图 1)。

假设H4：工作动机在绩效管理和工作绩效之间起中介作用。

2 方法 2.1 样本情况

采用多阶段整群抽样，根据地理位置和经济发展水平，选择山东省的青岛、东营和枣庄三市，在每个城市选择4个区县，在每个区县选择3~4家社区卫生服务中心和乡镇卫生院，共计18家社区卫生服务中心和20家乡镇卫生院作为调查点，于2021年2—6月展开现场调研，现场调查当日在岗的所有卫生人员。最终回收有效问卷870份。调查对象的基本情况在剔除缺失值后为：性别方面，男194人，女668人；年龄方面，30岁以下186人，30~39岁278人，40~49岁321人，50岁以上75人；职业方面，医生337人，护士255人，公共卫生人员73人，医技人员137人，行政后勤人员54人；学历方面，中专及以下70人，大专283人，本科496人，研究生14人；职称方面，无职称173人，初级318人，中级307人，副高50人，正高3人。

2.2 调查工具

采用自编问卷，内容包括：(1)控制变量：调查对象基本情况。包括性别、年龄、职业、学历、职称等。(2)自变量：绩效管理的相关要素。包括考核规范性、考核意义感、结果反馈及时性、薪酬分配公平性。选项均为5分类，包括“非常差”“比较差”“一般”“比较好”“非常好”，分别赋值1~5分。(3)因变量：工作绩效。改编赵世超开发的工作绩效量表^[17]，分成任务绩效、关系绩效和学习绩效三个维度，采用李克特7点计分法，三个维度的总分分别为21分、28分、21分，得分越高表示绩效水平越高。(4)中介变量：工作动机。参考Tremblay和Gagne的量表进行翻译和改编^[18-19]，包括无动机、控制性动机和自主性动机三个维度，采用李克特7点计分法，总分分别为21分、63分、42分，得分越高代表该类型的动机越强。

2.3 分析方法

对于定量数据，首先使用软件Dataeasy对数据进行双录入，然后借助统计软件SPSS21.0对数据进行分析，采用的统计分析方法包括描述统计、方差分析、相关分析和多元线性回归分析。对于定性数据，借助定性分析软件MAXQDA对访谈内容进行三级编码，提炼归纳出与本研究主题有关的内容进行分析。

3 结果 3.1 基层卫生人员对绩效管理的认知

定量结果表明，基层卫生人员对绩效管理的评价整体一般，有三个维度给予正面评价(非常好和比较好)的人员比例未过半数，对四个维度给予负面评价(非常差和比较差)的人员比例均在10%~20%之间。相较而言，认为反馈及时性好(比较好和非常好)的人员比例相对最高(51.8%)，认为分配公平性差(非常差和比较差)的人员比例相对最高(17.6%)。四维度得分均值从高到低依次为：反馈及时性3.46±0.82分，考核意义感3.42±0.948分，考核规范性3.39±0.910分，分配公平性3.38±1.153分。各维度得分相差不大，分配公平性的得分相较而言最低(表 1)。访谈中，不少基层卫生人员指出了绩效管理在运行中存在的问题，集中在考核指标设置不合理、考核方式不够规范、考核结果没有反馈、考核结果和收入不挂钩、考核的奖惩机制失灵、分配无法体现多劳多得、考核成为应付上级的形式等。

3.2 基层卫生人员工作动机与绩效状况

定量结果表明，工作动机三维度得分均值分别为：无动机7.98±4.510分，得分率(得分/总分)为38.0%；控制性动机49.21±9.493分，得分率为78.1%；自主性动机31.43±7.438分，得分率为74.8%。工作绩效三维度得分分别为：任务绩效14.50±3.897分，得分率为69.0%；关系绩效19.46±4.638分，得分率为69.5%；学习绩效16.18±3.683分，得分率为77.0%。访谈中可发现关于三种工作动机的更多细节特征与表现：无动机的人员常因年龄大、遇到职业发展“天花板”、缺乏职业认同等原因而在工作中表现出得过且过的工作状态，控制性动机的人员工作多是被物质回报、工作量、他人期待、社会规范等外在因素驱使，自主性动机的人员则是因认可工作的意义、能从工作中能获得乐趣和自我提升而想要努力工作。

