医保支付方式改革是医改的核心内容之一。按病种分值付费(Diagnosis Intervention Packet，DIP)是指医保经办机构在住院医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内定点医疗机构收治的病例进行分值量化，之后确定各医疗机构参与结算的分值，从而对住院医疗保险基金在各个医疗机构之间进行结算与分配。^[1-2]自2020年国家医保局启动DIP试点后，71个试点城市在2021年底前进入了实际付费阶段。

从较早进入实际付费的试点城市来看，DIP取得了初步成效。江苏、福建、山东等省份试点城市的医疗费用和次均住院费用增速明显下降，医保支付住院费用增长率最多下降4.8%，一定程度上降低了基金支出压力。^[3]DIP改革在满足医疗需求的同时能够减轻现阶段医保基金负担，对于创新医保基金管理模式^[4]、控制医疗费用不合理上涨有重要意义^[5]。然而，DIP的推行仍存在一定障碍。现有研究认为，病案首页填写质量低、患者感知不足等问题制约了DIP的推广与落实^[6]，政策设计中也存在不合理之处^[7]，DIP政策有待进一步优化完善。

国内学者关于DIP的研究集中在DIP实施效果的整体性评价^[8-9]、DIP对大型公立医院及医生行为的影响^[10-11]、实施障碍与优化策略等方面^[12-13]，关于DIP政策设计科学性、政策工具适用性、政策内容合理性涉及较少，导致在DIP政策设计中缺少系统性总结。国家医保局要求到2025年底，基本实现DIP支付方式全覆盖，而目前DIP在全国的推行仍处于试点阶段，缺乏较为成熟的推广模式，各地市亟需出台政策文件规范DIP的有序开展。因此本研究通过对国家及试点地区出台的DIP政策基本特征、适用范围、关键要素设定、监督管理等方面进行对比，采用内容分析法提炼国家、省、市三级DIP政策的共性及地区差异，以期为其他省市设计政策时提供参考借鉴，促进DIP政策在全国范围内稳步推行。

1 资料与方法 1.1 资料来源

政策文本收集：检索国家及各省市人民政府、卫健委、医疗保障局等相关部门官方网站，收集有关推进DIP政策的文件，并通过北大法宝法律数据库(https://www.pkulaw.com/)采集政策样本作为补充。纳入排除标准：(1)发文时间自国家DIP试点方案出台至今(2020年9月至2022年6月)；(2)发文内容主要围绕DIP展开；(3)排除各省市出台的DRG/DIP支付方式改革三年行动计划方案；(4)排除未公开发布文件。最终国家层面纳入7份政策文件，省级层面纳入11份，市级层面纳入15份，共33份。

访谈资料收集：利用课题组自制的访谈提纲，于2021年12月在山东省内多个地市选取医保部门管理人员、二/三级医院和社区卫生服务中心/乡镇卫生院管理者进行关键人物访谈。访谈内容主要围绕当地的DIP政策推行现状、具体措施、实施障碍等方面展开。

文献资料收集：以“医疗保险”“支付方式改革”“按病种分值付费”“DIP”等为主题词制定文献检索策略，在万方、知网等数据库检索DIP相关文献。

1.2 资料分析

在文献资料分析的基础上，运用内容分析法对国家及各省市发布的政策文本进行萃取提炼，从发文基本情况、政策适用范围、病种目录库、病种分值、医疗机构系数设定、监督管理和促进分级诊疗措施等方面对比分析，访谈资料作为补充。

2 结果

2003年10月，江苏淮安是我国首个采取按病种分值付费方式的城市。^[14]该市提取了全市近3年住院发生10例以上的病种作为试点病种，赋予其固定分值，限定时期内的总分值情况，作为费用结算的依据。^[14]随后淮安市对于住院医疗费用的结算控制进行适度优化，形成了运行良好的医保综合结算模式，并将其模式推广至其他地区。南昌、银川、中山、宿迁等多地也纷纷引入按病种分值付费，相关改革探索均取得良好成效，积累了较为丰富的政策实践经验。^[16-21]

2.1 国家层面出台的按病种分值付费有关政策

在地方实践经验的基础上，国家政策大力支持DIP支付方式改革，自2020年至今国家医疗保障局共出台7份政策文件，从最初制定工作方案、公布试点城市名单、明确技术规范、病种目录库、专家库，到印发三年行动计划逐步推进改革。2020年10月19日，国家医疗保障局明确要求用1~2年的时间实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，标志我国按病种分值付费(DIP)改革工作正式拉开序幕(表 1)。

2.2 地方层面DIP相关政策发文基本情况

自2020年国家医保局启动DIP试点后，我国地方层面根据当地实际，发布了有关DIP支付方式改革的政策文件共26份(表 2)。从地区来看，东部省市5个、中部省市8个、西部省市2个，西部地区发文量较少。从发文机构来看，主要包括人民政府、医保部门、财政部门、卫生健康委员会，其中参与次数最多的是各地医保部门(12次)。发文机构的差异体现了政策执行力度的强弱，内蒙古、宁夏、安徽、海南、天津、山东淄博、湖北宜昌为多部门联合发文，可见相关政府部门高度重视本地DIP支付方式改革的推进。^[22]从发文名称来看，各省市出台的26份文件中，10份为试行文件，说明地方DIP政策仍处于探索试验阶段。