3.3 绩效管理、工作动机和工作绩效各维度的关系

首先，分析绩效管理对工作绩效的影响。分别以工作绩效的三维度为因变量，以绩效管理的四维度为自变量，建立3个多元线性回归模型。结果发现，绩效管理四维度对任务绩效均无显著影响；考核意义感(β=0.117)和反馈及时性(β=0.133)对关系绩效有显著的正向影响；考核规范性(β=-0.123)对学习绩效有显著的负向影响，考核意义感(β=0.163)和反馈及时性(β=0.117)对学习绩效有显著的正向影响(表 2)。

其次，分析绩效管理对工作动机的影响。分别以工作动机的三维度为因变量，以绩效管理的四维度为自变量，建立3个多元线性回归模型。结果发现，无动机受到考核意义感(β=-0.117)、反馈及时性(β=-0.127)和分配公平性(β=-0.135)的显著负向影响，其中分配公平性的系数绝对值最大；控制性动机受到考核规范性的显著负向影响(β=-0.095)以及考核意义感(β=0.183)和分配公平性(β=0.111)的显著正向影响，其中考核意义感的系数绝对值最大；自主性动机受到考核意义感(β=0.267)、反馈及时性(β=0.119)和分配公平性(β=0.095)的显著正向影响，其中考核意义感的系数绝对值最大(表 2)。

最后，分析工作动机对工作绩效的影响。分别以工作绩效的三维度为因变量，以工作动机的三维度为自变量，建立三个多元线性回归模型，结果发现：任务绩效仅受到控制性动机的显著正向影响；关系绩效受到控制性动机和自主性动机的显著正向影响(β=0.097)，自主性动机的标准回归系数(β=0.307)大于控制性动机(β=0.233)；学习绩效受到无动机的显著负向影响(β=-0.110)，受到控制性动机和自主性动机的显著正向影响，自主性动机的回归系数(β=0.408)大于控制性动机(β=0.184)(表 3)。

3.4 绩效管理对工作绩效作用机制的结构方程模型

根据研究假设H4构建结构方程模型，需要说明的是，模型中工作动机的指标变量不包括“无动机”，是因为其与另外两种动机类型的内涵存在较大差异，不适合作为研究假设H4中动机水平的测量指标。输入数据对模型进行拟合，结果发现：除绩效管理对工作绩效的路径系数(0.004)不显著(P＞0.05)，其他路径系数均显著(P＜0.05)。工作动机在绩效管理和工作绩效之间起到完全中介作用，作用大小为0.223。采用Bootstrap重复抽样1 000次，得出其95%的置信区间为[0.158, 0.292], 不包含0，证明中介效应显著。在模型主要拟合指标上，CMIN/df=5.660, GFI=0.965, AGFI=0.935, CFI=0.961, NFI=0.953, IFI=0.961, RMSEA=0.073, 模型拟合效果良好(图 2)。

4 讨论 4.1 基层卫生人员对绩效管理评价不高，尤其是分配公平性相对较差

对绩效管理四维度的评价结果表明，给予正面评价的人员大都未过半数(仅反馈及时性维度刚过半数)，说明基层医疗卫生机构绩效管理水平还不尽理想。访谈中不少人员指出了绩效管理各环节存在的问题，包括考核指标设置不合理、考核过程流于形式、考核结果与收入不挂钩等，难以调动工作积极性，这与此前研究结果相似。^[20]在诸多问题中，有两个问题尤为突出：第一，当前基层医疗卫生机构的工作重心日益倾向于基本公共卫生服务，上级部门的考核也随之增多，让不少基层卫生人员感到不堪重负，访谈中不少人员表示常陷入基本公共卫生服务衍生出的“填表报数”等行政事务工作中，且考核指标重数量、轻质量，可能导致虚报瞒报行为，说明当前针对公共卫生服务的绩效考核指标不尽合理，考核效率较低，此前有研究也得出相似结论。^[21]第二，不少人员认为当前的绩效分配没有真正体现多劳多得、优绩优酬，工资构成中的“奖励性绩效”部分较为固定，和工作数量、质量等关系不大，或者“只惩罚、不奖励”，有些地方甚至会扣除这部分钱用来给合同制人员发工资，扭曲了绩效工资制度的激励作用，降低了人员对绩效管理的认同感。