2.3 DIP政策适用范围

DIP政策适用范围包括推行的机构范围、涵盖的医保基金范围和纳入的病种范围。本研究纳入的8个省份中仅有山东、西藏规定了DIP政策适用范围，7个地级市却均有明确规定。各省市在机构和医保基金适用范围方面与国家政策保持一致，适用于统筹地区医疗保障经办机构与定点医疗机构的基本医疗保险住院医疗费用结算。病种适用范围方面，有4省市在国家技术规范的基础上调整了DIP病种纳入排除范围。山东省补充日间放化疗费用；荆州市补充家庭病床医疗费用结算；西藏提出超高费用耗材/药品病例、新冠病毒肺炎、大骨节病、先天性心脏病等病例暂不纳入DIP付费范围；宜春将部分中医单病种、患尿毒症透析住院病例剔除。

2.4 DIP政策关键要素设定

在按病种分值付费模式下，医保部门对定点医疗机构住院服务的付费标准由病种目录库、病种分值和医疗机构系数三个关键要素决定。国家医保局使用试点城市报送的历史数据形成病种目录库，按照一定的测算依据确定核心病种的分值并引入医疗机构等级系数，各省市在国家政策指导下分别针对这三项核心政策措施进行了细化(表 3)。

2.4.1 病种目录库的建立

病种是指疾病的主要诊断名称与手术及操作编码进行的组合。国家DIP将病种目录库分为主目录与辅助目录，其中主目录包括核心病种近11 553组，综合病种2 499组。除安徽、海南外，其余6省均明确提出以国家预分组结果为基础建立本地DIP病种目录库。个别地级市在国家DIP目录体系的基础上对病种进行调整，如厦门在核心病种中细分了基层病种、中医优势病种及肿瘤病种；山东、河南、淄博筛选出当地普遍开展、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。内蒙古、宁夏、安徽、山东、西藏建立目录库动态调整机制。

2.4.2 病种分值的确定

病种的不同分值表示病种在治疗过程中消耗的不同医疗资源。各省市均以历史数据为基准，结合资源消耗程度来测算病种分值。除天津、山东、河南、淄博、辽源之外，其他省市使用了近三年的历史数据，其中西藏、海南、荆州、宜昌、厦门和宜春是按照连续三年1∶2∶7的权重计算。测算依据主要有四种：一是根据全样本数据病例平均费用测算，二是计算各病种平均费用，三是以基准病种的次均费用为基准测算，四是测算各DIP组次均住院费用与全市次均住院费用的比值。内蒙古、宁夏、安徽、山东、海南、宜昌、芜湖、淄博、宜春对病种分值实行动态管理，宜春市规定病种分值每1~2年集中调整一次。

2.4.3 医疗机构系数的设定

医疗机构系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院费用的比例关系。除海南省外，纳入的其余地市在设定系数时首要考虑了医院级别这一因素(提及12次)，其次是医疗水平(7次)、功能定位(6次)、病种结构(5次)等。山东省及其淄博市提出定点医疗机构等级系数由基本系数和加成系数组成，加成系数主要考虑基层医疗机构、中医医疗机构以及开展国家、省级重点学科的定点医疗机构等因素；西藏设定调整系数和加权系数。宁夏、安徽、山东、河南、厦门、宜昌建立了医疗机构等级系数动态调整机制。

2.5 DIP监督管理措施

DIP对医保的精细化管理提出了更高的要求，需要采取有效的方法加强监管。国家政策规定DIP监管考核指标主要包括：组织管理和制度建设、基线调查、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度。为提升医保服务水平，各地级市均制定了有关监督管理的具体措施促进地区医疗服务透明化，并将监督考核评价结果与年度清算挂钩。仅有荆州、宜昌、淄博、厦门、宁夏、内蒙古、西藏、海南设定了具体考核评价指标纳入费用控制和质量监管，不少地区主要根据重复住院率、费用增长率、转诊率等指标考核，没能体现医疗机构的服务质量。^[23]

3 讨论 3.1 目前各地市DIP改革推行进度不同，政策设计存在差异

国家医疗保障局在总结淮安、上海、广州等典型城市DIP试点经验的基础上，不断出台相关政策推进全国范围内DIP改革，从顶层设计、关键技术到未来规划，政策涵盖范围全面且政策设计较为完善。但目前地方性政策文件较少，在国家政策执行后有18个省份出台DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，仅有8省、7市发布本地DIP改革的推动性政策文件。其中，中部地区发文量最多；东部地区多数地市在国家政策出台前已先行开展DIP试点，发文量少于中部地区；而西部地区发文量最少，医疗资源不足、大数据技术难度等原因使西部城市推行DIP改革存在一定困难。纳入研究的15个省市开展DIP的时间有先后、前期政策基础不同，导致DIP改革推进程度不一致，相关部门在设计本地政策时侧重点存在差异，地方试点方案与国家医保局要求和居民需求仍存在差距。