4.2 基层卫生人员工作动机的主导类型为外在因素驱使的控制性动机

比较工作动机三维度得分可知，控制性动机和自主性动机的得分率明显高于无动机，表明大部分卫生人员具备较为明确的工作动机，受外部环境刺激或内在自我实现的驱动，只有少部分人员表现出消极被动、得过且过的无动机状态。访谈中，更多基层卫生人员表示自己想在基层工作是出于收入、工作量、他人期望等外在因素，少有人员表示工作主要受兴趣、成就感、意义感等内在因素驱动，说明当前基层卫生人员的主导动机类型为外在因素驱使的控制性动机，这与袁蓓蓓的研究发现类似。^[22]根据马斯洛的需要层次理论，人的需要呈阶梯性特征，满足了低层次需要才会追求高层次需要，最迫切的需要构成个体行为的主要动因。^[23]由此可见，卫生人员的主导动机类型倾向于满足低层次需要的控制性动机，说明当前基层的激励机制不足，尚未很好满足卫生人员低层次的基本需要，导致追求满足高层次需要的自主性动机被相对压抑。此外，工作绩效三个维度的得分均处于较高水平，但应当谨慎看待这一结果，原因在于自评工作绩效时，可能受到社会期许效应的影响，使得绩效评估结果存在被高估的可能^[24]，未来还需探索更客观的绩效测量方法。

4.3 绩效管理通过工作动机的完全中介作用对工作绩效产生弱影响

关于几个核心变量间的关系，根据研究结果可推断出以下三个主要结论：第一，绩效管理对工作绩效有影响，但作用有限。绩效管理四维度对任务绩效均无显著影响，对关系绩效和学习绩效有弱影响，假设1未得到完全验证，也与此前的研究结论有所不同。^[25]这说明，当前基层绩效管理未能很好起到促进工作绩效的作用。一个出乎意料的发现是，考核规范性对学习绩效有负向影响，原因可能在于：学习绩效更多受卫生人员内在动机影响，绩效管理作为一种外在激励手段，其“约束性”特征可能会对内在动机产生“挤出作用”，从而削弱工作绩效^[26]，管理者要警惕绩效管理这种潜在的消极影响。第二，绩效管理对工作绩效的影响是通过工作动机的完全中介作用，假设4得到验证。绩效管理首先会影响工作动机，且对自主性动机的解释力强于控制性动机，假设2得到验证。其次，工作动机对工作绩效有较强影响，尤其是对关系绩效和学习绩效的解释力很强，对任务绩效的解释力相对较弱。原因可能在于，关系绩效和学习绩效对组织而言属于“增量绩效”，更依靠人员的自觉意识和自发行为，而任务绩效体现了组织和岗位的基本要求，更依靠人员能力、组织资源而非工作动机。第三，对于关系绩效和学习绩效而言，自主性动机的作用大于控制性动机，假设3得到验证，说明基于意义、成就和兴趣等内在因素驱使的自主性动机对工作绩效有更强的积极影响。最后需说明的是，虽然本研究采用混合方法设计，通过定量结合定性的“三角互证法”提高了研究结论的可靠性，但受限于横截面数据的固有属性，无法验证变量间确切的因果关系，未来需通过纵向数据或实验设计来进一步验证。

5 政策建议

根据本研究发现的基层绩效管理现状及其对工作绩效的作用机制，应通过改善绩效管理的规范性、反馈性、公平性和意义感四个维度，提高基层卫生人员工作动机水平、促成工作动机内化，进而改善基层卫生人员工作绩效。具体而言，提出以下四条建议：一是合理设定考核指标，规范考核过程。应清晰界定各相关部门的考核任务与责任，避免多头管理造成的重复考核与过度考核。还应创新考核方式，利用网络信息技术的发展降低考核的时间成本与人力成本，给基层卫生人员减负，避免为应付考核而产生的形式主义和文牍主义对内在动机造成“挤出作用”。二是对考核结果进行及时反馈。可通过职工大会、单位信息系统等方式提供双向沟通渠道，对考核中发现的经验问题进行总结并充分传达，共同探索改进工作绩效的办法，避免缺乏反馈导致卫生人员陷入迷茫倦怠的无动机状态。三是发挥绩效工资的激励作用，体现公平性。要改变“大锅饭”的分配模式，鼓励基层医疗卫生机构根据绩效考核结果适当拉开收入差距，避免单纯依据职称、工龄等资质性指标进行“论资排辈”的分配，真正体现奖励性绩效工资“奖勤罚懒、优绩优酬”的作用，从而增强年轻、低职称、无编制人员的工作动机与绩效。四是培育发展型的绩效管理文化，突显绩效考核的奖励和促进作用，增强卫生人员对考核意义的认同。将绩效考核结果与人员的职业发展联系起来，通过考核结果帮助人员发现工作中欠缺的知识技能，进而开展有针对性的培训和继续教育。对在绩效考核中有进步的人员给予额外奖励，培养其学习主动性，打造有竞争力的学习型组织。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。