3.2 地方DIP政策在适用范围、预算、监督管理方面与中央政策基本一致

目前国家政策规定的DIP实施范围较为局限，仅适用于基本医疗保险的住院费用结算，各试点地区均在此范围内开展工作，同时在预算、结算、监督管理等方面遵循国家要求。各地市DIP付费均按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则实行年度总额控制的支出预算管理，并以“总额控制、月预结算、年度清算”为原则，根据上述病种分值及医疗机构等级系数对定点医疗机构予以结算。同时，国家及各省市制定了许多监管措施规范医疗机构行为，但是个别省市缺乏量化的考核评价指标，或是设立的考核指标单一，无法衡量医疗机构诊疗能力和治疗技术难度。

3.3 在国家技术规范指导下，地方政策针对DIP关键要素进行了调整

第一，各地级市在国家DIP试点方案和技术规范的基础上建立本地病种目录库，均包含主目录与辅助目录，二者相辅相成共同构建出客观标准的DIP目录体系。但多数地级市并没有发布具体的病种名称及数量，而目录库的病种数量才能够真正反映当地医疗现状。^[24]第二，国家技术规范要求按照前3年数据进行全部病例平均医疗费用测算病种分值，仅有内蒙古、宁夏与国家政策一致，其余省市调整了病种分值测算依据。但各地以历史费用为基准，均纳入了过去不合理的部分，导致往年平均住院费用越高的医疗机构分值就越高，固化了不公平的医疗资源分配。^{[12, 19]}第三，由于不同级别医疗机构收治同病种病人的病情复杂程度、医院技术水平等因素有差别，费用上会出现较大差异，国家政策为区分不同级别医疗机构分值，引入医疗机构等级系数，因此各地级市在设定机构系数时首先考虑了医院级别因素。但访谈发现，医疗机构等级系数对地区医疗资源分配影响巨大，三级医院的高等级系数使其在医保基金分配中收益颇丰，而基层医疗机构难以获得较高的医保配额。^[23]同时，国家政策强调关键要素的动态调整，只有宁夏、安徽、山东建立了针对目录库、病种分值和医疗机构系数的动态调整机制，其余地级市大多只针对病种分值进行动态管理。

4 建议 4.1 地方政府及相关部门应联合出台指导性政策文件推进DIP改革，与国家政策原则一致的基础上探索地域特色模式

地方层面亟需在国家顶层设计的指导下，因地制宜进行规划并制定工作方案，规范本地DIP有序发展。各地设计DIP政策时应保持与中央政策的一致性，在此基础上提炼本地特色，探索不同的政策地域模式。“已付费地区”和“未启动地区”应区分工作重点，不同地区重点解决不同的问题或障碍，针对当地实际锁定难点集中攻关。例如，“未启动地区”着重于DIP付费核心机制的建立与完善，“已付费地区”可以将工作重点聚焦到本地病种目录库建设、确立不同病种分值等方面。

4.2 立足国家DIP技术规范，完善关键要素设立原则并动态调整

目前DIP仅在局部地区实施，结算基金范围局限于基本医疗保险。其余省市在设计DIP政策时首先应明确政策适用范围，包括机构、基金以及病种适用范围，尤其是应结合当地医疗实际着重考虑病种的纳入排除范围。在此基础上，突出目录库、病种分值和医疗机构系数三个关键要素，以国家分组为基础，结合本地实际确定病种分组，综合考虑定点医疗机构的意见使其满足临床需求^[25]；在费用测算时考虑全样本数据、各病种数据以及基准病种费用等多个因素，对病种分值进行精准测算^[26]；加强医疗机构系数管理，确保机构系数能够准确反映医疗成本，保证政策制定的科学性，不断完善DIP技术标准和流程规范；建立健全关键要素动态调整机制，当历史数据不能代表目前医疗资源消耗水平时，应根据实际情况及时调整，并规定调整时限。^[27]

4.3 制定具体评价指标，加强DIP付费监督管理

通过文献梳理和访谈资料分析发现，DIP推进过程中存在高套编码、冲点数、降低住院标准、分解住院等不合理行为。^[28]地方DIP政策制定时可借鉴国家设立的监督考核指标体系，从九个维度出发结合当地实际制定具体可操作的监管指标，发挥大数据在监测方面的作用，确保医疗质量。^[29]医保局和医保经办机构作为监管考核主体，应加强对DIP的运行监督，根据监督考核评价结果建立激励约束机制，将考评结果与定点医疗机构住院费用结算拨付挂钩。

4.4 重视DIP在推进分级诊疗方面的作用

为进一步落实分级诊疗制度，增强基层医疗机构开展医疗服务的积极性，鼓励上级医院向基层转诊，多个地级市设置了基层病种。规定基层病种在不同级别医疗机构实行同病同效同价，对其不设置医疗机构等级系数。基层病种在基层诊治，可以促使资源合理分配，减轻三甲医院的资源占用。^[30]政策制定时应充分发挥DIP在分级诊疗方面的作用^[31]，针对基层设置合理的医疗机构加成系数，关注基层医疗机构的生存发展，根据基层的实际诊疗情况、技术水平、各病种住院费用、就诊人次等因素遴选基层病种，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。